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（2019）蘇0305民初4395號(hào) 責(zé)任保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 徐州市賈汪區(qū)人民法院 2020-01-09

原告：徐州金玉滿(mǎn)堂經(jīng)貿(mào)有限公司，住所地江蘇徐州工業(yè)園區(qū)（徐州東宏紡織有限公司東側(cè)）。
法定代表人：劉X甲，該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：劉X乙，江蘇紅杉樹(shù)律師事務(wù)所律師。
被告：某保險(xiǎn)公司，住所地江蘇省徐州市云龍區(qū)。
負(fù)責(zé)人：張X，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：程X，男，漢族，該公司員工，住江蘇省沛縣。
原告徐州金玉滿(mǎn)堂經(jīng)貿(mào)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)金玉滿(mǎn)堂公司）與被告責(zé)任保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2019年10月24日立案后，依法適用簡(jiǎn)易程序，公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。原告金玉滿(mǎn)堂公司委托訴訟代理人劉X乙、被告某保險(xiǎn)公司委托訴訟代理人程X到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告金玉滿(mǎn)堂公司向本院提出訴訟請(qǐng)求：1.被告支付保險(xiǎn)理賠款241600元（其中誤工費(fèi)3600元、醫(yī)療費(fèi)30000元、人身意外傷害殘疾賠償金208000元）；2、本案訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。事實(shí)和理由：2017年8月28日，原告在被告處投保一份“老板安心”雇主責(zé)任保險(xiǎn)，約定被告對(duì)原告的雇員遭受意外傷害承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)期間為2017年8月30日零時(shí)起至2018年8月30日零時(shí)止。2017年12月9日下午3時(shí)許，原告工人莊淑玲在原告工廠里打磨家具時(shí)，不慎跌倒摔傷。莊淑玲先后在賈汪區(qū)人民醫(yī)院、徐州市中心醫(yī)院四次住院治療，經(jīng)診斷傷情為“右股骨頸骨折”，共住院72天，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用130771.73元。經(jīng)徐州醫(yī)學(xué)院司法鑒定所鑒定，莊淑玲右髖部的損傷構(gòu)成勞動(dòng)能力七級(jí)傷殘。此后，原告依據(jù)保險(xiǎn)合同的約定向被告報(bào)案、索賠，但被告拒絕履行合同義務(wù)，故原告訴至法院。
被告某保險(xiǎn)公司辯稱(chēng)：1.被告未收到原告的索賠資料原件，被告的保險(xiǎn)條款要求被保險(xiǎn)人應(yīng)提供勞動(dòng)保障行政部門(mén)出具的工傷認(rèn)定證明、勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)出具的傷殘鑒定報(bào)告，而原告未能提供上述材料，故被告無(wú)法核實(shí)莊淑玲出險(xiǎn)原因以及該原因是否在被告免責(zé)情形中，根據(jù)保險(xiǎn)條款約定，被告對(duì)該無(wú)法核實(shí)的部分不承擔(dān)賠償責(zé)任；2.莊淑玲在2017年12月9日受傷，被告的系統(tǒng)顯示其在2019年8月27日才報(bào)案，原告未經(jīng)過(guò)工傷認(rèn)定和勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)的鑒定，被告對(duì)徐州醫(yī)學(xué)院的鑒定報(bào)告不認(rèn)可；3.本案是傷殘案件，不涉及誤工費(fèi)。
根據(jù)當(dāng)事人的陳述和經(jīng)審查確認(rèn)的證據(jù)，本院認(rèn)定事實(shí)如下：2017年8月28日，金玉滿(mǎn)堂公司在某保險(xiǎn)公司投保“老板安心”雇主責(zé)任保險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人為金玉滿(mǎn)堂公司。保險(xiǎn)單載明：金玉滿(mǎn)堂公司行業(yè)類(lèi)型為家具制造業(yè)，保險(xiǎn)期間自2017年8月30日零時(shí)起至2018年8月30日零時(shí)止，賠償項(xiàng)目包括：人身意外傷害身故/傷殘，每人賠償限額52萬(wàn)元；意外傷害醫(yī)療，每人賠償限額3萬(wàn)元，另備注“每次事故絕對(duì)免賠額100元，超過(guò)人民幣100元的部分按照80%的比例給付”；未構(gòu)成死亡或永久性傷殘的傷害，每人賠償限額9000元。每次事故賠償限額200萬(wàn)元，累計(jì)限額1000萬(wàn)元。保險(xiǎn)單中特別約定第4條載明：傷殘等級(jí)賠付比例如下：一級(jí)傷殘100%，二級(jí)傷殘90%，三級(jí)傷殘80%，四級(jí)傷殘70%，五級(jí)傷殘60%，六級(jí)傷殘50%，七級(jí)傷殘40%，八級(jí)傷殘30%，九級(jí)傷殘20%，十級(jí)傷殘10%，第5條載明：符合傷殘等級(jí)的需提供勞動(dòng)部門(mén)或具有鑒定資質(zhì)的醫(yī)學(xué)部門(mén)出示的傷殘報(bào)告。保險(xiǎn)單后附被保險(xiǎn)雇員清單，含莊淑玲、趙思勤、楊義茹等共計(jì)51名雇員。某保險(xiǎn)公司在庭審中提供了“雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款（2009-B）”，第四條載明：在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人的雇員在中華人民共和國(guó)境內(nèi)從事本保險(xiǎn)合同所載明的與被保險(xiǎn)人的業(yè)務(wù)有關(guān)的工作時(shí)遭受意外事故或首次發(fā)現(xiàn)且確診患與業(yè)務(wù)有關(guān)的職業(yè)病，并自意外事故發(fā)生之日起365天內(nèi)由于該意外事故直接造成傷害、永久性傷殘或死亡，或自職業(yè)病確診之日起365天內(nèi)因該職業(yè)病直接導(dǎo)致永久性傷殘或死亡，依照中華人民共和國(guó)法律應(yīng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，保險(xiǎn)人按照本保險(xiǎn)合同約定以及賠償標(biāo)準(zhǔn)表負(fù)責(zé)賠償。第四條條款后另附賠償標(biāo)準(zhǔn)表和永久性傷殘級(jí)別表，該永久性傷殘級(jí)別表中傷殘等級(jí)賠付比例與保險(xiǎn)單中傷殘等級(jí)賠付比例不一致，其中七級(jí)傷殘賠付比例僅為15%，在永久性傷殘級(jí)別表后又注明：（1）被保險(xiǎn)人任一雇員的永久性傷殘等級(jí)以勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)依據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定的傷殘登記鑒定結(jié)論為準(zhǔn)……第二十四條載明：被保險(xiǎn)人請(qǐng)求賠償時(shí)，應(yīng)向保險(xiǎn)人提供下列證明和資料：……（四）……勞動(dòng)保障行政部門(mén)出具的工傷認(rèn)定證明、勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)依法出具的傷殘鑒定報(bào)告……被保險(xiǎn)人未履行前款約定的索賠材料提供義務(wù)，導(dǎo)致保險(xiǎn)人無(wú)法核實(shí)損失情況的，保險(xiǎn)人對(duì)無(wú)法核實(shí)部分不承擔(dān)賠償責(zé)任。保險(xiǎn)條款另對(duì)責(zé)任免除等內(nèi)容進(jìn)行約定。
2017年12月9日，金玉滿(mǎn)堂公司員工莊淑玲不慎摔倒致右髖部受傷，經(jīng)在徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院和徐州市中心醫(yī)院多次住院治療，共計(jì)花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)130771.73元。2019年4月30日，徐州醫(yī)學(xué)院司法鑒定所根據(jù)《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》鑒定莊淑玲右髖部損傷構(gòu)成勞動(dòng)能力七級(jí)傷殘。2019年7月29日，金玉滿(mǎn)堂公司與莊淑玲簽訂《賠償協(xié)議》，確認(rèn)莊淑玲住院治療期間花費(fèi)的費(fèi)用均由金玉滿(mǎn)堂公司支付，賠償?shù)囊磺匈M(fèi)用歸金玉滿(mǎn)堂公司所有，當(dāng)日，金玉滿(mǎn)堂公司按七級(jí)傷殘標(biāo)準(zhǔn)向莊淑玲賠償了208000元。金玉滿(mǎn)堂公司員工莊淑玲、趙思勤、楊義茹作為證人出庭，均確認(rèn)莊淑玲是于2017年12月9日在金玉滿(mǎn)堂公司工作抱著木板時(shí)摔傷，并對(duì)事件發(fā)生經(jīng)過(guò)作出詳細(xì)描述。
案件審理過(guò)程中，被告認(rèn)為保險(xiǎn)條款可以自行在官網(wǎng)下載且原告也在投保單中確認(rèn)知曉保險(xiǎn)條款及免責(zé)情形等內(nèi)容，本院要求被告提供投保單原件，被告以公司搬遷未找到為由未能提供。
本院認(rèn)為：根據(jù)原、被告的陳述及提供的證據(jù)，可以確認(rèn)原、被告之間存在保險(xiǎn)合同關(guān)系。根據(jù)原告員工莊淑玲本人以及兩位在場(chǎng)員工的陳述，可以認(rèn)定莊淑玲于保險(xiǎn)期間內(nèi)在從事被保險(xiǎn)人的工作時(shí)遭受意外事故的事實(shí)，原告對(duì)此負(fù)有賠償責(zé)任，應(yīng)認(rèn)定該事故屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍，原告未提供勞動(dòng)保障行政部門(mén)出具的工傷認(rèn)定證明和勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)出具的傷殘鑒定報(bào)告，但并不能以此反推得出莊淑玲未發(fā)生保險(xiǎn)事故的結(jié)論，現(xiàn)被告未提供證據(jù)證明該保險(xiǎn)事故屬于其免責(zé)情形，故依約應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)保險(xiǎn)責(zé)任，被告就此所作抗辯意見(jiàn)不能成立，本院不予采納。
關(guān)于原告主張的保險(xiǎn)金能否支持的問(wèn)題，1.對(duì)于醫(yī)療費(fèi)：原告已經(jīng)支出醫(yī)療費(fèi)130771.73元，現(xiàn)向被告主張30000元，符合保險(xiǎn)合同約定，本院予以支持；2.對(duì)于人身意外傷害殘疾賠償金：保險(xiǎn)單和保險(xiǎn)條款對(duì)于傷殘等級(jí)賠付比例以及評(píng)定機(jī)構(gòu)作出不一致的約定，而以上格式條款均由被告制定，現(xiàn)原告依據(jù)保險(xiǎn)單按對(duì)其有利的約定主張權(quán)利即賠償人身意外傷害殘疾賠償金208000元（賠償限額52萬(wàn)元×40%）不違反法律規(guī)定，本院予以支持；3.對(duì)于誤工費(fèi)：保險(xiǎn)合同明確約定誤工費(fèi)適用前提是未構(gòu)成死亡或永久性傷殘的傷害，因本案中莊淑玲傷情已構(gòu)成傷殘，對(duì)原告的該項(xiàng)主張本院不予支持。
綜上，依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二十三條、第三十條規(guī)定，判決如下：
一、被告某保險(xiǎn)公司應(yīng)于本判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)向原告徐州金玉滿(mǎn)堂經(jīng)貿(mào)有限公司賠償醫(yī)療費(fèi)30000元、人身意外傷害殘疾賠償金208000元，共計(jì)238000元；
二、駁回原告其他訴訟請(qǐng)求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)減半收取2462元，由原告負(fù)擔(dān)27元，由被告負(fù)擔(dān)2435元。
如不服本判決，可在判決書(shū)送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于江蘇省徐州市中級(jí)人民法院。
審判員　　尹龍
二〇二〇年一月九日
書(shū)記員　　韓哲