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（2020）豫08民終3號(hào) 財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 焦作市中級(jí)人民法院 2020-03-04

上訴人（原審被告）：甲保險(xiǎn)公司，住所地：河南省焦作市。
主要負(fù)責(zé)人：劉X甲，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：寇XX，河南苗碩律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：黃XX，男，1970年7月6日省，漢族，住河南省博愛(ài)縣。
委托訴訟代理人：劉X乙，河南蒼穹律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審被告）：博愛(ài)縣廣通汽車運(yùn)輸有限公司，住所地河南省博愛(ài)縣。
法定代表人趙桂林，經(jīng)理。
上訴人甲保險(xiǎn)公司因與被上訴人黃XX、博愛(ài)縣廣通汽車運(yùn)輸有限公司財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服河南省焦作市山陽(yáng)區(qū)人民法院（2019）豫0811民初4078號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2020年1月2日立案后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。上訴人(原審被告)甲保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人寇XX，被上訴人(原審原告)黃XX的委托訴訟代理人劉X乙到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
甲保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：1、依法判決我公司在保險(xiǎn)限額內(nèi)共計(jì)賠償20041．61元；2、本案一、二審訴訟費(fèi)由被上訴人承擔(dān)。事實(shí)和理由：一審法院計(jì)算依據(jù)錯(cuò)誤，本案是保險(xiǎn)合同糾紛，不是人身?yè)p害賠償責(zé)任糾紛或機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛，對(duì)于損失的計(jì)算方式不應(yīng)當(dāng)依據(jù)人身?yè)p害賠償標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，而應(yīng)嚴(yán)格按照保險(xiǎn)合同約定的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行計(jì)算。一審原告向一審法院提交的雇主責(zé)任險(xiǎn)（1999版）保險(xiǎn)單（抄件）中保障內(nèi)容明確了：按照《雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款（1999版）》，而根據(jù)該條款第十條的約定，我公司僅賠償傷殘賠償金、工傷津貼及醫(yī)療費(fèi)用三項(xiàng)費(fèi)用。1、傷殘賠償?shù)挠?jì)算方式，根據(jù)《雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款（1999版）》第十條第（一）項(xiàng)的約定：“死亡、永久喪失全部／部分工作能力，按保單所附傷殘賠償額度表規(guī)定的百分比乘以出險(xiǎn)員工的死亡、傷殘賠償限額賠付?！北ｋU(xiǎn)合同約定的傷亡責(zé)任限額為500000元／人，傷殘賠償額度表中約定的十級(jí)傷殘賠付比例為1％，因此對(duì)于被上訴人的十級(jí)傷殘，我公司在該限額內(nèi)的賠償數(shù)額為500000元／人×1％=5000元。2、工傷津貼的計(jì)算方式，根據(jù)《雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款（1999版）》第十條第（二）項(xiàng)的約定：“暫時(shí)喪失工作能力超過(guò)五天（不包括五天）的，在此期間，經(jīng)醫(yī)院證明，每人／天按當(dāng)?shù)卣嫉淖畹蜕顦?biāo)準(zhǔn)賠償工傷津貼，工傷醫(yī)療期滿或確定傷殘程度后停發(fā)，最長(zhǎng)不超過(guò)1年。如經(jīng)過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷確定為永久喪失全部／部分工作能力，按（一）款確定賠付金額，與應(yīng)付工傷津貼合并在賠償限額內(nèi)予以賠償。”2018年焦作市政府公布的最低生活標(biāo)準(zhǔn)為550元／月，本案中被上訴人黃XX住院期限為14天，因此我公司賠償黃XX的工傷津貼為256．7元。3、醫(yī)療費(fèi)用的計(jì)算方式，根據(jù)雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款（1999版）》第十條第（三）向約定：“醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人賠償包括掛號(hào)費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、床位費(fèi)、檢查費(fèi)（以300元為限）及非自費(fèi)藥費(fèi)部分。但不包括受傷員工的陪護(hù)費(fèi)、伙食費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、取暖費(fèi)、空調(diào)費(fèi)及安裝假肢、假牙、假眼和殘疾用具費(fèi)用。除緊急搶救外，受傷員工均應(yīng)在縣級(jí)以上醫(yī)院或政府有關(guān)部門或承保公司指定的醫(yī)院就診?！备鶕?jù)該條款的約定，我公司僅賠償醫(yī)療費(fèi)用，不應(yīng)當(dāng)賠償陪護(hù)費(fèi)、伙食費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)費(fèi)用。同時(shí)保險(xiǎn)單備注中第4條約定：“每次事故醫(yī)療費(fèi)免賠500元或10％，兩者以高者為準(zhǔn)。”根據(jù)合同約定，醫(yī)療費(fèi)責(zé)任限額為50G00元／人，被上述人黃XX共計(jì)花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用為16427．68元，故我公司給付黃XX醫(yī)療費(fèi)數(shù)額為14784．91元。綜上，我公司依據(jù)保險(xiǎn)合同的約定，應(yīng)共計(jì)支付被上訴人保險(xiǎn)理賠款20041．61元。
黃XX辯稱，一審法院認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，請(qǐng)二審人民法院駁回上訴人的上訴請(qǐng)求。上訴人中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限司焦作市分公司提交的雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款不能作為認(rèn)定本案賠償?shù)囊罁?jù)。1、一審中，上訴人提交的雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款系格式條款，首先無(wú)法確定該保險(xiǎn)條款的真實(shí)性，也無(wú)法證明該保險(xiǎn)條款是否屬于有效條款，同時(shí)更無(wú)法證明保險(xiǎn)條款已經(jīng)向投保人履行明確說(shuō)明和告知義務(wù)，根據(jù)法律規(guī)定該條款不生效。2、上訴人并沒(méi)有任何證據(jù)證明向投保人提供了保險(xiǎn)條款，并且無(wú)證據(jù)證明保險(xiǎn)人對(duì)免責(zé)條款的內(nèi)容作出足以引起投保人注意的顯著標(biāo)識(shí)，上訴人提交的保險(xiǎn)條款并未向投保人送達(dá)，投保人在上訴人處投保時(shí)，該公司僅是向投保人陳述，該雇主責(zé)任保險(xiǎn)就是雇主該承擔(dān)的責(zé)任，由保險(xiǎn)公司承擔(dān)責(zé)任，陳述了保險(xiǎn)限額為醫(yī)療費(fèi)5萬(wàn)元，死亡傷殘限額為50萬(wàn)元，對(duì)此，投保人為了減輕車主的責(zé)任投保了該保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司自始至終未向投保人送達(dá)過(guò)保險(xiǎn)條款。3、上訴人提交的保險(xiǎn)條款是1999年人保公司制定，距今已長(zhǎng)達(dá)20年，條款的相關(guān)規(guī)定也明顯與現(xiàn)行的相關(guān)法律存在沖突，其條款本身不具有適用性、參考性。對(duì)于人身?yè)p害的賠償項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)也是在《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》及相關(guān)司法解釋中予以確定適用的，而侵權(quán)責(zé)任法自2010年7月1日起施行，保險(xiǎn)條款中規(guī)定的工傷津貼等大部分的條款已經(jīng)不適用侵權(quán)責(zé)任法的相關(guān)規(guī)定，根據(jù)以上論述，在保險(xiǎn)條款不能作為本案定案依據(jù)的情況下，應(yīng)當(dāng)適用侵權(quán)責(zé)任法中關(guān)于人身?yè)p害的賠償標(biāo)準(zhǔn)及項(xiàng)目予以賠償，一審法院適用人身?yè)p害賠償標(biāo)準(zhǔn)于法有據(jù)。4、上訴人提交的保險(xiǎn)條款并沒(méi)有明確約定住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、精神損害撫慰金、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)等賠償項(xiàng)目屬于免賠的事項(xiàng)。上訴人辯稱僅是依照保險(xiǎn)條款第十條的約定，賠償?shù)氖侨?xiàng)的依據(jù)不足。5、依照中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款（1999版）條款所附的傷殘賠償系數(shù)認(rèn)定被上訴人承擔(dān)賠償?shù)囊罁?jù)不足。根據(jù)豫高法338號(hào)文件關(guān)于河南省高級(jí)人民法院關(guān)于開展人身?yè)p害賠償案件統(tǒng)一城鄉(xiāng)標(biāo)準(zhǔn)試點(diǎn)工作的意見(jiàn)（試行）的規(guī)定，傷殘賠償金及被撫養(yǎng)人生活費(fèi)均應(yīng)當(dāng)按照城鎮(zhèn)的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。
博愛(ài)縣廣通汽車運(yùn)輸有限公司沒(méi)有陳述意見(jiàn)。
黃XX向一審法院起訴請(qǐng)求：1、依法判令被告人保財(cái)險(xiǎn)焦作分公司賠償原告醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、誤工費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用共計(jì)算為96743．16元；2、本案訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：原告黃XX系被告博愛(ài)廣通公司雇傭的司機(jī)。2018年10月20日，在博愛(ài)縣丹河橋煤炭物流園內(nèi)，原告黃XX在裝卸貨物過(guò)程中從車上摔下受傷。2018年10月21日，原告向被告人保財(cái)險(xiǎn)焦作分公司報(bào)案。原告于2018年10月20日入住博愛(ài)縣，經(jīng)診斷：原告右側(cè)脛腓骨骨折。于共住院14天，出院醫(yī)囑：1、門診繼續(xù)鞏固治療、休息；2、定時(shí)換藥1次／3天，術(shù)后2周拆線；3．支具外固定6周，定期復(fù)查1次／月至骨折愈合；4．骨折愈合前禁止負(fù)重功能鍛煉；5．2月后來(lái)我院取動(dòng)力化鎖釘，骨折愈合后取出內(nèi)固定物；6．若有不適，隨時(shí)來(lái)診。原告為此支出醫(yī)療費(fèi)13665．81元，支出治療費(fèi)、藥品等費(fèi)用為2761．87元。被告博愛(ài)廣通公司為其所有的豫Ｈ×××××號(hào)車輛在被告人保財(cái)險(xiǎn)焦作分公司處投保有雇主責(zé)任保險(xiǎn)，其中每人人身傷亡責(zé)任限額500000元，每人醫(yī)藥費(fèi)用責(zé)任限額50000元，每次事故每人免賠額500元，每次事故每人免賠率10％；特別約定……10．每次事故醫(yī)療費(fèi)免賠500元或者10％，兩者以高者為準(zhǔn)……，保險(xiǎn)責(zé)任期限共12個(gè)月，自2018年3月24日零時(shí)起至2019年3月23日二十四時(shí)止。本院委托焦作天援法醫(yī)臨床司法鑒定所對(duì)原告黃XX傷殘程度進(jìn)行鑒定，2019年4月25日，焦作天援法醫(yī)臨床司法鑒定所出具焦天援司鑒所［2019］臨鑒字第136號(hào)司法鑒定意見(jiàn)書，鑒定意見(jiàn)：黃XX傷殘等級(jí)為十級(jí)傷殘，原告為此支出鑒定費(fèi)700元。原告黃XX系農(nóng)業(yè)家庭戶口，其與郭素梅生育一女黃子衿（女，2013年8月15日出生）。2018年河南省交通運(yùn)輸、倉(cāng)儲(chǔ)和郵政業(yè)年平均工資71392元；2018年河南省居民服務(wù)、修理和其他服務(wù)行業(yè)職工年平均工資45677元；河南省農(nóng)村居民2018年人均可支配收入為13830．74元；河南省農(nóng)村居民2018年人均年生活消費(fèi)支出為10392．01元。
一審法院認(rèn)為，原告黃XX系被告博愛(ài)廣通公司雇傭的司機(jī)，其在裝卸貨物時(shí)摔下致傷，被告博愛(ài)廣通公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任，但被告博愛(ài)廣通公司為其所有的豫Ｈ×××××車在被告人保財(cái)險(xiǎn)焦作分公司處投保了雇主責(zé)任保險(xiǎn)，雙方簽訂的保險(xiǎn)合同系其真實(shí)意思表示，合法有效，本院予以確認(rèn)，且該事故發(fā)生在保險(xiǎn)期間，因此，原告的損失應(yīng)當(dāng)由被告人保財(cái)險(xiǎn)焦作分公司在保險(xiǎn)限額內(nèi)予以賠償。關(guān)于原告黃XX的損失以本院認(rèn)定的為準(zhǔn)：1、醫(yī)療費(fèi)，結(jié)合票據(jù)共計(jì)16427．68元，根據(jù)保單的特別約定，扣除10％的免賠額即1642．77元，剩余14784．91元；2、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)，本院按每天50元計(jì)算14天，計(jì)700元，本院予以支持；3、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)，本院按每天20元計(jì)算14天，計(jì)280元，本院予以支持；4、護(hù)理費(fèi)，本院按2018年居民服務(wù)、修理和其他服務(wù)行業(yè)職工年平均工資45677元標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算14天，計(jì)1751．99元；5、誤工費(fèi)，本院結(jié)合原告提交的駕駛證、從業(yè)資格證及博愛(ài)廣通公司證明，可以認(rèn)定原告黃XX從事交通運(yùn)輸行業(yè)，但原告未提交工資、銀行流水、納稅證明等證據(jù)無(wú)法證明原告的實(shí)際誤工收入，因此，本院參照2018年河南省交通運(yùn)輸、倉(cāng)儲(chǔ)和郵政業(yè)年平均工資71392元的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，結(jié)合出院醫(yī)囑，酌定誤工天數(shù)為104天，計(jì)20341．83元；6、鑒定費(fèi)，結(jié)合鑒定費(fèi)票據(jù)計(jì)700元；7、殘疾賠償金，結(jié)合原告的年齡、戶口及傷殘等級(jí)（13830．74元／年×20年×0．1）計(jì)27661．48元；8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)，結(jié)合黃子衿的戶口及原告發(fā)生事故時(shí)黃子衿年齡為5歲2個(gè)月，（10392．01元／年÷12個(gè)月×154個(gè)月×0．1÷2人）計(jì)6668．21元；9、精神撫慰金，本院結(jié)合原告十級(jí)傷殘等級(jí)，酌定為3000元；10、交通費(fèi)，本院按每天10元計(jì)算14天，計(jì)140元。以上共計(jì)76028．42元，由被告在雇主責(zé)任保險(xiǎn)范圍內(nèi)予以賠償。原告黃XX主張超出部分，本院不予支持。被告辯稱不支付誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)不屬于理賠范圍的答辯意見(jiàn)，因在訴訟中未提交保險(xiǎn)合同條款的送達(dá)情況及已就免責(zé)條款對(duì)投保人進(jìn)行特別說(shuō)明的證據(jù)，故本院對(duì)其答辯意見(jiàn)不予采納。被告博愛(ài)廣通公司經(jīng)本院合法傳喚無(wú)正當(dāng)理由拒不到庭參加訴訟，本院依法缺席判決。
一審法院判決：一、被告甲保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償原告黃XX醫(yī)療費(fèi)14784．91元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)700元、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)280元、護(hù)理費(fèi)1751．99元、誤工費(fèi)20341．83元、鑒定費(fèi)700元、殘疾賠償金27661．48元、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)6668．21元、精神損害撫慰金3000元、交通費(fèi)140元，共計(jì)76028．42元；二、駁回原告黃XX其他訴訟請(qǐng)求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)1110元，由原告黃XX負(fù)擔(dān)260元，被告甲保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)850元。
本院二審期間，當(dāng)事人均沒(méi)有提交證據(jù)。本院審理查明的案件事實(shí)與一審認(rèn)定一致。
本院認(rèn)為，上訴人沒(méi)有證據(jù)證明它所稱的《雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款（1999版）》是它與投保人之間保險(xiǎn)合同的一部分，而且，上訴人主張的有關(guān)賠償項(xiàng)目、賠償標(biāo)準(zhǔn)的條款均屬于保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”，上訴人沒(méi)有證據(jù)證明其已經(jīng)對(duì)這些條款作出提示并向投保人作出了常人能夠理解的解釋說(shuō)明。一審法院在查清保險(xiǎn)事故造成損害情況的基礎(chǔ)上，按照常人對(duì)保險(xiǎn)單記載事項(xiàng)的理解，在保險(xiǎn)責(zé)任限額的范圍內(nèi)，判決上訴人承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任并無(wú)不當(dāng)，上訴人的上訴理由不能成立。
綜上所述，甲保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)1200元，由甲保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　　王勝利
審判員　　楊　柳
審判員　　范炳鑫
二〇二〇年三月四日
書記員　　王永樂(lè)