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（2019）蘇1323民初6535號 人身保險合同糾紛 一審 民事 泗陽縣人民法院 2020-02-28

原告：臧X甲（曾用名臧X珅），男，住泗陽縣。
法定代理人：臧X，男，住泗陽縣。
委托訴訟代理人：陳X，江蘇民衛(wèi)律師事務(wù)所律師。
被告：某保險公司，住所地泗陽縣，統(tǒng)一社會信用代碼：91321323839788XXXX。
負責人：彭X，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：高X，該公司員工。
原告臧X甲與被告人身保險合同糾紛一案，本院于2019年9月9日立案，依法適用普通程序，公開開庭進行了審理。原告臧X甲的委托訴訟代理人陳X、被告某保險公司的委托訴訟代理人高X到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告臧X甲向本院提出訴訟請求：要求被告支付原告保險金104671元（其中意外殘疾給付保險金60000元、住院津貼保險金990元、意外醫(yī)療費用補償金3681元、住院費用補償保險金40000元）。事實與理由：2017年8月31日，原告通過所在學(xué)校在被告處投保了學(xué)生、幼兒意外傷害保險并附加了住院津貼保險，學(xué)生、幼兒意外傷害醫(yī)療保險，學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險，保險期間為2017年9月1日0時起至2018年8月31日24時止，其中意外身故、殘疾給付保險金額60000元，住院津貼保險金額5400元，意外醫(yī)療費用補償保險金額為5000元，住院費用補償保險金額40000元。2017年10月4日13時許，原告因交通事故受傷，傷后于2017年10月4日至10月6日在泗陽縣中醫(yī)院住院治療2天，2017年10月6日至10月23日在淮安市第一人民醫(yī)院住院治療17天，2017年10月23日至10月30日在泗陽縣中醫(yī)院住院治療7天。2018年7月3日至7月10日，在淮安市第一人民醫(yī)院住院治療7天。原告共計住院33天，花費醫(yī)療費57228.57元，其中住院費用53525.57元，門診費用3681元。經(jīng)宿遷市泗洪縣人民醫(yī)院司法鑒定所鑒定，臧X甲構(gòu)成人體損傷十級傷殘。在事故發(fā)生后，原告多次找到被告就意外傷害商談賠償問題，但雙方對賠償數(shù)額沒有達成一致方案。
被告某保險公司辯稱，對于原告在我公司投保學(xué)生、幼兒意外傷害保險予以認可。對于原告發(fā)生事故受到意外傷害并住院治療的事實無異議，但對原告主張的各項損失不予認可。我公司已經(jīng)對保險條款以及責任免除條款進行告知。依據(jù)該保單附加住院津貼保險有免賠額，免賠三天、等待期90天，原告發(fā)生事故時尚未過等待期，因此對于住院津貼不應(yīng)予以賠償，即使賠償也應(yīng)當扣除三天的免賠額。意外傷害醫(yī)療保險條款約定，醫(yī)療費用的給付比例為80%，免賠額為50元。附加學(xué)生、幼兒附加醫(yī)療保險條款約定，等待期為90天，免賠額為100元，而原告發(fā)生事故尚未過等待期，該住院費用不應(yīng)當賠償。原告臧X甲的傷殘等級不予認可，根據(jù)合同約定應(yīng)適用《人身保險傷殘評定標準》進行鑒定，而原告臧X甲提供的鑒定報告適用的是《人體損傷致殘程度分級》標準，按照《人身保險傷殘評定標準》，原告臧X甲不構(gòu)成傷殘十級，故不同意支付意外殘疾給付保險金，如果原告構(gòu)成十級傷殘，相應(yīng)的給付比例應(yīng)當為10%。
本案查明的事實如下：
一、事故情況：2017年10月4日13時10分許，張某駕駛蘇Ｎ×××××小型轎車沿泗陽縣“沭泗線”由南向北行駛至26KM+215M處，撞到行人臧X甲，造成臧X甲受傷，車輛損壞。經(jīng)泗陽縣公安局交通警察大隊認定，張某承擔本起事故的主要責任，臧X甲與其監(jiān)護人臧X共同承擔本起事故的次要責任。
二、投保情況：2017年8月31日，原告通過其所在學(xué)校泗陽東方現(xiàn)代城幼兒園在被告處投保了學(xué)生、幼兒意外傷害保險并附加了住院津貼保險，學(xué)生、幼兒意外傷害醫(yī)療保險，學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險，保險期間為2017年9月1日0時起至2018年8月31日24時止。學(xué)生、幼兒意外傷害保險條款：意外身故、殘疾給付，每人保險金額60000元，保險費20元；附加住院金條保險條款：住院津貼，每人保險金額5400元，保險費10元，等待期90日，每次免賠日數(shù)3天，每次最高給付津貼日數(shù)60日，每人每日津貼給付標準30元，總給付日數(shù)180日；意外醫(yī)療費用補償，每人保險金額5000元，保險費20元，給付比例80%，每次事故門、急診限額800元，每次事故免賠額50元；住院費用補償，每人保險金額40000元，保險費30元，等待期90日，住院醫(yī)療免賠額100元，保險費80元。
三、受害人有關(guān)情況：2017年10月4日至2017年10月6日，原告在泗陽縣中醫(yī)院住院治療2天，2017年10月6日至2017年10月23日，原告在淮安市第一人民醫(yī)院住院治療17天，2017年10月23日至2017年10月30日，原告在泗陽縣中醫(yī)院住院治療7天，2018年7月3日至2018年7月10日，原告在淮安市第一人民醫(yī)院住院治療7天。經(jīng)宿遷市泗洪縣人民醫(yī)院司法鑒定所鑒定，臧X甲構(gòu)成人體損傷十級傷殘，其護理、營養(yǎng)期限傷后累計分別120日、120日。原告為此支付鑒定費2420元。
四、其他事實：2019年1月25日，臧X甲向本院提出訴訟請求：要求張某、中國人壽財產(chǎn)保險股份有限公司宿遷市中心支公司賠償各項損失189940.38元。本院于2019年5月29日依法作出（2019）蘇1323民初1061號民事判決書，認定原告因本次意外傷害支付醫(yī)療費57228.57元、住院33天，判決：中國人壽財產(chǎn)保險股份有限公司宿遷市中心支公司賠償臧X甲醫(yī)療費、殘疾賠償金、護理費、營養(yǎng)費、交通費、住院伙食補助費、精神撫慰金等合計156976.30元，返還張某墊付款5000元。
對爭議事實的認定：
一、保險人是否免賠問題。被告某保險公司主張原告臧X甲發(fā)生交通事故受到意外傷害時，尚在保險合同約定的等待期內(nèi)，屬于免賠范圍，而原告認為在投保時被告沒有出示保險條款，也沒有對原告作出明確說明，所以被告主張的等待期、免賠日、免賠額、給付比例等免除和減輕保險人責任的條款對原告無效。本院認為，等待期、屬于免責條款，本案中，被告并未舉證證明其已經(jīng)向投保人交付了保險條款，投保人和被保險人對此不知情，故該免責條款不發(fā)生法律效力，被告某保險公司仍應(yīng)向原告臧X甲承擔給付保險金的責任。關(guān)于免賠日、免賠額、給付比例，屬于免賠條款，是雙方之間關(guān)于保險合同的約定，現(xiàn)應(yīng)對雙方發(fā)生法律效力。
二、關(guān)于傷殘等級適用標準問題。被告某保險公司主張適用《人身保險傷殘評定標準》進行鑒定，而原告臧X甲主張仍然按照鑒定報告中的《人體損傷致殘程度分級》標準進行認定。本院認為，本案系人身保險合同糾紛，保險合同已經(jīng)明確約定傷殘等級應(yīng)適用《人身保險傷殘評定標準》，該標準系中國保險行業(yè)協(xié)會、中國法醫(yī)學(xué)會制定，參考了國內(nèi)重要的傷殘評定標準，如《勞動能力鑒定，職工工傷與職業(yè)病致殘等級》、《道路交通事故受傷人員傷殘評定》等，是保險行業(yè)人身保險傷殘評定和保險金給付比例的基礎(chǔ)。現(xiàn)被告主張按照《人體損傷致殘程度分級》標準進行認定，無事實以及法律依據(jù)，故本院對被告的抗辯理由不予采納。
三、關(guān)于是否存在重復(fù)賠償問題。被告某保險公司主張原告臧X甲已經(jīng)獲得第三方中國人壽財產(chǎn)保險股份有限公司宿遷市中心支公司賠償，被告不應(yīng)再予以賠償。本院認為，雖然合同明確約定“保險人在扣除基本社會醫(yī)療保險或任何第三方（包括任何商業(yè)醫(yī)療保險）已經(jīng)補償或給付部分以及本附加保險合同約定的免賠后，對其余額按本附加保險合同約定的給付比例和門急診限額給付意外醫(yī)療保險金”應(yīng)扣除任何第三方已經(jīng)補償或給付部分，但該條款性質(zhì)上系部分免除保險人責任條款，被告某保險公司無證據(jù)證實其對該條款已盡提示和說明義務(wù)，故該條款不產(chǎn)生效力，對被告某保險公司關(guān)于醫(yī)療費、住院補貼費應(yīng)扣除原告臧X甲通過其他途徑已獲得補償?shù)牟糠值闹鲝?，本院不予支持?br>本院認為，原告與被告某保險公司簽訂的學(xué)生、幼兒意外傷害保險合同并附加住院津貼保險合同、學(xué)生、幼兒意外傷害醫(yī)療保險合同、學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險合同，系雙方真實意思表示，不違反法律、行政法規(guī)的強制性規(guī)定，應(yīng)當合法有效，對雙方當事人具有法律約束力。原告臧X甲作為被保險人，其在保險期間內(nèi)發(fā)生意外交通事故，被告某保險公司應(yīng)當賠付住院津貼（33-3天）×30元/天=900元、意外醫(yī)療費用補償金3950元、醫(yī)療費用補償金39900元，以上合計44750元。
綜上，依照《中華人民共和國保險法》第二條、第十七條、第二十三條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條規(guī)定，判決如下：
一、被告某保險公司于本判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)賠償原告臧X甲保險金44750元；
二、駁回原告臧X甲的其他訴訟請求。
如果未按照本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費2394元，由原告臧X甲負擔1394元，被告某保險公司負擔1000元。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數(shù)提出副本，上訴于江蘇省宿遷市中級人民法院。
審　判　長　　莊倩倩
人民陪審員　　劉長春
人民陪審員　　葛少卿
二〇二〇年二月二十八日
書　記　員　　王前紅