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（2015）煙商二終字第326號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 煙臺(tái)市中級(jí)人民法院 2015-07-23

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地：龍口市東城區(qū)-4號(hào)，組織機(jī)構(gòu)代碼證：70583026-5.
代表人：王學(xué)文，任經(jīng)理。
委托代理人：戰(zhàn)XX，山東舜翔律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：楊X，居民。
委托代理人：趙XX，龍口市東萊街道第三法律服務(wù)所法律工作者。
上訴人某保險(xiǎn)公司因人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服山東省龍口市人民法院（2014）龍商初字第800號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭審理了本案，現(xiàn)已審理終結(jié)。
一審原告訴稱
被上訴人一審訴稱，2012年5月龍口市第二汽車運(yùn)輸公司在上訴人處為包括被上訴人在內(nèi)的31人投保了團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，每人保險(xiǎn)金額為20萬元，并附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)每人5萬元。在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被上訴人因意外摔傷，致脛骨平臺(tái)粉碎性骨折，脛骨粉碎性骨折。2013年12月28日被上訴人入住龍口市，住院治療9天，花醫(yī)療費(fèi)12965.57元，訴請(qǐng)法院判令上訴人賠付醫(yī)療費(fèi)10300元。訴訟中，被上訴人變更訴訟請(qǐng)求數(shù)額至66900.46元，并按規(guī)定補(bǔ)交了案件受理費(fèi)。
一審被告辯稱
上訴人一審辯稱，被上訴人作為被保險(xiǎn)人之一在上訴人處投保了團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，并發(fā)生本次事故是事實(shí)，但被上訴人本次訴訟主張賠償金額發(fā)生在保險(xiǎn)合同約定的180天之后，超過了約定期限，上訴人不負(fù)保險(xiǎn)理賠責(zé)任。被上訴人的傷殘不應(yīng)按道路交通事故受傷人員標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，而應(yīng)按保險(xiǎn)合同的附件“人身保險(xiǎn)××程度與保險(xiǎn)金給付比例表”執(zhí)行。
原審法院審理查明：龍口市第二汽車運(yùn)輸公司于2012年5月14日為包括被上訴人在內(nèi)的31人在上訴人處投保了團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)。團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)合同約定：主險(xiǎn)團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)每人保險(xiǎn)金額為20萬元，附加險(xiǎn)意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)每人保險(xiǎn)金額為5萬元，保險(xiǎn)期間自2012年5月16日零時(shí)起至2013年5月16日零時(shí)止。被上訴人于2012年6月21日因意外摔傷，在龍口市人民醫(yī)院治療，診斷為：1、脛骨平臺(tái)粉碎性骨折；2、脛骨粉碎性骨折。行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，住院15天，花醫(yī)療費(fèi)35019.95元。2013年12月28日，被上訴人再次在龍口市人民醫(yī)院行內(nèi)固定取出術(shù)，住院9天，花醫(yī)療費(fèi)12965.57元。上訴人于2014年5月賠付給被上訴人第一次住院治療費(fèi)用23884.80元。經(jīng)被上訴人委托，煙臺(tái)富運(yùn)司法鑒定中心作出的司法鑒定意見書認(rèn)為被上訴人之損傷構(gòu)成十級(jí)傷殘。后被上訴人要求上訴人賠付第二次住院醫(yī)療費(fèi)用及××賠償金未果而起訴。
還查明：中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款第五條載明：在本保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，保險(xiǎn)人按以下約定給付保險(xiǎn)金（一）……（二）××保險(xiǎn)責(zé)任。在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受意外傷害事故，并自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)以該次意外傷害為直接原因致本保險(xiǎn)合同所附《人身保險(xiǎn)××程度與保險(xiǎn)金給付比例表》（簡(jiǎn)稱《給付表一》）所列××之一的，保險(xiǎn)人按保險(xiǎn)單所載的該被保險(xiǎn)人意外傷害保險(xiǎn)金額及該項(xiàng)××所對(duì)應(yīng)的給付比例給付××保險(xiǎn)金。如第180日治療仍未結(jié)束的，按當(dāng)日的身體情況進(jìn)行××鑒定，并據(jù)此給付××保險(xiǎn)金。如被保險(xiǎn)人的××程度不在所附《給付表一》之列，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付××保險(xiǎn)金責(zé)任。
中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款保險(xiǎn)責(zé)任部分第四條載明：在本保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受主險(xiǎn)合同責(zé)任范圍內(nèi)的意外傷害，在中華人民共和國(guó)境內(nèi)（不含港、澳、臺(tái)地區(qū)）二級(jí)（含）以上或保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療所支出的符合本保險(xiǎn)單簽發(fā)地政府社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門規(guī)定的可以報(bào)銷的合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人按下列約定承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任。（一）保險(xiǎn)人對(duì)每次事故的醫(yī)療費(fèi)用，在扣除100元免賠額后按80%的給付比例，或按保險(xiǎn)單約定的免賠額及給付比例，在保險(xiǎn)金額內(nèi)給付意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)期間屆滿，被保險(xiǎn)人仍未結(jié)束治療的，保險(xiǎn)人繼續(xù)承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任，住院治療者最長(zhǎng)至意外傷害發(fā)生之日起第180日止，門診治療者最長(zhǎng)至意外傷害發(fā)生之日起第15日止。
原審法院認(rèn)為：龍口市第二汽車運(yùn)輸公司以包括被上訴人在內(nèi)的31人作為被保險(xiǎn)人在上訴人處投保了團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，上訴人收取了保險(xiǎn)費(fèi)，并簽發(fā)了保險(xiǎn)單，保險(xiǎn)合同是當(dāng)事人之間真實(shí)意思表示，且并不違反法律、法規(guī)強(qiáng)制性的規(guī)定，應(yīng)屬合法有效。被上訴人作為被保險(xiǎn)人依法享有相應(yīng)的保險(xiǎn)利益。被上訴人因意外事故摔傷并致殘，由醫(yī)院出具的住院病歷、醫(yī)療費(fèi)票據(jù)及煙臺(tái)富運(yùn)司法鑒定中心作出的司法鑒定意見書所證實(shí)，原審法院予以采信。事故發(fā)生后，上訴人對(duì)被上訴人第一次住院行內(nèi)固定術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用予以理賠，但對(duì)被上訴人第二次住院期行內(nèi)固定取出術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用，以超過保險(xiǎn)合同約定的自事故發(fā)生之日起180天不予理賠，并對(duì)被上訴人傷殘以不符合保險(xiǎn)合同附件“人身保險(xiǎn)××程度與保險(xiǎn)金給付比例表”（簡(jiǎn)稱比例表）的規(guī)定拒絕理賠。以上相關(guān)條款為上訴人提供的格式條款，180日及××程度與保險(xiǎn)金給付比例表系保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)合同中列明的時(shí)間限制及傷殘賠付依據(jù)，該180日時(shí)間限制及傷殘比例表從通常大多數(shù)人的理解角度來看，系限制了保險(xiǎn)人的賠償范圍，故該180日的時(shí)間限制及比例表所在條款，屬于隱含的免責(zé)條款，作為保險(xiǎn)人的上訴人依法應(yīng)向投保人予以提示和做出明確說明，該條款未采取足以引起投保人注意的文字、字體、符號(hào)或其他明顯標(biāo)識(shí)，上訴人未能履行提示的義務(wù)，該相關(guān)條款對(duì)被上訴人不產(chǎn)生效力。被上訴人要求上訴人給付保險(xiǎn)金：一是，第二次住院醫(yī)療費(fèi)用12965.57元×80%=10372.46元；二是，傷殘賠償金，按山東省城鎮(zhèn)居民2014年人均可支配收入28264元×20年×10%=56528元，原審法院予以支持。鑒于本案事實(shí)，依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條、第二十三條及最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》若干問題的解釋（二）第九條、第十一條之規(guī)定，判決：上訴人某保險(xiǎn)公司于判決生效后十日內(nèi)給付被上訴人楊X保險(xiǎn)金66900.46元。如未按判決指定的期限履行給付金錢之義務(wù)，應(yīng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)1473元，由上訴人承擔(dān)。
上訴人訴稱
宣判后，上訴人某保險(xiǎn)公司不服上述判決，向本院提起上訴稱：一、原審法院判令上訴人上訴人××賠償金不符合法律規(guī)定和條款的約定。原審法院按《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)定的傷殘，判令上訴人承擔(dān)賠償，不符合涉案團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款第五條第（二）款的約定和《山東省高院關(guān)于審理保險(xiǎn)合同糾紛案件若干問題的意見》第十九條的規(guī)定。二、原審法院判令上訴人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)不符合條款的規(guī)定。原審法院判令上訴人給付自該事故發(fā)生之日起第180日之外的醫(yī)療費(fèi)，不符合附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款第四條第（一）項(xiàng)的約定。補(bǔ)充：被上訴人的醫(yī)療費(fèi)金額應(yīng)扣除100元免賠額之后按照80%的比例給付。請(qǐng)求撤銷原判，依法改判。
被上訴人答辯稱：涉案團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款第五條和附加意外傷害醫(yī)療條款第四條系上訴人所提供的格式條款，其中所載比例表和180日系保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)合同中列明的時(shí)間限制及傷殘賠付依據(jù)，該180日時(shí)間限制和比例表從大多數(shù)人理解角度看，系限制了保險(xiǎn)人的賠償范圍，即減輕或者免除了保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任，故180日限制及比例表所載條款屬于隱含的免責(zé)條款，作為保險(xiǎn)人的上訴人，應(yīng)向投保人予以提示和說明，該條款既未采取足以引起投保人注意的字體符號(hào)等明顯標(biāo)示，也未履行明確說明義務(wù)，因此該條款對(duì)被上訴人不產(chǎn)生效力。通過一審，上訴人對(duì)以上義務(wù)沒有任何證據(jù)加以佐證。上述比例表與180日限制對(duì)被上訴人不產(chǎn)生效力，一審法院認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，請(qǐng)求維持原判。
本院二審查明的事實(shí)與一審一致。
本院認(rèn)為：本案雙方當(dāng)事人爭(zhēng)執(zhí)的焦點(diǎn)問題是：××賠償金及醫(yī)療費(fèi)應(yīng)否賠償
龍口市第二汽車運(yùn)輸公司為被上訴人等31人在上訴人處投保了團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，雙方之間存在保險(xiǎn)合同關(guān)系，該保險(xiǎn)合同是當(dāng)事人之間真實(shí)意思表示，且并不違反法律、法規(guī)強(qiáng)制性的規(guī)定，應(yīng)認(rèn)定合法有效。被上訴人因意外事故摔傷導(dǎo)致身體十級(jí)傷殘，被上訴人作為被保險(xiǎn)人依法享有從保險(xiǎn)公司獲得相應(yīng)賠償?shù)臋?quán)利。被上訴人主張的損失損失包含二次手術(shù)醫(yī)療費(fèi)和××賠償金。上訴人主張不應(yīng)賠償××賠償金的理由是被上訴人的傷殘不符合保險(xiǎn)合同附件“人身保險(xiǎn)××程度與保險(xiǎn)金給付比例表”（簡(jiǎn)稱比例表）載明的情形。上訴人主張不應(yīng)賠償二次手術(shù)醫(yī)療費(fèi)的理由是該費(fèi)用的產(chǎn)生自事故發(fā)生之日起超過了180日，依據(jù)保險(xiǎn)條款不應(yīng)給付。經(jīng)查，該比例表中所列××等級(jí)、項(xiàng)目、××程度并未涵蓋所有類型的××，該比例表事實(shí)上縮小了上訴人的責(zé)任范圍，小于常人通常理解的“××”的概念的范圍。《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定：“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！弊罡呷嗣穹ㄔ骸蛾P(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》第九條第一款規(guī)定：“保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的‘免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款’”。依據(jù)上述法律規(guī)定，該比例表應(yīng)認(rèn)定為免責(zé)條款。同樣，保險(xiǎn)條款中關(guān)于180日的限制亦屬于免責(zé)條款。上訴人負(fù)有將該比例表的內(nèi)容及180日限制內(nèi)容向投保人作出提示和明確說明的義務(wù)，而上訴人并未履行提示和說明義務(wù)，因此該免責(zé)條款不產(chǎn)生效力。被上訴人要求上訴人按人身損害傷殘等級(jí)支付××賠償金、支付二次手術(shù)醫(yī)療費(fèi)理由正當(dāng)，原審法院支持其請(qǐng)求并無不當(dāng)。
上訴人另外提出醫(yī)療費(fèi)金額應(yīng)扣除100元免賠額之后按照80%的比例給付的問題。因本案醫(yī)療費(fèi)系二次手術(shù)醫(yī)療費(fèi)，第一次手術(shù)醫(yī)療費(fèi)上訴人已經(jīng)按上述原則扣除免賠額后賠付了被上訴人，故本案不存在扣除免賠額的問題；本案被上訴人主張的醫(yī)療費(fèi)數(shù)額系按總額的80%計(jì)算的，上訴人要求再按80%計(jì)算沒有依據(jù)。
綜上，上訴人上訴理由不成立，其主張本院不予支持。原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，依法應(yīng)予維持。依據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百六十九條、第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)和第一百七十五條之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)1473元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)張建慶
審判員張秀波
審判員王汝娟
二〇一五年七月二十三日
書記員范子寒