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（2019）粵01民終12063號 合同糾紛 二審 民事 廣州市中級人民法院 2019-07-12

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地：廣東省廣州市天河區(qū)。
負(fù)責(zé)人：郁XX，該分公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：龐XX，該分公司職員。
委托訴訟代理人：李XX，中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司中山中心支公司職員。
被上訴人（原審原告）：梁XX，女，漢族，住廣東省中山市。
委托訴訟代理人：陳XX，廣東南方福瑞德律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人梁XX保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服廣東省廣州市天河區(qū)人民法院（2018）粵0106民初22761號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年6月4日立案受理后，依法組成合議庭對本案進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人某保險(xiǎn)公司上訴請求：1、依法撤銷一審判決第一項(xiàng)，改判某保險(xiǎn)公司無需承擔(dān)梁XX保險(xiǎn)賠償款；2、梁XX承擔(dān)一、二審訴訟費(fèi)。事實(shí)與理由：1、根據(jù)中山市人民醫(yī)院2017年7月24日梁XX入院記錄病史的記載可推定，梁XX大約在2017年4月開始出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血和腹痛及根據(jù)黃圃人民醫(yī)院2017年5月20日梁XX門診病歷記載及該院當(dāng)天的盆腔CT檢查報(bào)告診斷意見可知，梁XX在投保前有反復(fù)出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血和腹痛的癥狀，且CT檢查出子宮左側(cè)附件區(qū)有異常，建議進(jìn)一步檢查。按照日常生活經(jīng)驗(yàn)法則，梁XX不可能對自身疾病狀況不知情，其癥狀只是未確診何種疾病，與梁XX對罹患疾病是否知情是兩種概念。2、被保險(xiǎn)人因投保前長期存在的癥狀住院治療，屬于中高端住院醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任免除情形。根據(jù)高端住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款第十一條約定“因以下期間或原因?qū)е卤槐ｋU(xiǎn)人住院治療的，保險(xiǎn)人均不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任…（十三）被保險(xiǎn)人在投保前罹患的、投保時(shí)尚未治愈的疾病，被保險(xiǎn)人在投保時(shí)未如實(shí)告知的既往疾病以及在本合同簽發(fā)日前24個月內(nèi)已經(jīng)存在的疾病或癥狀…”，保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任。3、根據(jù)健康告知第5點(diǎn)，某保險(xiǎn)公司已在網(wǎng)頁中列出具體癥狀對投保人進(jìn)行詢問，梁XX當(dāng)時(shí)存在的癥狀在詢問范圍內(nèi)，投保人理應(yīng)告知梁XX有反復(fù)陰道出血、腹痛、身體有不明原因包塊的癥狀，有癥狀即需要如實(shí)告知，并非確診才需要告知，而投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)，已構(gòu)成保險(xiǎn)法第十六條“訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知…投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。投保人因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險(xiǎn)人對于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險(xiǎn)費(fèi)”的規(guī)定，保險(xiǎn)人只需對投保人提出詢問。投保人作為梁XX的兒子，理應(yīng)時(shí)刻關(guān)心了解掌握其母親的身體狀況。如果投保人因?yàn)槭韬龆醇皶r(shí)掌握該狀況導(dǎo)致未履行如實(shí)告知義務(wù)，屬于因重大過失的情形，某保險(xiǎn)公司同意解除合同，不承擔(dān)賠償或給付保險(xiǎn)金責(zé)任，但退還保險(xiǎn)費(fèi)；如果投保人明知則屬于故意不履行如實(shí)告知義務(wù)，某保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。4、某保險(xiǎn)公司已履行健康狀況的詢問義務(wù)和免責(zé)條款的提示說明義務(wù)。本案投保人購買的是電子保單，是一種新型保險(xiǎn)合同，簡便、易于操作。某保險(xiǎn)公司已將免責(zé)條款設(shè)計(jì)在網(wǎng)上的投保程序之中，通過獨(dú)立的、顯著的標(biāo)識等形式進(jìn)行明確提示和說明，只要投保人按照投保程序進(jìn)行操作就能在網(wǎng)上讀到這些條款內(nèi)容。否則，投保環(huán)節(jié)無法進(jìn)入下一步，保單也無法成功激活。本案激活操作已完成，某保險(xiǎn)公司已履行上述義務(wù)。另，對于性質(zhì)不明的囊腫，程序里面投保前的健康告知是有設(shè)置明顯的提示核保結(jié)論：請明確診斷或者治愈后再投保。梁XX提供的保險(xiǎn)單上明示告知一欄載明“保險(xiǎn)人已向投保人說明保險(xiǎn)合同的條款內(nèi)容，并就免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款進(jìn)行了明確說明，投保人已了解該條款的真實(shí)含義和法律后果”證明某保險(xiǎn)公司已履行明示說明義務(wù)；保險(xiǎn)免責(zé)條款已加粗加黑提示，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險(xiǎn)法>若干問題的解釋（二）》第十一條的規(guī)定，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定某保險(xiǎn)公司履行了保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的提示義務(wù)。投保時(shí)，業(yè)務(wù)員、投保人、被保險(xiǎn)人均在場，業(yè)務(wù)員己對被保險(xiǎn)人的健康狀況進(jìn)行詢問，《最高人民法院關(guān)于適用若干問題的解釋（二）》第三條的規(guī)定，是法律對傳統(tǒng)保險(xiǎn)合同締結(jié)效力的約定，網(wǎng)上操作投保屬于新型締結(jié)保險(xiǎn)合同，投保人盧洋初已交納保險(xiǎn)費(fèi)用，應(yīng)視作對投保行為的追認(rèn)，應(yīng)承擔(dān)因代理行為所產(chǎn)生的法律后果。綜上，請重新查明事實(shí)，撤銷一審判決和改判。
被上訴人梁XX辯稱：原審法院認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，請求駁回某保險(xiǎn)公司的上訴請求，維持原判。1、根據(jù)黃圃醫(yī)院急癥CT的診斷報(bào)告記載，梁XX在2017年5月20日急診診查為左側(cè)附件區(qū)囊狀灶，而該報(bào)告只顯示梁XX存在囊腫的情況，并未顯示梁XX此時(shí)已經(jīng)患有癌癥。而梁XX被確診為癌癥是在中山市人民醫(yī)院，也就是2017年7月24號入院之后，才被最終確診為癌癥子宮內(nèi)膜癌。此時(shí)距離投保人投保已經(jīng)過了30天的等待期，符合保險(xiǎn)理賠的條件。2、根據(jù)梁XX初次門診的醫(yī)療記錄，本次門診中對梁XX所開具的腸腹寧顆粒等藥品均是治療一般的只限敏感菌引起的感染，以及消炎止痛等癥狀，并未直接針對癌癥進(jìn)行處理。3、根據(jù)一審?fù)彽那闆r。梁XX的職業(yè)為賣菜的普通農(nóng)民，其不具備專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識，而且其兒子盧洋初對其進(jìn)行投保保險(xiǎn)時(shí)也不知曉其投保前存在陰道不規(guī)則流血等一般的婦科炎癥。而且梁XX為女性，也不會將該病癥向其兒子進(jìn)行陳述或說明。綜上，某保險(xiǎn)公司的上訴請求沒有事實(shí)和法律依據(jù)，請求二審法院予以駁回。
梁XX向一審法院起訴請求：1、某保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金153,351.67元；2、本案訴訟費(fèi)用由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：梁XX的兒子盧洋初于2017年6月2日通過“晶算師”APP向某保險(xiǎn)公司投?！爸懈叨俗≡横t(yī)療保險(xiǎn)”，被保險(xiǎn)人為包括梁XX在內(nèi)的其家庭成員共5人，保險(xiǎn)金額為100萬元/人，免賠額10,000元/人，保險(xiǎn)期間自2017年6月3日起至2018年6月3日止。某保險(xiǎn)公司簽發(fā)電子保單予以承保。根據(jù)《中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司中高端主要醫(yī)療保險(xiǎn)條款》約定，該險(xiǎn)種保險(xiǎn)責(zé)任為被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故或自等待期后因罹患疾病，因治療所發(fā)生的合理且必需的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用；若被保險(xiǎn)人已從社會醫(yī)療保險(xiǎn)等其他途徑獲得醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償，則保險(xiǎn)人僅對被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用扣除其應(yīng)獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償后的余額按照合同約定給付保險(xiǎn)金；投保人首次投?；蚍沁B續(xù)性投保，等待期自合同生效日起30天，被保險(xiǎn)人在等待期內(nèi)合同生效日前已發(fā)生的疾病及典型病癥，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。2017年7月13日，梁XX因下腹脹痛到中山市人民醫(yī)院門診檢查。子宮附件彩超檢查提示內(nèi)膜回聲不均勻，未排除內(nèi)膜病變，建議進(jìn)一步檢查。后進(jìn)行診刮術(shù)，術(shù)后送檢結(jié)果診斷，初步考慮子宮內(nèi)膜樣腺癌。梁XX遂于2017年7月24日入住該院治療，次日經(jīng)MRI檢查，確認(rèn)罹患子宮內(nèi)膜癌。后梁XX多次入住該院治療，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用163,351.67元，扣除醫(yī)保報(bào)銷部分，自費(fèi)支付46,028.39元。梁XX向某保險(xiǎn)公司提出索賠，某保險(xiǎn)公司作出《解除合同及拒賠通知書》，以梁XX投保前已出現(xiàn)以下“子宮內(nèi)膜癌”癥狀，未如實(shí)告知某保險(xiǎn)公司為由通知梁XX解除合同并不予理賠：1、2017年7月24日入院記錄顯示“梁XX停經(jīng)半年，不規(guī)則陰道出血三給月”；2、梁XX于2017年5月20日體檢報(bào)告顯示其左側(cè)附件區(qū)囊狀灶，建議行MRI檢查。訴訟過程中，某保險(xiǎn)公司提供梁XX于2017年5月20日在中山市黃圃人民醫(yī)院就診急診CT檢查診斷報(bào)告書一份，診斷意見為左側(cè)附件區(qū)囊狀灶、建議行MRI檢查，彩色多普勒超聲檢查報(bào)告一份，超聲提示為“子宮未見明顯異常，左側(cè)附件區(qū)囊性包塊”。另根據(jù)門診初診病歷顯示梁XX該次就診主訴為“反復(fù)左下腹疼痛伴解粘液爛便1月余、伴咽痛”。某保險(xiǎn)公司另提供投保流程截圖，顯示其網(wǎng)頁設(shè)置中含有“健康告知”信息，其中第2條內(nèi)容為“被保險(xiǎn)人在過去1年內(nèi)是否發(fā)現(xiàn)健康檢查異常（如血液、超聲、影像檢查、內(nèi)鏡、病歷檢查等），過去1年內(nèi)是否連續(xù)服藥、住院或被要求進(jìn)一步檢查、手術(shù)或住院治療”
一審法院認(rèn)為：《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十六條第四、五款規(guī)定：“投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。投保人因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險(xiǎn)人對于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險(xiǎn)費(fèi)。”本案中，根據(jù)梁XX在兩家醫(yī)院就診的相關(guān)記錄顯示，其首次就診主訴為“反復(fù)左下腹疼痛伴解粘液爛便1月余、伴咽痛”，在檢查中也并未發(fā)現(xiàn)存在與子宮內(nèi)膜癌直接相關(guān)的證據(jù)，直到2017年7月24日到中山市人民醫(yī)院入院后進(jìn)行MRI檢查方才確診為子宮內(nèi)膜癌。由此可見，梁XX在此之前對其罹患上述疾病并不知情，其子盧洋初在投保時(shí)更不可能知曉其母的病情，故本案不構(gòu)成上述法律規(guī)定被保險(xiǎn)人可解除合同并不承擔(dān)賠償責(zé)任的情形。至于某保險(xiǎn)公司認(rèn)為投保人未如實(shí)回答其提出的最近1年內(nèi)是否發(fā)現(xiàn)健康檢查異?；虮灰筮M(jìn)一步檢查的問題，首先，某保險(xiǎn)公司僅在網(wǎng)頁上列出上述問題，而未要求投保人逐項(xiàng)作答，并不表明已履行詢問義務(wù)；其次，醫(yī)院檢查單上提示發(fā)現(xiàn)囊狀包塊并建議進(jìn)行MRI檢查，并未經(jīng)主診醫(yī)師確認(rèn)，亦不表明要求梁XX進(jìn)一步檢查。因此，某保險(xiǎn)公司的上述意見不能成立，一審法院不予采納。據(jù)此，某保險(xiǎn)公司依約應(yīng)按照梁XX就醫(yī)后實(shí)際支付的醫(yī)療費(fèi)用46,028.39元并扣除免賠額10,000元后向梁XX賠償36,028.39元。梁XX超出以上金額部分的訴請，于合同無據(jù)，一審法院不予支持并予以駁回。綜上所述，一審法院依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十六條、第二十三條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條的規(guī)定，判決：一、某保險(xiǎn)公司于本判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)向梁XX支付保險(xiǎn)賠償金36,028.39元；二、駁回梁XX的其他訴訟請求。如果未按本判決所指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。本案受理費(fèi)3370元，由梁XX負(fù)擔(dān)2580元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)790元。
本院經(jīng)審理查明，原審法院查明事實(shí)屬實(shí)，雙方當(dāng)事人對此亦無異議，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，本案二審爭議的焦點(diǎn)在于：梁XX是否違反了如實(shí)告知義務(wù)，某保險(xiǎn)公司可否因此免除支付保險(xiǎn)賠償金的責(zé)任。
對此本院認(rèn)為，梁XX并未違反如實(shí)告知義務(wù)，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)支付保險(xiǎn)賠償金的責(zé)任。1、《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十六條規(guī)定，訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。從該條法律規(guī)定的內(nèi)容看，投保人告知義務(wù)的范圍以保險(xiǎn)人詢問的事項(xiàng)和以其知悉以及應(yīng)知悉的內(nèi)容為限。且投保人告知義務(wù)違反的構(gòu)成還必須滿足以下要件：第一，投保人主觀上具有故意或者重大過失；第二，未如實(shí)告知與保險(xiǎn)人評估風(fēng)險(xiǎn)的因果關(guān)系；第三，未如實(shí)告知與保險(xiǎn)事故發(fā)生的因果關(guān)系。本案中，保險(xiǎn)人詢問的內(nèi)容為“被保險(xiǎn)人在過去1年內(nèi)是否發(fā)現(xiàn)健康檢查異常（如血液、超聲、影像檢查、內(nèi)鏡、病歷檢查等），過去1年內(nèi)是否連續(xù)服藥、住院或被要求進(jìn)一步檢查、手術(shù)或住院治療”。該條款并非明確清晰的詢問式條款，而屬于癥狀描述的概括性條款，不易于理解。根據(jù)查明的事實(shí)，梁XX在投保前雖然存在“陰道不規(guī)則出血，腹痛”等癥狀，但該癥狀僅為梁XX在就診時(shí)自行描述的癥狀。經(jīng)門診檢查，結(jié)論為“左側(cè)附件區(qū)囊狀灶”。該檢查結(jié)果是否屬于異常，梁XX作為不具有醫(yī)學(xué)常識的普通人難以判斷。而將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“建議行MRI檢查”，理解為一般醫(yī)療程序的要求亦屬合理。故不能以此判斷梁XX對于保險(xiǎn)人的詢問內(nèi)容告知不實(shí)，且主觀上存在故意或者重大過失。本案審理過程中，某保險(xiǎn)公司也未能說明，在無疾病確診結(jié)果的情形下，針對梁XX當(dāng)時(shí)的情形，保險(xiǎn)人是否會給予投?；蛟黾颖ＹM(fèi)。也即某保險(xiǎn)公司無法證明梁XX的告知與保險(xiǎn)人評估風(fēng)險(xiǎn)的因果關(guān)系。也無證據(jù)證明本案保險(xiǎn)事故的發(fā)生，是由于梁XX未履行如實(shí)告知義務(wù)導(dǎo)致。某保險(xiǎn)公司主張梁XX違反如實(shí)告知義務(wù)的理由不充分。2、從該條的立法本意看，對于投保人告知義務(wù)的設(shè)立，并非是基于最大善意原則及誠實(shí)信用原則，而主要是作為保險(xiǎn)人測定風(fēng)險(xiǎn)的客觀需要。對于保險(xiǎn)人來說，其完全有能力對投保人的健康狀況進(jìn)行測定，而無需依賴投保人的告知義務(wù)的履行。保險(xiǎn)人將其自身應(yīng)履行的調(diào)查義務(wù)轉(zhuǎn)嫁于投保人，無疑加重了投保人的責(zé)任。在無證據(jù)證明投保人存在故意隱瞞病情，或者因重大過失導(dǎo)致未如實(shí)告知保險(xiǎn)人詢問內(nèi)容的情形下，該行為后果應(yīng)由保險(xiǎn)人自行承擔(dān)。3、本案所涉保險(xiǎn)合同的投保人為梁XX的兒子盧洋初。對于投保人與被保險(xiǎn)人不一致的情形下，被保險(xiǎn)人是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)告知義務(wù)，法律并未予以明確的規(guī)定。理論和實(shí)務(wù)中對此均存在爭議。保險(xiǎn)合同為格式合同，對合同中相關(guān)內(nèi)容約定不明或理解存在歧義時(shí)，應(yīng)當(dāng)作出不利于出具格式合同一方的解釋。梁XX并非本案的投保人，保單及問卷均非梁XX本人填寫。本院認(rèn)定梁XX不應(yīng)作為如實(shí)告知義務(wù)主體。而投保人盧洋初在對被保險(xiǎn)人梁XX身體狀況并不十分了解的前提下，對相關(guān)身體癥狀的概括性詢問的問題選擇“否”亦符合常理，不構(gòu)成對如實(shí)告知義務(wù)的違反。
綜上所述，上訴人某保險(xiǎn)公司的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)790元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　　趙琦銘
審判員　　汪　婷
審判員　　王泳涌
二〇一九年七月十二日
書記員　　辛　野