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（2019）川05民終1092號 保險糾紛 二審 民事 瀘州市中級人民法院 2019-08-22

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地：瀘州市。
負(fù)責(zé)人：王X，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：郭XX，四川辭鑒律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：羅XX，男，漢族，住瀘州市龍馬潭區(qū)。
委托訴訟代理人：ＸX，四川盛樹律師事務(wù)所律師。
原審第三人：四川中和興達(dá)建設(shè)有限公司，住所地：瀘州市江陽區(qū)。
法定代表人：周XX，總經(jīng)理。
上訴人某保險公司（以下簡稱：“中國財保瀘州分公司”）因與被上訴人羅XX，原審第三人四川中和興達(dá)建設(shè)有限公司（以下簡稱“中和興達(dá)公司”）保險糾紛一案，不服四川省瀘州市江陽區(qū)人民法院（2018）川0502民初4176號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年8月12日立案后，依法組成合議庭進(jìn)行審理。于2019年8月19日組織雙方進(jìn)行了聽證，上訴人中國財保瀘州分公司的委托代理人郭XX，被上訴人羅XX的委托訴訟代理人ＸX到庭參加訴訟，原審第三人中和興達(dá)公司未到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人中國財保瀘州分公司的上訴請求：1、撤銷（2018）川0502民初4176號民事判決，駁回羅XX的訴訟請求；2、訴訟費由羅XX負(fù)擔(dān)。事實和理由：1、一審判決超出了保險范圍應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費，醫(yī)療費限額20000元，并按80%、減100元予以賠付，即賠付金額最大為15200元，一審法院按實際產(chǎn)生的醫(yī)療費29000元進(jìn)行扣減錯誤，超過20000元部分不是保險范圍；2、保險合同約定，因事故殘疾申請賠付金額超過10000元以上的，應(yīng)提供安監(jiān)部門出具的事故證明，羅XX未提供事故證明，理賠條件未成就。
被上訴人羅XX辯稱：保險合同條款并未要求申請理賠時需要提交安監(jiān)事故證明，而投保單是保險公司的單方制作，并非雙方協(xié)商一致，對羅XX不具有約束力；2、保險公司要求提交安監(jiān)事故證明，目的在于查明保險事故，本案已經(jīng)查明了事故的發(fā)生，且羅XX在務(wù)工時滑倒受傷，不屬于安全事故，不存在安監(jiān)局出具證明的范圍。
原審第三人中和興達(dá)公司未提交書面陳述意見。
羅XX向一審法院起訴請求：1、中國財保瀘州分公司付原告醫(yī)療保險金29415元，傷殘保險金40000元。2、本案訴訟費由被告承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實：中和興達(dá)公司承建華升農(nóng)貿(mào)商城項目，并于2016年3月8日向中國財保瀘州分公司投保建筑施工人員團(tuán)體意外險，中國財保瀘州分公司向中和興達(dá)公司出具保單，載明：保險期間為2016年3月9日至2017年1月10日，按建筑施工面積計費（47437平方米）計保險費；每人意外殘疾項目險40萬元，每級4萬元；每人醫(yī)療費項目保險金額2萬元，每次事故免賠100元，給付比例為80%；因事故殘疾申請賠付金額1萬元以上的，應(yīng)提供安監(jiān)部門出具的事故證明。
羅XX系中和興達(dá)公司聘請工人，在華升農(nóng)貿(mào)商城項目從事施工作業(yè)。2016年12月23日，羅XX在華升農(nóng)貿(mào)商城項目施工時，不慎摔傷。此后被送入醫(yī)院治療，并產(chǎn)生醫(yī)療費29415元。2017年8月8日，經(jīng)瀘州科正司法鑒定中心鑒定，羅XX構(gòu)成10極傷殘。
2018年3月22日，經(jīng)有關(guān)單位測繪，華升農(nóng)貿(mào)商城項目建筑面積47436.31平方米。
一審法院認(rèn)為，《中華人民共和國合同法》第一百零七條規(guī)定“當(dāng)事人一方不履行合同義務(wù)或者履行合同義務(wù)不符合約定的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)繼續(xù)履行、采取補(bǔ)救措施或者賠償損失等違約責(zé)任?！北景钢校袊敱o州分公司拒不償按約賠付保險金，構(gòu)成違約。羅XX要求被告賠償醫(yī)療賠償金和傷殘賠償金符合法律規(guī)定，但醫(yī)療賠償金限額為20000元，超出約定部分，一審法院不予支持。
關(guān)于中國財保瀘州分公司主張中和興達(dá)公司施工不合法與查明事實不符，一審法院不予支持。
關(guān)于中國財保瀘州分公司主張醫(yī)療項目計算方式應(yīng)“以總保險金額20000元為基數(shù)，賠付80%再扣除免賠100元”，因雙方對此條理解存在分歧，應(yīng)對中國財保瀘州分公司作出不利解釋，應(yīng)按醫(yī)療費總額扣減，扣減后總額超過20000元。
關(guān)于中國財保瀘州分公司主張雙方約定“因事故殘疾申請賠付金額1萬元以上的，應(yīng)提供安監(jiān)部門出具的事故證明”，本案羅XX未提供安監(jiān)部門證明，中國財保瀘州分公司可以免賠的問題。經(jīng)一審法院審查認(rèn)為，保單上雖有該條文，但后續(xù)未載明對方未按此履行將承擔(dān)何種責(zé)任后果，因此視為該條款不導(dǎo)致后續(xù)責(zé)任。同時，涉案事故僅一般意外事故，非安全事故，安監(jiān)部門未必會對此出具有關(guān)證明。因此，對中國財保瀘州分公司該主張一審法院不予支持。
綜上所述，為保護(hù)當(dāng)事人合法權(quán)益，根據(jù)雙方合同約定，依照《中華人民共和國合同法》第一百零七條，《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條之規(guī)定一審法院判決:一、某保險公司于本判決生效之日起兩日內(nèi)賠付羅XX傷殘項目保險金40000元，醫(yī)療項目保險金20000元。二、駁回羅XX的其他訴訟請求。一審案件受理費適用簡易程序減半收取訴訟費764元，由某保險公司承擔(dān)。
本院二審查明的事實與一審法院查明的事實一致。
本院認(rèn)為，本案的爭議焦點為：上訴人中國財保瀘州分公司是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險理賠責(zé)任，如應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險責(zé)任，理賠金額為多少。
在保險單中，雖然有申請賠付金額在10000元以上，理賠時應(yīng)當(dāng)提供安全監(jiān)管部門出具的事故證明的表述，但該條款并非保險合同生效條件，也非保險公司免賠條款，也未明確如未按要求提供事故證明，所產(chǎn)生的后果是什么。案涉事故系保險合同約定的投保范圍內(nèi)發(fā)生，上訴人中國財保瀘州分公司以理賠手續(xù)欠缺拒賠，不符合法律的規(guī)定，對其不承擔(dān)保險責(zé)任的上訴請求，本院不予支持。另外，關(guān)于醫(yī)療費的問題，在保單中，約定醫(yī)療費限額20000元，每次事故免賠100元，給付比例為80%，投保人理解為醫(yī)療費的免賠以及給付比例，應(yīng)當(dāng)在實際產(chǎn)生醫(yī)療費的基礎(chǔ)上扣減，最高理賠不超過20000元。上訴人為格式合同的提供方，一審法院按不利于格式合同提供方對合同作解釋，并無不當(dāng)。
綜上所述，上訴人中國財保瀘州分公司上訴理由不成立。一審判決認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，判決結(jié)果恰當(dāng)，依法應(yīng)予維持。據(jù)此，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項“第二審人民法院對上訴案件，經(jīng)過審理，按照下列情形，分別處理：（一）、原判決、裁定認(rèn)定事實清楚，適用法律正確的，以判決、裁定方式駁回上訴，維持原判決、裁定；……”之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1528元，由上訴人某保險公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　鐘　潔
審判員　曹天全
審判員　李　平
二〇一九年八月二十二日
書記員　毛　林