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（2015）廣法民終字第307號(hào) 保險(xiǎn)糾紛 二審 民事 廣安市中級(jí)人民法院 2015-05-11

上訴人（原審被告）某保險(xiǎn)公司，住所地廣安市廣安區(qū)。
負(fù)責(zé)人胡敏，經(jīng)理。
委托代理人文自運(yùn)，男，生于1964年12月13日，漢族，住廣安市廣安區(qū)，系該公司員工。
被上訴人鄰水縣建子灣煤業(yè)有限公司，住所地鄰水縣。
法定代表人王道成，董事長(zhǎng)。
委托代理人蔣自強(qiáng)，四川頓開律師事務(wù)所律師。
上訴人因與鄰水縣建子灣煤業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱建子灣公司）保險(xiǎn)糾紛一案，不服四川省鄰水縣人民法院（2014）鄰水民初字第3858號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院2015年3月5日受理后，依法組成合議庭于2015年4月13日公開開庭進(jìn)行了審理，上訴人某保險(xiǎn)公司委托代理人文自運(yùn)、被上訴人建子灣公司的法定代表人王道成及其委托代理人蔣自強(qiáng)到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
一審法院審理查明：建子灣公司自2009年8月以來每年在某保險(xiǎn)公司購(gòu)買了雇主責(zé)任保險(xiǎn)并按約交納了保費(fèi)784360元，某保險(xiǎn)公司每年向建子灣公司出具了中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司雇主責(zé)任保險(xiǎn)單，該保險(xiǎn)單載明“鑒于建子灣公司已向某保險(xiǎn)公司投保了雇主責(zé)任保險(xiǎn)并按本保險(xiǎn)單繳付了保險(xiǎn)費(fèi)，某保險(xiǎn)公司同意按照雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款的約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，特立本保險(xiǎn)為憑。與本保險(xiǎn)有關(guān)的批單、投保單、及本保險(xiǎn)所附條款、特別條款是該保險(xiǎn)單不可分割的組成部分，保險(xiǎn)期間分別為2009年8月23日至2010年8月22日、2010年8月25日至2011年8月24日、2011年9月9日至2012年9月8日、2012年9月8日至2013年9月7日、2013年10月8日至2014年10月7日。該保險(xiǎn)單特別約定為，本保險(xiǎn)單為記明投保，承保雇員名單詳見投保清單，每次事故每人絕對(duì)免賠1000元或損失金額的10%，兩者以高者為準(zhǔn)，對(duì)累計(jì)賠款達(dá)到所交保費(fèi)200%以上的部分，絕對(duì)免賠額增加為損失金額的20%，且每人每次絕對(duì)免賠額不低于2000元。本保單適用雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款（中華聯(lián)保（備案）（2009）N262號(hào)），其中該保險(xiǎn)條款附錄2載明傷殘四級(jí)每人賠償責(zé)任比例為55%”。2010年12月30日建子灣公司與吳六應(yīng)簽訂了固定期限勞動(dòng)合同，約定合同期限為三年，自2011年1月1日至2013年12月31日，吳六應(yīng)為建子灣公司從事采煤工作。2013年2月27日，建子灣公司雇員吳六應(yīng)經(jīng)廣安市疾病預(yù)防控制中心職業(yè)病診斷為煤工塵肺貳期。2013年8月2日經(jīng)廣安市人力資源和社會(huì)保障局以廣安人社工決（2013）6151號(hào)認(rèn)定工傷決定書認(rèn)定吳六應(yīng)所患煤工塵肺職業(yè)病為工傷。2013年12月13日，吳六應(yīng)所患煤工塵肺職業(yè)病經(jīng)廣安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)以廣安勞鑒（2013）1041號(hào)鑒定表認(rèn)定為職工工傷和職業(yè)病四級(jí)傷殘。2014年3月19日，四川省鄰水縣勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)以鄰勞人仲案字（2014）06號(hào)已生效仲裁裁決書裁決建子灣公司支付吳六應(yīng)工傷保險(xiǎn)待遇共計(jì)258006元。2010年12月30日建子灣公司與郭代全簽訂了固定期限勞動(dòng)合同，約定合同期限為五年，自2011年1月1日至2015年12月31日，郭代全為建子灣公司從事采煤工作。2013年7月23日，建子灣公司雇員郭代全經(jīng)廣安市疾病預(yù)防控制中心職業(yè)病診斷為煤工塵肺貳期。2013年10月10日經(jīng)廣安市人力資源和社會(huì)保障局以廣安人社工決（2013）6194號(hào)認(rèn)定工傷決定書認(rèn)定郭代全所患煤工塵肺職業(yè)病為工傷。2014年1月24日，郭代全所患煤工塵肺職業(yè)病經(jīng)廣安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)以廣安勞鑒（2013）1158號(hào)鑒定表認(rèn)定為職工工傷和職業(yè)病四級(jí)傷殘。2013年10月27日，建子灣公司與郭代全達(dá)成工傷待遇了結(jié)協(xié)議書，約定建子灣公司因雇員郭代全所患職業(yè)病向其支付一次性傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、生活護(hù)理費(fèi)、解除勞動(dòng)關(guān)系補(bǔ)償金等工傷待遇及社會(huì)保險(xiǎn)與其損失共計(jì)270000元，不足部分，郭代全自愿放棄，雙方終結(jié)勞動(dòng)關(guān)系及其余待遇關(guān)系，郭代全今后不得以任何理由找建子灣公司主張社會(huì)保險(xiǎn)等任何權(quán)利。2014年1月28日，建子灣公司向郭代全支付了工傷賠償款270000元，郭代全于當(dāng)日向建子灣公司出具了收條。
另查明，2012年10月31日建子灣公司應(yīng)某保險(xiǎn)公司要求向其提交了保險(xiǎn)事項(xiàng)變更申請(qǐng)書將吳六應(yīng)、郭代全列入了某保險(xiǎn)公司承保雇員名單。
一審法院認(rèn)為：建子灣公司與某保險(xiǎn)公司之間具有合法的保險(xiǎn)合同關(guān)系，受法律保護(hù)。建子灣公司已按約定向某保險(xiǎn)公司交納了保費(fèi)，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)單約定承擔(dān)保險(xiǎn)義務(wù)。建子灣公司雇員吳六應(yīng)、郭代全于2012年10月31日被加入某保險(xiǎn)公司雇主責(zé)任保險(xiǎn)承保范圍。吳六應(yīng)于2013年2月27日經(jīng)廣安市疾病預(yù)防控制中心診斷為職業(yè)病，后經(jīng)廣安市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷并經(jīng)廣安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)認(rèn)定為職工工傷和職業(yè)病四級(jí)傷殘。2014年3月19日，四川省鄰水縣勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)以已生效仲裁裁決書裁決建子灣公司支付吳六應(yīng)工傷保險(xiǎn)待遇共計(jì)258006元。吳六應(yīng)在某保險(xiǎn)公司承包保險(xiǎn)期間被診斷為職業(yè)病，建子灣公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償共計(jì)258006元，某保險(xiǎn)公司作為保險(xiǎn)人除按約定每次事故每人絕對(duì)免賠10%外，按照約定的傷殘四級(jí)每人賠償責(zé)任比例為55%，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)賠償建子灣公司127712.97元，但因保險(xiǎn)限額為100000元，故某保險(xiǎn)公司只能在保險(xiǎn)限額內(nèi)賠償建子灣公司100000元。建子灣公司雇員郭代全于2013年7月23日經(jīng)廣安市疾病預(yù)防控制中心診斷為職業(yè)病，后經(jīng)廣安市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷并經(jīng)廣安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)認(rèn)定為職工工傷和職業(yè)病四級(jí)傷殘。2013年10月27日，建子灣公司和郭代全達(dá)成工傷待遇了結(jié)協(xié)議書，建子灣公司因雇員郭代全所患職業(yè)病向其支付了一次性傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)、生活護(hù)理費(fèi)、解除勞動(dòng)關(guān)系補(bǔ)償金等工傷待遇及社會(huì)保險(xiǎn)預(yù)期損失270000元。按照我國(guó)工傷保險(xiǎn)條例的規(guī)定，郭代全因職工工傷和職業(yè)病構(gòu)成四級(jí)傷殘，建子灣公司應(yīng)向其支付一次性傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、解除勞動(dòng)關(guān)系經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。建子灣公司與郭代全協(xié)議達(dá)成的工傷醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)不屬于建子灣公司應(yīng)支付的工傷待遇范圍，生活護(hù)理費(fèi)因沒有提供郭代全需要生活護(hù)理的證據(jù)不予支持，故建子灣公司應(yīng)向郭代全因所患職業(yè)病支付的經(jīng)濟(jì)賠償為一次性傷殘補(bǔ)助金55650元、一次性傷殘津貼193606元，經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償7950元，共計(jì)257206元。郭代全在某保險(xiǎn)公司承保保險(xiǎn)期間被診斷為職業(yè)病，建子灣公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償共計(jì)257206元，某保險(xiǎn)公司作為保險(xiǎn)人除按約定每次事故每人絕對(duì)免賠10%外，按照約定的傷殘四級(jí)每人賠償責(zé)任比例為55%，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)賠償建子灣公司127316.97元，但因保險(xiǎn)限額為100000元，故某保險(xiǎn)公司只能在保險(xiǎn)限額內(nèi)賠償建子灣公司100000元。依照《中華人民共和國(guó)合同法》第八條、《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》第七十三條、《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第四十六條、第四十七條、參照《工傷保險(xiǎn)條例》第三十二條、第三十四條之規(guī)定，判決：某保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起十日內(nèi)給付建子灣公司雇主責(zé)任保險(xiǎn)理賠金200000元。案件受理費(fèi)2825元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
上訴人訴稱
宣判后，某保險(xiǎn)公司不服一審判決向本院提起上訴稱：1、吳六應(yīng)、郭代全分別于1993年6月和1998年6月就已經(jīng)開始從事井下采煤工作，建子灣公司與上訴人是在2009年8月方才簽訂雇主責(zé)任險(xiǎn)合同，在上訴人與被上訴人簽訂保險(xiǎn)合同前，吳六應(yīng)已累計(jì)接塵16年2個(gè)月，郭代全已累計(jì)接塵11年6個(gè)月，兩人的職業(yè)病是一個(gè)累積形成的過程，上訴人應(yīng)按照年限比例賠償其傷殘賠償金。2、被上訴人與上訴人簽訂的雇主責(zé)任保險(xiǎn)合同約定的死亡傷殘責(zé)任保險(xiǎn)限額為100000元，吳六應(yīng)、郭代全四級(jí)傷殘依照《傷殘賠償比例表》及《雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款》第二十九條第一款第二項(xiàng)約定，應(yīng)由保險(xiǎn)限額100000元乘以55%為上訴人應(yīng)賠償金額，一審法院對(duì)保險(xiǎn)金計(jì)算錯(cuò)誤。綜上一審法院認(rèn)定事實(shí)不清，適用法律錯(cuò)誤，請(qǐng)求撤銷一審判決，改判賠償吳六應(yīng)傷殘保險(xiǎn)7928.57元、郭代全11379.97元；上訴費(fèi)由被上訴人承擔(dān)。
被上訴人建子灣公司答辯稱：一審法院作出（2014）鄰水民初字第3858號(hào)民事判決，認(rèn)定事實(shí)清楚，證據(jù)確實(shí)充分，適用法律正確，應(yīng)當(dāng)依法判決駁回上訴人的全部上訴請(qǐng)求，維持一審判決。一、某保險(xiǎn)公司以雇員職業(yè)病接觸史的年限比例確認(rèn)其傷殘賠償金的約定，無法律規(guī)定也無合同約定，上訴理由依法不能成立。二、上訴人提出雇主責(zé)任險(xiǎn)條款中關(guān)于傷殘賠償金的計(jì)算方法問題，吳六應(yīng)、郭代全均為職業(yè)病四級(jí)傷殘，屬重度傷殘，應(yīng)當(dāng)是永久喪失工作能力。本案《雇主責(zé)任保險(xiǎn)單》載明發(fā)生死亡、傷殘保險(xiǎn)事故賠償計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)適用《工傷保險(xiǎn)條例》以及相關(guān)的法律、法規(guī)，且每位員工的上述費(fèi)用不得超過本保險(xiǎn)單所附明細(xì)表及傷殘賠償額度表中規(guī)定的賠償限額。也就是說某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按每位員工的賠償不得超過10萬元的限額賠付保險(xiǎn)金，故上訴人的計(jì)算方法是錯(cuò)誤的。綜上，某保險(xiǎn)公司違反誠(chéng)實(shí)信用原則至今不支付賠償金，損害被上訴人的利益，請(qǐng)求二審法院依法判決駁回上訴，維持原判。
本院經(jīng)二審審理，對(duì)一審法院查明的事實(shí)予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為：根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第五條規(guī)定，保險(xiǎn)活動(dòng)應(yīng)當(dāng)遵循誠(chéng)實(shí)信用的原則。本案中，建子灣公司于2011年12月30日分別與吳六應(yīng)、郭代全簽訂勞動(dòng)合同，雇傭吳六應(yīng)、郭代全為其從事采煤工作。2012年10月31日某保險(xiǎn)公司在收到建子灣公司提交保險(xiǎn)事項(xiàng)變更申請(qǐng)書時(shí)，就應(yīng)該對(duì)吳六應(yīng)、郭代全是否患有職業(yè)病進(jìn)行審查，作出是否承保的決定。某保險(xiǎn)公司在接受了建子灣公司變更申請(qǐng)并將吳六應(yīng)、郭代全納入承包雇員名單，就應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。某保險(xiǎn)公司以吳六應(yīng)、郭代全的職業(yè)病是一個(gè)累積形成的過程，要求按照雇員職業(yè)病實(shí)際接觸史年限比例賠償其傷殘賠償金，沒有法律依據(jù)及合同依據(jù)。
某保險(xiǎn)公司提供的《雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款》第二十九條約定“按傷殘賠償比例表規(guī)定的百分比乘以每人死亡傷殘責(zé)任限額數(shù)額內(nèi)賠償”，但該《雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款》系格式合同，依據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用﹤中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法﹥?nèi)舾蓡栴}的解釋（二）》第九條第一款“保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例給付或者給付免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款。”的規(guī)定，保險(xiǎn)條款第二十九條的約定屬于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款。依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第二款的規(guī)定，對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明，未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。而某保險(xiǎn)公司對(duì)《雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款》第二十九條并未作出足以引起投保人注意的提示，亦未提供證據(jù)證明其履行了明確的說明義務(wù)，故某保險(xiǎn)公司提供的《雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款》第二十九條中“按傷殘賠償比例表規(guī)定的百分比乘以每人死亡傷殘責(zé)任限額數(shù)額內(nèi)賠償”內(nèi)容對(duì)建子灣公司不產(chǎn)生效力，一審判決按照建子灣公司向吳六應(yīng)、郭代全賠償金額乘以《傷殘賠償比例表》四級(jí)傷殘的55%比例計(jì)算傷殘保險(xiǎn)金的計(jì)算方法是正確的。
綜上，原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，上訴人某保險(xiǎn)公司的上訴理由不能成立，對(duì)其上訴請(qǐng)求，本院不予支持。據(jù)此，依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)“原判……裁定；”、第一百七十五條“第二……裁定?！敝?guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)5130元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)周輝
審判員羅喬軍
代理審判員蔣瀕
二〇一五年五月十一日
書記員陳雪