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（2015）沈中民四終字第00487號 合同糾紛 二審 民事 沈陽市中級人民法院 2015-08-18

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地：沈陽市沈河區(qū)。
法定代表人：馬X，系該公司經理。
委托代理人：劉XX，系該公司職員。
委托代理人：蔡X，系該公司職員。
被上訴人（原審原告）：韓XX，男，住遼寧省遼中縣。
委托代理人：張XX，系遼中縣遼中鎮(zhèn)法律服務所法律工作者。
上訴人某保險公司（以下簡稱某保險公司）與被上訴人韓XX保險合同糾紛一案，不服遼寧省遼中縣人民法院（2015）遼中民二初字第212號民事判決，向本院提出上訴。本院依法組成合議庭，由審判員王英玉擔任審判長，審判員王時鈺主審、代理審判員宋喆參加評議，于2015年8月3日公開開庭進行了審理，上訴人某保險公司的委托代理人劉XX，被上訴人韓XX的委托代理人張XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。
原告韓XX在原審訴稱：2013年6月初原告韓XX到沈陽市某建筑工程有限公司上班，工種是瓦工。2013年8月21日韓XX在沈陽市某建筑工程有限公司承建的某公司辦公樓工程工作時摔傷（脛排骨粉碎骨折）。事后韓XX被送入遼中縣某醫(yī)院住院治療95天，期間共用醫(yī)療費33877.50元。另沈陽市某建筑工程有限公司在中國人壽財產保險股份有限公司遼寧省分公司投保了建筑施工人員團體意外傷害保險，保險期限自2012年9月30日零時起至2013年9月29日二十四時止。韓XX工作時受傷是在保險期間內?，F(xiàn)原告訴至人民法院請求判令被告在保險責任范圍內賠償原告保險金120000.00元，本案訴訟費用由被告承擔。
原審法院查明：原告韓XX系沈陽市某建筑工程有限公司瓦工。2013年8月21日原告韓XX在沈陽市某建筑工程有限公司承建的某公司辦公樓工程工作時摔傷，致脛排骨粉碎骨折。事后韓XX被送入遼中縣某醫(yī)院住院治療95天，期間共用醫(yī)療費33，877.50元。本案在審理過程中，原告的傷殘經遼寧仁和司法鑒定中心鑒定為九級殘。另沈陽市某建筑工程有限公司在中國人壽財產保險股份有限公司遼寧省分公司投保了建筑工程團體人身意外傷害保險和意外傷害醫(yī)療保險，保險期限自2012年9月30日零時起至2013年9月29日二十四時止。被保險人數(shù)為50人，意外傷害每人保額10萬元，意外醫(yī)療每人保額2萬元。韓XX受傷時是在工程施工的工作期間和保險期間內?，F(xiàn)原告訴至人民法院請求判令被告在保險責任范圍內賠償原告保險金120000.00元，本案訴訟費用由被告承擔。上述事實，有雙方當事人陳述，原告提供的保險單、保險費發(fā)票、住院病歷、醫(yī)藥費收據(jù)、用藥明細、證明材料、鑒定結論意見書、鑒定費收據(jù)、戶口薄、證實材料，被告提供的保險條款、投保單等證據(jù)材料經庭審質證并在卷佐證，原審法院予以確認。
原審法院認為：2012年9月29日，沈陽市某建筑工程有限公司在被告某保險公司投保了建筑施工人員團體意外傷害保險并繳納保費后，雙方即形成保險合同關系，該合同合法有效，本案原告作為被保險人，依約為本保險受益人，原審法院予以確認。根據(jù)相關法律規(guī)定，訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。本案中，被告某保險公司未能提供證據(jù)證明其已經向投保人提供了保險條款，亦未在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，故原審法院認定保險合同中免除保險人責任的條款不產生效力，且被告某保險公司在庭審過程中自認其公司賠償標準為醫(yī)療費扣100元后按80%賠付，意外傷害按保額賠付。故被告某保險公司應依據(jù)建筑工程團體人身意外傷害保險的保險額給付原告意外傷害賠償金100000元，根據(jù)意外傷害醫(yī)療保險給付原告意外醫(yī)療保險金20000元（計算方式：33877.50元-100元×80%=27022.00元，超出保額部分不予支持）。案經調解未果，依據(jù)《中華人民共和國保險法》第十條、第十二條、第十四條、第十七條、第十八條、第二十三條、第三十一條之規(guī)定，判決如下：一、被告中國人壽財產保險有限公司沈陽市中心支公司給付原告韓XX意外傷害賠償金100000元；二、被告中國人壽財產保險有限公司沈陽市中心支公司給付原告韓XX意外醫(yī)療保險金20000元；以上款項限本判決生效后10內給付。如逾期則依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。三、駁回原告的其他訴訟請求。案件受理費2700元，由被告中國人壽財產保險有限公司沈陽市中心支公司承擔，并隨上款一并給付原告。
宣判后，被告某保險公司不服，向本院提出上訴，請求撤銷原審判決，依法改判，上訴費用由被上訴人承擔。理由為：1、一審認定事實不清，將工傷險傷殘評定標準錯用到建筑施工人員團體傷害保險合同中，證據(jù)不足，適用法律錯誤。2、被上訴人未提交從業(yè)資格證及用工合同，沒有安監(jiān)局出具的事故證明，我方不應承擔賠償責任。
被上訴人辯稱：一審法院認定事實清楚，同意一審判決。
本院查明的事實與一審查明的案件事實一致。
另查明，二審中某保險公司認可被上訴人構成九級傷殘。
本院認為，對于上訴人關于原審法院將工傷險傷殘評定標準錯用到建筑施工人員團體傷害保險合同中的主張，因上訴人在二審庭審中已認可被上訴人構成九級傷殘，本院不予支持。對于上訴人關于依據(jù)合同條款，被上訴人未提交從業(yè)資格證及用工合同，沒有安監(jiān)局出具的事故證明，上訴人不應承擔賠償責任的主張，依據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條規(guī)定，訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。最高人民法院關于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋（二）第十一條第二款規(guī)定，保險人對保險合同中有關免除保險人責任條款的概念、內容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明的，人民法院應當認定保險人履行了保險法第十七條第二款規(guī)定的明確說明義務。本案中，韓XX提交的保險單未附合同條款，保險單上雖有醫(yī)療費用免賠額、醫(yī)療費用給付比例等欄目但其中空白，保險單下方載有醫(yī)療費用在符合簽單地醫(yī)保規(guī)定標準范圍內的醫(yī)療費用扣100元，按80%賠付的內容，保險單上并未體現(xiàn)意外傷害險依傷殘等級按比例賠付的內容。某保險公司未提供充分證據(jù)證明其已經就免除保險人責任條款的概念、內容及其法律后果向投保人履行了明確說明義務，故原審法院認定保險合同中免除保險人責任的條款不產生效力是適當?shù)?。此外，因某保險公司在一審庭審過程中自認本案所涉保險其公司賠償標準為：意外傷害每人保額10萬元，意外醫(yī)療每人保額2萬元，醫(yī)療費扣100元后按80%賠付，意外傷害按保額賠付，故原審判決并無不當，本院對上訴人的該項請求不予支持。
綜上，原審法院認定事實清楚，適用法律正確，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款（一）項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判決。
二審案件受理費2700元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　　王英玉
審　判　員　　王時鈺
代理審判員　　宋　喆
二〇一五年八月十八日
書　記　員　　高秀麗