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（2019）鄂06民終2753號 人身保險合同糾紛 二審 民事 襄陽市中級人民法院 2019-07-29

上訴人（原審被告）：甲保險公司，住所地湖北省老河口市********。
負責人：黃XX，該服務部經理。
委托訴訟代理人：柏X，男，該公司員工。
被上訴人（原審原告）：韓XX，男，漢族，住湖北省老河口市。
委托訴訟代理人：戴X，老河口市中山法律服務所法律服務工作者。
上訴人因與被上訴人韓XX人身保險合同糾紛一案，不服湖北省老河口市人民法院（2018）鄂0682民初1887號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年7月11日立案后，依法組成合議庭進行了審理。上訴人甲保險公司委托訴訟代理人柏X，被上訴人韓XX委托訴訟代理人戴X一并接受本院詢問。本案現(xiàn)已審理終結。
甲保險公司上訴請求：撤銷湖北省老河口市人民法院（2018）鄂0682民初1887號民事判決，改判甲保險公司只承擔保險賠償金103600的賠償責任，多判決的120000元予以扣減；一二審訴訟費用由韓XX承擔。事實和理由：韓XX的傷殘按照道路交通事故傷殘評定標準鑒定為4級傷殘與本案保險合同約定的人身保險傷殘評定標準不符，合同約定的適用標準，是合同的重要組成部分，根據人身保險傷殘評定標準（行業(yè)標準），保監(jiān)發(fā)1999第237號，韓XX的傷情屬于第7.8項列明的肌肉力量功能障礙，偏癱（一肢肌力小于等于3級），屬于6級傷殘，應該按照相應的賠償比例計算，20萬元乘以50%（賠償比例）等于10萬元。一審法院多判決了10萬元。2.韓XX的醫(yī)療費損失經湖北省老河口人民法院（2014）鄂老河口民初字第02032號判決，已經得到高永波的賠償，不應重復主張，即使一審法院不采納該觀點，但是合同約定給付比例為80%，免賠率一審法院沒有采納，不符合合同約定。3.被保險人未向甲保險公司進行過索賠，事故發(fā)生后甲保險公司沒有收到相關的索賠資料，導致訴訟，不應由甲保險公司承擔一審訴訟費。
韓XX辯稱，一審判決認定事實清楚，適用法律正確，請求駁回甲保險公司的上訴請求，維持一審判決。
韓XX向一審法院提出訴訟請求：1．判令甲保險公司在保險范圍內賠付韓XX在老河口市××××樓工程中摔傷的各項損失理賠款220000元。2．由甲保險公司承擔本案訴訟費。一審庭審中，韓XX增加訴訟請求，要求甲保險公司再支付意外住院津貼3600元。
一審法院認定事實：2013年6月18日，案外人盛源房地產公司與案外人韓必網簽訂《建筑工程施工合同》，該合同約定：盛源房地產公司將位于老河口市××西側××小區(qū)××＃、××＃樓采用包工包料、獨立核算、自負盈虧、包干單價的形式發(fā)包給韓必網施工。該合同對工程價款、工程日期、工程款支付方式、違約責任等均做了詳細約定。2013年8月23日，韓必網與楊志剛簽訂《柳林小區(qū)1#、2#樓施工承包合同》，該合同約定韓必網將1#、2#樓土建主體及粉刷、外墻磚、外墻漆、頂層等轉包給楊志剛施工。2013年8月31日，楊志剛與高永波簽訂《落地扣件式鋼管腳手架施工協(xié)議》，該協(xié)議約定楊志剛將老河口柳林花園1#、2#樓腳手架搭設工程一次性轉包給高永波施工。高永波雇請韓XX等人進行施工。為避免雇工因施工意外遭受傷害造成損失，2013年9月13日，韓必網以思興公司名義，按照《柳林小區(qū)1#、2#樓施工承包合同》約定，在甲保險公司處投保了《建筑工程團體人身保險》。投保單號碼空白，其中特別約定：出險時必須提供建筑施工合同，若保單中建筑工程總造價小于實際建筑工程總造價，出險時保險人按比例賠付。保險單號碼為Y0110029007752，投保標的內容為柳林花園1#、2#樓，施工總造價為300萬元，投保人數為30人，保險范圍為意外身故、殘疾、意外醫(yī)療、意外住院津貼等，保險金額分別為意外身故、殘疾保險金200000元，意外醫(yī)療保險金20000元，意外住院津貼20元/日（累計180天），保險費繳費方式為“按施工面積”，保險費為8100元，保險金總額為6708000元，保險期間為2013年9月14日至2014年3月31日。在保險期間內，韓XX于2013年10月28日中午曾飲酒，后在老河口市××××樓工程外墻搭架上工作中不慎摔下受傷，住院治療至2014年7月10日，經鑒定為四級傷殘、部分護理依賴。事故發(fā)生后，韓XX與思興公司補簽了勞動合同，落款時間為2013年6月1日。2014年8月25日，韓XX向法院提起訴訟，要求實際施工人（雇主）高永波和轉包人楊志剛、韓必網以及老河口市盛源房地產開發(fā)有限公司承擔各項身體受傷所造成的損失。韓XX在訴訟過程中于2015年8月21日申請法院依職權調取了案外人韓必網在甲保險公司處投保人身保險的保險單。經（2014）鄂老河口民初字第02032號民事判決書確認，韓XX的各項損失為592700元（其中醫(yī)療費85774元，住院256天的伙食補助費7560元，住院護理費18000元，殘疾賠償金320684元），精神損害撫慰金16000元，共計608700元，該判決書判決高永波承擔韓XX的各項損失328716元；楊志剛、韓必網、老河口市盛源房地產開發(fā)有限公司承擔連帶賠償責任。老河口市盛源房地產開發(fā)有限公司不服判決提出上訴后，襄陽市中級人民法院依法作出（2017）鄂06民終字578號民事判決書，維持了一審判決。2016年12月12日，甲保險公司負責人黃XX在思興公司的訴前調解申請書上備注“同意調解在保險條款范圍內按保險規(guī)定賠償黃XX2016.12.12”，其后，2017年6月26日、2017年9月26日，思興公司作為原告兩次訴至一審法院請求給付保險金以賠償韓XX損失，均因主體資格問題被裁定駁回起訴。2018年8月24日，韓XX作為原告訴至一審法院，請求判決甲保險公司給付其保險金223600元。
另查明：號碼為Y0110029007752的《建筑工程團體人身保險保險單》所附《天安保險股份有限公司建筑工程團體人身保險條款》第二條規(guī)定：“1．保險費按照建筑工程項目總造價（或面積）計收的，凡在保險合同約定的建筑工程施工現(xiàn)場內從事管理、技術指導、工程作業(yè)以及相關輔助配套作業(yè)的、年滿十六周歲（含十六周歲，下同）至六十五周歲（含六十五周歲，下同）、身體健康、能正常工作、正常生活的自然人均可成為本保險合同的被保險人。2．保險費按照被保險人人數計收的，凡與建筑施工企業(yè)建立勞動合同關系，且在該企業(yè)承建的建筑工程施工現(xiàn)場內從事管理、技術指導、工程作業(yè)以及相關輔助配套作業(yè)的、年滿十六周歲（含十六周歲，下同）至六十五周歲（含六十五周歲，下同）、身體健康、能正常工作、與投保人具有勞動關系的人均可成為本保險合同的被保險人。”第五條規(guī)定：“……在保險期間內，被保險人遭受意外傷害事故，并自該事故發(fā)生之日起180日內因該事故造成本保險合同所附《人身保險殘疾程度與保險金額給付比例表》……所列殘疾之一的，保險人按該表所列給付比例乘以保險金額給付殘疾保險金。如第180日治療仍未結束的，按當日的身體情況進行殘疾鑒定，并據此給付保險金?！钡谄邨l規(guī)定：“……被保險人在下列期間遭受傷害導致身故、殘疾的，保險人也不承擔給付保險金責任：……（二）被保險人醉酒或毒品、管制藥物的影響期間……”《天安保險股份有限公司建筑工程團體人身保險條款》所附給付表一：《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》（保監(jiān)發(fā)〔1999〕237號）中注明，傷殘等級為第一至第七級范圍內才給付保險金，給付比例為：第一級100%，第二級75%，第三級50%，第四級30%，第五級20%，第六級15%，第七級10%。
一審法院認為，依法成立并生效的人身保險合同，應受法律保護。本案中，思興公司與甲保險公司簽訂的《建筑工程團體人身保險保險單》（號碼為Y0110029007752），是雙方建立保險合同關系的依據和憑證，雖系案外人韓必網以思興公司名義所投保險，但本案當事人雙方均無異議，且該合同不違反法律禁止性規(guī)定，故該保險合同合法有效，合同當事人應當全面誠信履行合同義務。本案甲保險公司抗辯韓XX與思興公司不存在雇傭關系，勞動合同系補簽，雙方不存在勞動關系。一審法院認為，韓XX雖然不是思興公司雇傭人員，勞動合同系事后補簽，但按照《天安保險股份有限公司建筑工程團體人身保險條款》第二條第一款約定，本案所涉及的保險合同的保險費系按照施工面積計收，依據保險條款的約定，韓XX屬于Y0110029007752號《建筑工程團體人身保險保險單》的被保險人，其有權提出訴訟，故對于甲保險公司的上述抗辯主張，一審法院不予支持。甲保險公司抗辯本案已過訴訟時效，韓XX無權提起訴訟。一審法院認為，依據法律規(guī)定，本案的訴訟時效從知道或者應當知道保險事故發(fā)生之日起計算為三年。本案事故發(fā)生之日雖為2013年10月28日，但韓XX受傷后住院256天至2014年7月10日，并且在2014年8月起訴到法院請求損害賠償過程中，于2015年8月21日申請法院依職權調取了案外人韓必網以思興公司名義在甲保險公司處投保的人身保險的保險單，2016年12月12日，甲保險公司負責人黃XX在思興公司的訴前調解申請書上備注“同意調解在保險條款范圍內按保險規(guī)定賠償黃XX2016.12.12”，其后，2017年6月26日、2017年9月26日，思興公司作為原告兩次訴至一審法院請求給付保險金以賠償韓XX的損失，但均因主體資格問題被裁定駁回起訴。2018年8月24日，韓XX作為原告訴至一審法院，請求甲保險公司給付保險金。綜上，韓XX治療出院后一直在主張自己的合法權益，其后又因甲保險公司負責人黃XX簽字確認、思興公司提起訴訟等行為導致訴訟時效中斷，故本案的訴訟時效并未超過，對于甲保險公司提出的訴訟時效抗辯，一審法院不予支持。甲保險公司抗辯韓XX的傷殘等級是根據工傷標準作出的，與合同約定的人身保險殘疾程度不符。一審法院認為，甲保險公司提交的《天安保險股份有限公司建筑工程團體人身保險條款》中約定的傷殘等級賠償標準屬于格式免責條款，其提高了保險賠償條件，并且未盡到特別提示告知義務，因此不具有拘束力，韓XX的損傷應當按照其鑒定的傷殘等級確定損失，并按照保險單約定的賠償限額予以理賠。甲保險公司抗辯發(fā)生保險事故應提供安全管理部門出具的意外事故證明，否則保險人不承擔賠償責任。一審法院認為，韓XX受傷后，甲保險公司接到了保險事故通知并對事故進行了核實，并且甲保險公司負責人黃XX簽字同意予以賠償，因此一審法院對于甲保險公司的該項抗辯主張不予支持。甲保險公司抗辯出險時應提供建筑工程施工合同，若保單中建筑工程總造價小于實際建筑工程總造價，出險時保險人按比例給付。一審法院認為本案保險單中約定的建筑工程總造價為300萬元，而韓XX提供的韓必網與楊志剛簽訂的《建筑工程合同》總造價小于保險合同約定的造價，因此甲保險公司的該項抗辯主張一審法院不予支持。韓XX雖然酒后作業(yè)，但無證據證實其達到了醉酒程度，故甲保險公司不能免除其給付保險金責任。韓XX的傷殘損失（殘疾賠償金）320684元，醫(yī)療費損失85774元，住院256天，均超過了保險單約定的賠償限額，因此，甲保險公司應當全額向韓XX支付保險金223600元，故對于韓XX的訴訟請求一審法院予以支持。依照《中華人民共和國保險法》第十條、第十二條第一款、第三款、第五款、第六款、第十三條、第十七條、第三十一條、《最高人民法院關于適用＜中華人民共和國保險法＞若干問題的解釋（二）》第九條第一款、第十一條、第十三條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條、第一百四十二條之規(guī)定，判決：甲保險公司于判決生效后十日內支付韓XX保險賠償金223600元。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費4654元，由甲保險公司負擔。
二審中，當事人沒有提交新證據。
二審經審理查明，一審法院認定事實屬實，本院予以確認。
本院認為，思興公司以韓XX等為被保險人向甲保險公司投?！督ㄖこ虉F體人身保險》，雙方當事人成立有效的人身保險合同關系。二審中當事人爭議的焦點是：1.關于韓XX的傷殘等級如何確定；2.韓XX的醫(yī)療費損失是否存在重復主張及支付比例問題；3.本案訴訟費如何負擔。根據本案當事人提交的證據，結合當事人陳述，評判如下：
關于韓XX的傷殘等級如何確定。一審法院以本院（2017）鄂06民終578號生效民事判決確定的等級認定，甲保險公司主張按《天安保險股份有限公司建筑工程團體人身保險條款》載明的傷殘等級標準和比例認定。本院（2017）鄂06民終578號生效民事判決確定的等級為生效判決所確定傷殘等級，且是按照人身損害通行的標準通過鑒定作出的傷殘等級認定?！短彀脖ｋU股份有限公司建筑工程團體人身保險條款》載明的傷殘等級標準和比例，系當事人約定的標準，該標準嚴于人身損害通行的傷害鑒定標準，屬于減輕或免除保險人責任的條款，其生效以保險人向投保人或被保險人提示和說明為前提，投保人和被保險人否認收到該條款，甲保險公司并未提交證據證明其已向投保人或被保險人送達了保險條款，并進行了解釋和說明。根據《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規(guī)定，“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力?！北ｋU條款確定的傷殘標準和比例對韓XX不生效，甲保險公司的主張不成立，本院不予支持。
關于韓XX的醫(yī)療費損失是否存在重復主張及支付比例問題?！吨腥A人民共和國保險法》第四十六條規(guī)定，“被保險人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三者追償的權利，但被保險人或者受益人仍有權向第三者請求賠償?！奔慈松肀ｋU合同中被保險人向保險人主張給付保險金，同時還可向第三者請求賠償。本案甲保險公司以韓XX的醫(yī)療費損失已經生效判決由高永波賠償為由，認為再向其主張保險金為重復主張，與前述規(guī)定不符，本院不予支持。關于支付比例問題，甲保險公司認為即使支付團體意外傷害醫(yī)療保險金，應當以2萬元的80%為限。本案《建筑工程團體人身保險單》載明，團體意外傷害醫(yī)療保險免賠額為100元，給付比例為80%，每人保險金額為20000元。對免賠額和給付比例存在兩種不同的理解，一是在確定保險金額后，再按比例80%及免賠額確定實際支付的保險金數額，即醫(yī)療費損失超過20000元的，以20000元為限，按80%的比例為16000元，再減去免賠額100元，實際支付保險金15900元；二是根據被保險人的醫(yī)療費損失，以80%的賠付比例和免賠額確定保險金數額，最高以20000元為限，結合本案韓XX的醫(yī)療費損失數額為85774元，按80%的比例為68619.2元，再減去免賠額100元后，仍超過20000元的最高限額，故實際支付保險金應為20000元。根據《中華人民共和國保險法》第三十條規(guī)定，“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋?！北景笍挠欣诒槐ｋU人的解釋，案涉團體意外傷害醫(yī)療保險金數額應當認定為20000元，甲保險公司主張按上述第一種理解不成立，本院不予支持。
關于本案訴訟費如何負擔問題。甲保險公司認為韓XX在事故發(fā)生后未進行索賠，直接提起訴訟，訴訟費應由韓XX負擔。甲保險公司的該主張與本案查明的事實“甲保險公司負責人黃XX在思興公司的訴前調解申請書上備注”的事實不符，且與《訴訟費用交納辦法》關于訴訟費負擔的規(guī)定不符，本院不予支持。
綜上所述，甲保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費2700元，由甲保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　胡　欣
審判員　劉賢玉
審判員　何紹建
二〇一九年七月二十九日
書記員　劉　洋