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（2015）通商終字第19號(hào) 意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 通遼市中級(jí)人民法院 2015-03-16

上訴人（原審被告）某保險(xiǎn)公司。
負(fù)責(zé)人周斌，經(jīng)理。
委托代理人陳永海，男，系中國(guó)大地財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司通遼中心支公司員工。
被上訴人（原審原告）盧XX，男，45歲，漢族，銀行職員。
委托代理人孫福樁，北京市道成（通遼）律師事務(wù)所律師。
上訴人某保險(xiǎn)公司與被上訴人盧XX意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛一案，上訴人不服科爾沁區(qū)人民法院（2014）科商初字第111號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭審理了本案，現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審查明，2013年3月8日，原告所在單位某農(nóng)村信用合作聯(lián)社為包括原告在內(nèi)的457名職工投保了《大地團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)》，保險(xiǎn)期間一年，自2013年3月13日至2014年3月12日，其中每一被保險(xiǎn)人意外傷害保險(xiǎn)金額90000.00元，意外傷害住院醫(yī)療保險(xiǎn)金20000.00元。在特別約定中約定，每一被保險(xiǎn)人意外傷害醫(yī)療免賠額100.00元，免賠率20%。2014年3月2日，原告不慎摔傷左胸，于3月6日經(jīng)通遼市某醫(yī)院檢查確認(rèn)為胸部外傷、左肺挫傷、左肋骨骨折。原告在通遼市某醫(yī)院住院治療10天，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)7157.14元。原告之傷經(jīng)某司法鑒定中心鑒定，傷殘等級(jí)為九級(jí)。另查明，原告系城鎮(zhèn)居民，其殘疾賠償金為101988.00元（25497.00元／年×20年×20%=101988.00元）。
原審認(rèn)為，某農(nóng)村信用合作聯(lián)社與被告某保險(xiǎn)公司簽訂的《團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)合同》系雙方當(dāng)事人真實(shí)意思表示，內(nèi)容合法有效，本院予以確認(rèn)。原告系該保險(xiǎn)合同中的被保險(xiǎn)人之一，根據(jù)合同約定，在原告發(fā)生意外傷害時(shí)，被告公司應(yīng)按合同約定的限額給付意外傷害保險(xiǎn)金及意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，原告在保險(xiǎn)期間內(nèi)意外受傷，對(duì)于該保險(xiǎn)事故被告無(wú)異議，原告要求被告在人身意外傷害保險(xiǎn)限額內(nèi)賠償損失的訴訟請(qǐng)求本院予以支持。本案中原告是依據(jù)某農(nóng)村信用合作聯(lián)社與被告保險(xiǎn)公司簽訂的意外傷害保險(xiǎn)合同要求賠償，該保險(xiǎn)合同屬于人身保險(xiǎn)合同，對(duì)于人身保險(xiǎn)合同并不適用損失補(bǔ)償原則，原告在通過(guò)其他途徑獲得賠償后仍可依據(jù)保險(xiǎn)合同向被告請(qǐng)求賠償。保險(xiǎn)合同系最大誠(chéng)信合同，投保人在投保時(shí)，保險(xiǎn)人應(yīng)就保險(xiǎn)合同的格式條款，尤其是責(zé)任免除條款和可能對(duì)投保人利益產(chǎn)生重大影響的條款對(duì)投保人進(jìn)行詳細(xì)告知，被告保險(xiǎn)公司雖對(duì)原告的傷殘等級(jí)提出異議，但未提供相應(yīng)證據(jù)證明在投保時(shí)被告已就該合同中格式條款的免責(zé)內(nèi)容以及合同約定的《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》的內(nèi)容向投保人某農(nóng)村信用合作聯(lián)社進(jìn)行了明確告知，因此該條款不發(fā)生法律效力，被告的辯解理由本院不予采信。依照《中華人民共和國(guó)合同法》第四十四條、第六十條、第一百零七條，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十條、第十二條、第十四條、第十七條、第三十一條、第九十五條，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條的規(guī)定，判決如下：一、被告某保險(xiǎn)公司向原告盧XX支付意外傷害保險(xiǎn)金90000.00元、支付意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償5645.71元［（7157.14元-100.00元）×80%］，合計(jì)95645.71元，限于本判決生效后立即履行。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。二、駁回原告盧XX的其他訴訟請(qǐng)求。案件受理費(fèi)1115.00元，由原告盧XX負(fù)擔(dān)19.00元，由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)1096.00元。
上訴人某保險(xiǎn)公司不服一審判決，提出上訴理由如下：一審法院認(rèn)定事實(shí)不清，適用法律有誤。對(duì)于醫(yī)療費(fèi)部分，法院按照雙方約的賠償標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，但對(duì)殘疾賠償金又否認(rèn)雙方之間約定的效力，前后認(rèn)定事實(shí)相互矛盾。上訴人對(duì)保險(xiǎn)合同內(nèi)容已經(jīng)盡到明確告知的義務(wù)，上訴人向被上訴人提供的保險(xiǎn)單背面用黑色加粗字體標(biāo)明了責(zé)任免除條款及特別約定，保單上有投保人簽章，證明上訴人已經(jīng)盡到提示說(shuō)明義務(wù)。請(qǐng)求二審法院撤銷(xiāo)一審判決，依法改判。
被上訴人盧XX答辯服從一審判決。
二審審理查明的事實(shí)及采信的證據(jù)與一審一致，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，上訴人對(duì)被上訴人發(fā)生保險(xiǎn)事故的事實(shí)無(wú)異議，應(yīng)按保險(xiǎn)合同履行賠付義務(wù)。上訴人主張被上訴人的傷殘程度應(yīng)按其提供的《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》的內(nèi)容認(rèn)定。該比例表是對(duì)被保險(xiǎn)人傷殘程度認(rèn)定的限制條款，對(duì)此類(lèi)條款保險(xiǎn)人應(yīng)向投保人作出明確提示及詳細(xì)的說(shuō)明，以便于投保人理解該條款的含義及對(duì)被保險(xiǎn)人利益所產(chǎn)生的影響，從而作出選擇。但本案上訴人并無(wú)證據(jù)證明其已經(jīng)向投保人作出提示并說(shuō)明，故本起保險(xiǎn)事故中不能免險(xiǎn)保險(xiǎn)公司的賠償責(zé)任，上訴人應(yīng)按被上訴人實(shí)際傷殘等級(jí)進(jìn)行賠償。一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)2230元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　　劉景國(guó)
審判員　　蔣鵬哲
審判員　　郭秀琴
二〇一五年三月十六日
書(shū)記員　　白雪松