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（2015）煙商二終字第363號 人身保險合同糾紛 二審 民事 煙臺市中級人民法院 2015-09-17

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地：煙臺市芝罘區(qū)－297號。
負責(zé)人：王X，總經(jīng)理。
委托代理人：董X。該單位職工。
被上訴人（原審原告）：宋XX。
委托代理人：王X甲、王X乙，山東乾元律師事務(wù)所律師。
上訴人某保險公司因與被上訴人宋XX人身保險合同糾紛一案，不服山東省煙臺市牟平區(qū)人民法院（2015）牟商初字第149號民事判決，向本院提起上訴，本院受理后依法組成合議庭公開開庭進行了審理，上訴人某保險公司委托代理人董X和被上訴人宋XX委托代理人王X乙到庭參加了訴訟，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
一審原告訴稱
被上訴人宋XX起訴至原審法院稱，被上訴人在上訴人處購買了“都邦保險齊魯平安無憂卡”，約定保險期間自2013年3月16日零時起至2014年3月15日二十四時止，保險責(zé)任為意外傷害××保險金額100000.00元、意外傷害醫(yī)療保險金額為10000.00元。2013年11月20日被上訴人因意外高處墜落受傷，傷后到濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院進行救治，診斷為右跟骨骨折。后被上訴人傷情經(jīng)煙臺富運司法鑒定中心鑒定為十級傷殘。保險事故發(fā)生后，被上訴人到上訴人處理賠未果?，F(xiàn)要求上訴人立即支付意外傷害××保險金58444.00元，并承擔(dān)本案訴訟費用。
一審被告辯稱
上訴人某保險公司在原審中辯稱，被上訴人在上訴人處投保無憂卡意外傷害保險屬實，意外事故發(fā)生在保險期間內(nèi)，但被上訴人的傷情不足以構(gòu)成人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)即未達到保險條款中《人身保險××程度與保險金給付比例表》中的傷殘等級，所以上訴人不同意支付意外傷害××保險金。
原審法院審理查明，被上訴人宋XX經(jīng)由中國人壽保險股份有限公司煙臺市牟平支公司的保險從業(yè)人員柳光慶在上訴人都邦財險的牟平營銷服務(wù)部購買了“都邦齊魯平安無憂卡”一張，柳光慶將宋XX給他的100.00元及身份證號碼交給上訴人的工作人員，上訴人工作人員隨即在電腦上將該卡激活，并將激活后的電子保單交給柳光慶，兩三天后上訴人向柳光慶返20余元的手續(xù)費。柳光慶將?？ê碗娮颖无D(zhuǎn)交給被上訴人，并告知意外傷害××保險的保險金額為100000.00元，意外傷害醫(yī)療保險的保險金額為10000.00元，其他內(nèi)容自己回去看。其中意外險電子保單載明：“1、激活卡號23×××45，被保險人名稱宋XX，出生日期1960－12－5，身份證件類型居民身份證，證件號碼370631196012055016，性別男，保險起期2013－03－16零時起，保險止期2014年3月15日二十四時止，保險責(zé)任《都邦齊魯平安無憂卡》A款款保險責(zé)任：保險責(zé)任、保額基數(shù)（元）保險金額（元）分別為意外傷害身故保險、100000、保額基數(shù)X職業(yè)類別系數(shù)；意外傷害××保險、100000、保額基數(shù)X職業(yè)類別系數(shù)；意外傷害醫(yī)療保險、10000、保額基數(shù)X職業(yè)類別系數(shù)。本保險承保從事本公司職業(yè)分類表中列明職業(yè)的人員，職業(yè)分類以后附都邦《人身險職業(yè)分類表（2011版）》為準(zhǔn)。在本合同保險期間內(nèi)被保險人發(fā)生保險事故，我公司按被保險人出險時實際從事的職業(yè)所對應(yīng)的職業(yè)類別系數(shù)給付保險金。職業(yè)類別系數(shù)：一至二類職業(yè)類別系數(shù)為100%；三類職業(yè)類別系數(shù)80%；四類職業(yè)類別系數(shù)為60%；五類職業(yè)類別系數(shù)為30%；六類職業(yè)類別系數(shù)為15%；七類職業(yè)類別系數(shù)為5%。2受益人信息為空白。3備注本公司客服電話400××××5586本公司官網(wǎng)地址www.dbic.com.cn?！?br>2013年11月20日被上訴人宋XX因意外高處墜落受傷，傷后被送到濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院（煙臺市牟平人民醫(yī)院）進行救治，診斷為右跟骨骨折。后被上訴人傷情經(jīng)煙臺富運司法鑒定中心按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》的規(guī)定鑒定為十級傷殘。保險事故發(fā)生后，被上訴人到上訴人處理賠未果。被上訴人訴至原審法院，要求上訴人立即支付意外傷害××保險金58444.00元，并承擔(dān)本案訴訟費用。庭審中，上訴人承認(rèn)被上訴人在上訴人處投保和在保險期間發(fā)生意外事故的事實，但認(rèn)為被上訴人的傷情應(yīng)按照保險條款中約定的《人身保險××程度與保險金給付比例表》傷殘等級進行評定，顯然被上訴人的傷情不構(gòu)成傷殘，故不同意支付意外傷害××保險金。
另查，都邦保險齊魯平安無憂卡冊載明：“本卡供客戶使用，按照‘投保激活生效流程’操作完畢，方為完成投保。本卡非保單。激活保單生效流程：登陸網(wǎng)址www.dbic.com.cn→點擊意健險自助卡激活→點擊投保界面→輸入卡號及密碼→選擇相應(yīng)投保產(chǎn)品及投保方式→閱讀投保須知并確認(rèn)→填寫投保資料→激活完成查看保單資料?！究ǖ募せ钣行冢?013年12月31日前密碼：22560949卡號23×××45卡面值：100元服務(wù)電話：400××××5586。其第3－11頁為《都邦齊魯平安無憂卡》A款保險責(zé)任，包括總則、保險責(zé)任、責(zé)任免除、保險人義務(wù)等組成部分，其中保險責(zé)任中××保險責(zé)任的內(nèi)容為：“被保險人在保險期間內(nèi)遭受意外傷害事故，且自意外傷害事故發(fā)生之日起一百八十日（含第一百八十日），內(nèi)因該事故導(dǎo)致身體××，保險人根據(jù)《人身保險××程度與保險金給付比例表》（以下簡稱“比例表”）的規(guī)定給付意外××保險金。被保險人仍需繼續(xù)接受治療的，保險人根據(jù)被保險人在第一百八十日的身體情況，對其進行××鑒定，并據(jù)此給付××保險金?！钡?5－17頁載有《人身保險××程度與保險金給付比例表》，其主要內(nèi)容如下：“等級、項目、××程度和給付比例：第一級，給付比例100%，××程度如下所示：一雙目永久完全失明的二兩上肢腕關(guān)節(jié)以上或兩下肢踝關(guān)節(jié)以上后缺失的……第二級……第六級，給付比例15%，××程度如下所示：a.一手拇指及食指缺失，或含拇指或食指有三個或三個以上手指缺失的……。第18－41為《人身險職業(yè)分類表》（2011版）?！?br>原審法院認(rèn)為，上訴人、被上訴人爭議的焦點是上訴人是否應(yīng)向被上訴人支付意外傷害××保險金，如應(yīng)支付則需要支付多少。
首先，被上訴人宋XX通過保險從業(yè)人員柳光慶在上訴人都邦財險處投保意外傷害保險，上訴人收取被上訴人保費100.00元并在網(wǎng)上激活后出具電子保單，應(yīng)視為上訴人、被上訴人之間簽訂意外傷害保險合同系雙方當(dāng)事人的真實意思表示，且不違反我國相關(guān)的法律法規(guī)，故該保險合同合法有效，對于有效合同，雙方當(dāng)事人均應(yīng)嚴(yán)格按照合同的約定履行義務(wù)和行使權(quán)利，現(xiàn)被上訴人已履行了交費義務(wù)。
其次，涉案卡式保單系格式合同，通過保險從業(yè)人員柳光慶的陳述可知，它是由柳光慶從上訴人的牟平營銷服務(wù)部購得，并得到上訴人返還的手續(xù)費20余元，作為保險人的上訴人或者作為保險代理人員的柳光慶應(yīng)根據(jù)職業(yè)要求應(yīng)將該卡交由投保人即本案被上訴人宋XX本人激活或者協(xié)助投保人激活（須有投保人在場觀看），現(xiàn)上訴人工作人員將?？せ疃磳⒓せ钸^程中見到和確認(rèn)的內(nèi)容向柳光慶一一陳述，且柳光慶僅將保障項目和保險金額告之被上訴人，其他內(nèi)容讓被上訴人回去自己看。從保險原理上講，明確說明義務(wù)系保險人與投保人簽訂合同之前的法定義務(wù)，即投保人在投保前要了解保險合同的內(nèi)容特別是保險條款的真實含義才能決定是否投保，而不是投保之后再了解相關(guān)內(nèi)容，柳光慶和上訴人工作人員的行為顯然使上訴人無法達到履行保險條款的說明及免責(zé)條款的明確說明義務(wù)。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。”的規(guī)定，本保險合同中的保險條款應(yīng)認(rèn)定無效，即《都邦齊魯平安無憂卡》的××保險責(zé)任的規(guī)定對被上訴人不具有約束力。更何況被上訴人對保險條款中的《人身保險××程度與保險金給付比例表》一無所知，而參照《山東省高級人民法院〈關(guān)于審理保險合同糾紛案件若干問題的意見〉（試行）》第19條“人身意外傷害保險合同附有《人身保險××程度與保險金給付比例表》（保監(jiān)發(fā)（1999）237號），且保險人履行了提示和明確說明義務(wù)，保險人主張以該表作為計算和支付××保險金依據(jù)的，人民法院應(yīng)予支持。”的規(guī)定，如果保險人未對該表內(nèi)容履行提示和明確說明義務(wù)，則該表對投保人不具有法律效力。所以上訴人都邦財險認(rèn)為被上訴人的傷情應(yīng)依照保險合同中《人身保險××程度與保險金給付比例表》進行傷殘等級評定的抗辯主張不成立，故對上訴人據(jù)此認(rèn)為被上訴人傷情未達到前述表中的等級而拒賠傷殘保險金的主張不予支持。我國目前僅有××致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》和《道路交通事故受傷人員傷殘評定》，所以，被上訴人作為權(quán)利人有權(quán)選擇上述任一評殘標(biāo)準(zhǔn)作為評定傷殘等級的依據(jù)，并有權(quán)按照《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》中的計算方式要求上訴人支付意外傷害××保險金58444.00元（2014年度山東省城鎮(zhèn)居民人均可支配收入29222.00元X20年X10%），未超過涉案意外傷害保險金額為10，000.00元，所以對被上訴人要求上訴人支付意外傷害傷殘保險金58444.00元的主張予以支持。
綜上，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條、第二十五條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條之規(guī)定，原審判決：上訴人某保險公司于判決生效后十日內(nèi)向被上訴人宋XX支付意外傷害××保險金58444.00元。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費1261.00元減半收取631.00由上訴人交納。
上訴人訴稱
上訴人某保險公司不服原審判決提出上訴稱，1、上訴人對保險產(chǎn)品及免責(zé)部分以書面和網(wǎng)頁形式予以提示明確說明，人民法院應(yīng)當(dāng)予以認(rèn)可。該人身保險合同糾紛案件中保險人免責(zé)條款應(yīng)當(dāng)產(chǎn)生效力。（1）上訴人銷售的《都邦齊魯平安無憂卡》系自助激活卡。該產(chǎn)品是以紙質(zhì)卡折做載體，客戶在購買紙質(zhì)卡折后得到卡號及密碼，通過在都邦財險官網(wǎng)進行自助激活，讀取投保須知同意后保險合同才能點擊生效，紙質(zhì)卡折產(chǎn)品中上訴人對保險責(zé)任、保險金額、保險計算方式等信息以書面形式進行提示和明確說明。在客戶自助激活過程中，上訴人對保險條款以投保須知方式進行明確說明，保險合同必須經(jīng)投保人閱讀后點擊同意后才能生效。（2）根據(jù)《山東省高級人民法院關(guān)于印發(fā)審理保險合同糾紛案件若干問題意見（試行）》第19條“人身意外傷害保險合同附有《人身保險××程度與保險金給付比例表》（保監(jiān)發(fā)（1999）237號），且保險人履行了提示和明確說明義務(wù)，保險人主張以該表作為計算和支付××保險金依據(jù)的，人民法院應(yīng)予支持?！?、僅憑柳光慶個人的證明不足以證明我司未盡到提示和明確說明義務(wù)，應(yīng)認(rèn)定保險條款合法有效。（1）柳光慶系中國人壽保險股份有限公司煙臺市牟平支公司保險代理人員，并非我公司工作人員，與我司沒有代理關(guān)系。其受被上訴人宋XX之間有委托關(guān)系，故單憑其個人證言無法印證其所述的卡單激活過程是否屬實。（2）柳光慶作為被上訴人的代理人向我司購買卡單，其未明確將激活過程及其中的告知條款向被上訴人轉(zhuǎn)述而導(dǎo)致被上訴人不了解保單的條款，并非我司未履行保險條款的提示和明確說明義務(wù)。（3）依據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用﹤中華人民共和國保險法﹥?nèi)舾蓡栴}的解釋二》第三條規(guī)定，上訴人在購買我司卡單后不管是自助激活或其代理人代為激活，都完全可視為其對保險合同中所有要約的認(rèn)可。3、一審法院認(rèn)可的上訴人意外傷害××保險金的賠償標(biāo)準(zhǔn)錯誤、賠償計算方式無法律依據(jù)。根據(jù)被上訴人投保的保險條款約定，被上訴人的傷殘等級應(yīng)按照《人身保險傷殘程度與保險金給付比例表》進行評定，被上訴人系按《道路交通事故受傷人員傷殘評定》的標(biāo)準(zhǔn)進行評定，而按照合同約定標(biāo)準(zhǔn)被上訴人的傷情不在我司給付傷殘賠償金的范圍。綜上，請求二審法院查明事實，依法改判。
被上訴人宋XX辨稱，一審判決認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，請求二審駁回上訴，維持原判。1、免責(zé)條款未對被上訴人予以提示和明確說明，對被上訴人不產(chǎn)生效力。2、盡到提示和明確說明義務(wù)的舉證責(zé)任在上訴人，被上訴人沒有義務(wù)證明上訴人未盡到提示和明確說明義務(wù)，雖然被上訴人沒有義務(wù)，但被上訴人仍然進行了證實，予以舉證。并且柳光慶有保險代理人資格，系上訴人的代理人，而非被上訴人的代理人。3、道路交通事故受傷人員傷殘評定準(zhǔn)則，系現(xiàn)存的兩種傷殘等級評定標(biāo)準(zhǔn)之一，并且是最嚴(yán)格的，上訴人《人身保險××程度與保險金給付比例表》，對被上訴人不產(chǎn)生效力，被上訴人依據(jù)道路交通事故受傷人員傷殘評定準(zhǔn)則主張傷殘保險金是合理的。
二審審理查明事實與一審查明事實一致。
本院認(rèn)為，原審認(rèn)定雙方簽訂意外傷害保險合同系當(dāng)事人的真實意思表示，且不違反相關(guān)的法律法規(guī)，故該人身保險合同合法有效，符合法律規(guī)定和本案的事實。因此，雙方當(dāng)事人均應(yīng)嚴(yán)格按照合同的約定履行相應(yīng)義務(wù)和行使相應(yīng)權(quán)利。本案雙方爭執(zhí)的焦點在于被上訴人的傷殘應(yīng)否適用《人身保險××程度與保險金給付比例表》進行賠償。上訴人主張被上訴人的傷殘只有符合《人身保險××程度與保險金給付比例表》所列××之一的，保險人按保險單所載的該被保險人意外傷害保險金額及該項××所對應(yīng)的給付比例給付××保險金。如被保險人的××程度不在所附給付表之列，保險人不承擔(dān)給付××保險金責(zé)任。根據(jù)該條款的內(nèi)容，被保險人出現(xiàn)的傷殘只有部分是屬于理賠范圍，原審認(rèn)定該條款為免責(zé)條款并無不當(dāng)，因此，上訴人對此條款向投保人即被上訴人負有明確提示和說明的義務(wù)，而上訴人并沒有證據(jù)證實其履行了該義務(wù)，故該條款對被上訴人并不發(fā)生法律效力。因此，上訴人上訴請求法律依據(jù)不足，本院不予支持。原審法院判決正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第㈠項、第一百七十五條之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1261元由上訴人某保險公司承擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長張秀波
審判員王汝娟
審判員張建慶
二〇一五年九月十七日
書記員范子寒