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(2017)黔04民終899號 人身保險合同糾紛 二審 民事 安順市中級人民法院 2017-11-10

上訴人（原審被告）某保險公司，住所地：貴州省安順市平壩區(qū)。統(tǒng)一社會信用代碼：91520421780154XXXX。
代表人：張幸，系該公司負責人。
委托訴訟代理人：何XX，系該公司員工，代理權限：特別授權。
被上訴人（原審原告）劉XX，女，漢族，貴州省安順市人，住貴州省安順市平壩區(qū)。
被上訴人（原審原告）黃X甲，男，漢族，貴州省安順市人，住貴州省都勻市。
以上兩被上訴人共同委托代理人：黃X乙，男，漢族，貴州省安順市人，住貴州沈安順市平壩區(qū)。系劉XX之子、黃X甲之弟，代理權限：特別授權。
被上訴人（原審原告）黃X乙，男，漢族，貴州省安順市人，住貴州沈安順市平壩區(qū)。
上訴人因與被上訴人劉XX、黃X甲、黃X乙人身保險合同糾紛一案，不服安順市平壩區(qū)人民法院（2017）黔0403民初1104號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后依法組成合議庭進行審理。本案現(xiàn)已審理結束。
某保險公司上訴請求稱：1、撤銷（2017）黔0403民初1104號民事判決書；2、案件受理費由被上訴人承擔。事實及理由：某保險公司二審提交證據(jù)《團體人身意外傷害保險投保單》中“保險人提示”“投保人聲明”以及《非車險業(yè)務客戶告知書》中均對注意事項及免責條款進行標注，且投保人也以蓋章來表明知曉并收到條款。保險人已經(jīng)以書面形式提示告知投保人，投保人也對條款內(nèi)容表示理解知道。
被上訴人劉XX、黃X甲、黃X乙二審未答辯。
原審原告劉XX、黃X甲、黃X乙向原審法院提出訴訟請求：判令被告支付原告保險金共計25000.00元（其中意外醫(yī)療保險金5000元、意外傷害保險金20000元）。事實與理由：原告劉XX與黃紀平系夫妻關系，共育子女兩人，黃X甲與黃X乙。2014年1月6日，黃紀平受聘于安順市平壩畜牧服務中心，主要從事羊昌鄉(xiāng)云頭村村級防疫員工作。2017年3月23日，安順市平壩畜牧服務中心為黃紀平等人在被告處投保了團體人身意外傷害保險（13版）、附加法定傷殘鑒定標準保險（2015版）、附加擴展被保險人年齡條款（2013版）、附加意外傷害醫(yī)療保險（2016版），其中，黃紀平的職業(yè)為三類職業(yè)，投有意外醫(yī)療險及意外傷害險，保險金額分別為5000元、20000元。2017年4月5日，黃紀平駕駛摩托車回家途中，發(fā)生交通事故，之后被送往平壩區(qū)人民醫(yī)院治療，住院4天，支出醫(yī)療費44163.14元，因病情嚴重，于2017年4月9日轉讓貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院治療，住院5天后死亡，產(chǎn)生醫(yī)療費48546.07元。黃紀平死亡后，才知在畜牧服務中心投有團體保險的事實，原告向被告報案處理，后被告根據(jù)保險條款在2017年5月24日作出拒賠處理。原告認為平壩畜牧服務中心在被告訂立的保險合同屬于格式條款，應當對免責條款向投保人履行說明，注意提示義務，但未履行說明、提示義務。因此，該條款不產(chǎn)生效力。被告應向原告支付保險金。
原審被告某保險公司辯稱：平壩畜牧服務中心投保的團體人身意外傷害保險（2013版）條款責任免除第十二條第二款第（四）項規(guī)定被保險人酒后駕車、無有效駕駛證或駕駛無有效行駛證的機動車期間。而黃紀平駕駛無號牌摩托車發(fā)生交通事故導致死亡，屬于該條款約定的免責情形，且被告在該條款中已使用加黑、加粗字體標注，已向投保人履行了說明、提示義務。因此，保險公司作出拒賠處理。
原審法院查明：黃紀平受聘于安順市平壩畜牧服務中心，從事平壩羊昌鄉(xiāng)云頭村防疫員工作。2017年3月29日，安順市平壩畜牧服務中心在被告處為黃紀平等員工投保了團體人身保險，其中黃紀平的為意外醫(yī)療保險，保額5000元；意外傷害保險，保額20000元。2017年4月5日7時45分許，黃紀平駕駛無號牌普通二輪摩托車行至平長線7KM處時，沖下道路右側路坎，撞上路邊房屋造成車輛損壞，黃紀平受傷。黃紀平受傷后，先后在平壩區(qū)人民醫(yī)院、貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院住院4天、5天，產(chǎn)生醫(yī)療費44163.14元、48546.93元，因病情嚴重于2017年4月14日死亡。后原告向被告提交材料要求被告按照上述團體人身保險給付保險金，被告于2017年5月24日制作理賠決定通知書，根據(jù)團體人身意外傷害保險（2013版）條款中第二部分保險責任和責任免除中第十二條責任免除約定，進行拒賠處理。同時查明，劉XX系黃紀平之妻，黃X甲、黃X乙系黃紀平之子。
原審法院認為，保險合同是投保人與保險人約定保險權利義務關系的協(xié)議。本案中安順市平壩畜牧服務中心作為投保人與被告簽訂團體人身保險合同，并約定黃紀平等員工為被保險人，未違反國家法律法規(guī)的強制性規(guī)定，合法有效。有效成立的合同對締約雙方均具有約束力，雙方應依約履行各自的權利義務。本案雙方爭議的焦點是保險合同中有關免除保險人責任的條款是否產(chǎn)生效力的問題，因本案雙方成立的保險合同均是由被告提供的投保單、保險單和意外傷害保險條款組成，故應認定為格式條款合同。《中華人民共和國合同法》第九十三條規(guī)定：采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應當遵循公平原則確定當事人之間的權利和義務，并采取合理的方式提請對方注意免除或限制其責任的條款，按照對方的要求，對該條款予以說明，《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規(guī)定：對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明，未作提示或明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。本案被告提供團體人身意外傷害保險（2013版）條款稱已對“責任免除”等內(nèi)容進行了字體的加黑、加粗，主張已經(jīng)就免責條款向投保人作出提示說明，根據(jù)《最高人民法院關于適用若干問題的解釋（二）》第六條第二款：提供格式條款的一方對已盡合理提示及說明義務承擔舉證責任的規(guī)定，被告應當承擔舉證責任，但被告未提供證據(jù)證實該保險條款一并交由投保人簽收且就該免責條款已向投保人作出了提示說明，因此應當認定被告沒有就保險合同中免除保險人責任的條款向投保人作出提示和說明，故該免責條款不生效，對當事人沒有約束力，被告依據(jù)免責任條款拒賠沒有事實依據(jù)。被保險人黃紀平因交通事故死亡，根據(jù)交警部門的證明，可以認定黃紀平的死亡原因是外來的、突發(fā)的，非其本意、非疾病的客觀事實造成的，應為意外傷害死亡，屬于保險責任范圍，根據(jù)保險單中“意外傷害2萬元/人”的約定，被告應當支付保險金2萬元。另保險單中約定有附加意外傷害醫(yī)療保險，為5000元/人，黃紀平因交通事故產(chǎn)生醫(yī)療費92710.07元，超出其保額，因此，被告亦應支付醫(yī)療保險金5000元。因被保險人黃紀平?jīng)]有指定受益人，按照《中華人民共和國保險法》第四十二條：被保險人死亡后，有下列情形之一的，保險金作為被保險人的遺產(chǎn)，由保險人依照《中華人民共和國繼承法》的規(guī)定履行給付保險金的義務沒有指定受益人，或者受益人指定不明無法確定的規(guī)定，被告應向黃紀平的繼承人即原告支付保險金25000元，故原告要求被告支付保險金25000元，本院予以支持。
綜上，按照《中戶人民共和國合同法》第八條、第一百零七條，《中華人民共和國保險法》第十七條、第四十二的規(guī)定，判決：被告某保險公司于本判決生效之日起十日內(nèi)給付原告劉XX、黃X甲、黃X乙保險金人民幣25000元。
二審中，上訴人某保險公司提交《非車險業(yè)務客戶告知書》、《團體人身意外傷害保險投保單》、《人身保險保險單》，用以證明某保險公司履行了說明、注意以及提示義務。
經(jīng)雙方當事人質證，該組證據(jù)應當于一審審理程序中提交，但無正當理由未提交；且在《客戶告知書》中盡管作出“保險人提示”、“投保人聲明”蓋有畜牧服務中心的公章，但該條款中未對免責條款進行列明，也未有保險公司員工進行說明的證據(jù)。
本案爭議焦點是某保險公司作為格式合同提供方是否履行了說明、提示義務。
本案是安順市平壩畜牧服務中心作為投保人與上訴人簽訂的團體人身保險合同，約定黃紀平等員工為被保險人。雙方成立的保險合同均是由上訴人提供的投保單、保險單和意外傷害保險條款組成，是為重復使用而預先擬定的，故應當認定為格式條款合同。上訴人以團體人身意外傷害保險條款中第二部分保險責任和責任免除里第十二條責任免除二、（四）被保險人酒后駕車、無有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動車期限，作出拒賠處理。對于該保險格式條款合同，上訴人應當對其條款中免除或限制責任的內(nèi)容，在合同訂立時或合同訂立之前采用足以引起對方注意的文字，符號，字體等特別標識，并對該格式條款向投保人進行明確說明。上訴人在簽訂的保險合同中針對免責事由只采用了加粗、加黑字體的做法；且盡管上訴人在二審提交的證據(jù)中《告知客戶書》“保險人提示”以及“投保人聲明”中明確“仔細閱讀保險條款，尤其是黑體字標注部分，并聽取業(yè)務人員說明”以及“本人已收悉并仔細閱讀保險條款”等內(nèi)容，蓋有畜牧服務中心的公章用以證明上訴人盡到說明、提示義務。但在保險格式條款合同中“明確說明”的義務應當是在保險人與投保人簽訂保險合同之前或簽訂保險合同之時，對于保險合同中所約定免責條款，除了在保險單上提示投保人注意外，還應當對有關免責條款的概念、內(nèi)容及其法律后果等，以書面或者口頭形式向投保人或其代理人作出解釋，以使投保人明確該條的真實含義和法律后果。在《告知客戶書》上并未對保險合同的免責條款進行列明；“保險人提示”以及“投保人聲明”的內(nèi)容也是預先設定的格式內(nèi)容，盡管投保人蓋有公章但也不能認為上訴人盡到了說明、提示義務。上訴人應當對已盡合理提示及說明義務承擔舉證責任，但未提交關于保險公司業(yè)務人員進行說明的相關證據(jù)，應承擔舉證不能之后果。
綜上，原審認定事實清楚，適用法律正確，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
當事人應當按照判決書指定的期間和方式履行義務。如果未
按本判決書指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息；如果未按本判決書指定的期間和方式履行義務，導致對方當事人向人民法院申請強制執(zhí)行的，可能被人民法院納入失信被執(zhí)行人名單。
一審案件受理費維持，二審案件受理費人民幣426元，由上訴人某保險公司承擔。
本判決為終審判決。
審判長　楊　　　　虹
審判員　宋　　　　頌
審判員　辜　賢　莉
二〇一七年十一月十日
書記員　郭秋彤（代）