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（2019）川15民終1458號 意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 宜賓市中級人民法院 2019-07-08

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地四川省宜賓市敘州區(qū)。
負(fù)責(zé)人：張X，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：劉X，四川竹都律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：何XX，男，漢族，住四川省江安縣。
委托訴訟代理人：田X，北京市京師（拉薩）律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人何XX意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服四川省江安縣人民法院（2019）川1523民初279號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年6月25日立案后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請求：1.撤銷四川省江安縣人民法院（2019）川1523民初279號民事判決，并予以改判；2.本案的訴訟費(fèi)用由對方承擔(dān)。事實(shí)和理由：何XX僅是實(shí)際施工人雇請的工人不是投保人雇請員工，且也未舉證證明保險(xiǎn)事故的發(fā)生。
何XX辯稱，一審法院事實(shí)認(rèn)定清楚，適用法律正確，請求二審法院維持一審判決。
何XX向一審法院起訴請求：1.判令某保險(xiǎn)公司支付建筑工程施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)金60000元；2.判令某保險(xiǎn)公司承擔(dān)本案鑒定費(fèi)、訴訟費(fèi)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：四川總進(jìn)建設(shè)工程有限公司（以下簡稱總進(jìn)公司）承包了“江安縣市民服務(wù)中心”建設(shè)工程，總進(jìn)公司將該工程的內(nèi)墻粉飾勞務(wù)分包給王志友，王志友又將內(nèi)墻粉飾轉(zhuǎn)包給王志頭，王志頭聘請何XX進(jìn)行粉飾作業(yè)。2016年12月3日11時(shí)許，何XX在該工地抹灰過程中，從腳手架上摔下受傷。經(jīng)治療診斷為：左橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，鼻部及上頜皮膚挫裂傷、全身多處軟組織傷。何XX的傷情先后經(jīng)四川鑫正司法鑒定所和四川中證法醫(yī)學(xué)司法鑒定所兩次鑒定，均為十級傷殘?？傔M(jìn)公司于2016年5月3日在某保險(xiǎn)公司處投保了建筑工程施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)、附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，雙方在合同中約定，工程名稱：江安縣市民服務(wù)中心建設(shè)項(xiàng)目，建筑工程施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)限額600000元/人、附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)60000元/人，保險(xiǎn)期間自2016年5月4日起至2017年8月28日止。雙方均作為證據(jù)提供的《人身保險(xiǎn)保險(xiǎn)單》上載明“被保險(xiǎn)人在建筑工地發(fā)生意外事故導(dǎo)致死亡或殘疾，申請賠付金額在10000元以上的，理賠時(shí)應(yīng)提供建筑安全監(jiān)管部門出具的事故證明”。何XX委托四川中證法醫(yī)學(xué)司法鑒定所對其傷情進(jìn)行鑒定，支付鑒定費(fèi)1000元。
一審法院認(rèn)為，本案系意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛。爭議焦點(diǎn)在于：一、何XX是否是適格的被保險(xiǎn)人；二、何XX提供安監(jiān)部門證明是否是獲賠的必備條件。
關(guān)于爭議焦點(diǎn)一，建筑工程施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)是項(xiàng)目施工企業(yè)為施工人員所投保險(xiǎn)，本案保險(xiǎn)對象為“江安縣市民服務(wù)中心建設(shè)項(xiàng)目”，并無確定的被保險(xiǎn)人，故在該工程上務(wù)工的建筑施工人員均應(yīng)為被保險(xiǎn)人。根據(jù)江安縣人民法院(2017)川1523民初880號生效判決，何XX系在總進(jìn)公司承建的“江安縣市民服務(wù)中心建設(shè)項(xiàng)目”工地上的施工人員，其在施工時(shí)發(fā)生意外致殘，本次事故發(fā)生在保險(xiǎn)期間，符合保險(xiǎn)合同的約定，何XX是適格的被保險(xiǎn)人，依法享有對保險(xiǎn)金的請求權(quán)。
關(guān)于爭議焦點(diǎn)二，依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力”《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋(二)》第九條“保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的‘免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款’”、第十三條“保險(xiǎn)人對其履行了明確說明義務(wù)負(fù)舉證責(zé)任”之規(guī)定，保險(xiǎn)條款中約定理賠時(shí)被保險(xiǎn)人需提供相應(yīng)證明材料加重了何XX義務(wù)，屬于免責(zé)條款，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)對投保人盡到明確說明義務(wù)。雙方作為證據(jù)提供的保單上關(guān)于“被保險(xiǎn)人在建筑工地發(fā)生意外事故導(dǎo)致死亡或殘疾，申請賠付金額在10000元以上的，理賠時(shí)應(yīng)提供建筑安全監(jiān)管部門出具的事故證明”的內(nèi)容，未作加黑加粗提示；亦未提供其他證據(jù)證明按照法律規(guī)定對投保人作出了提示和明確說明義務(wù)，故一審法院認(rèn)定某保險(xiǎn)公司未盡到合理提示、明確說明義務(wù)，對其要求何XX提供安監(jiān)部門事故證明方能獲賠的主張，一審法院依法不予支持。何XX主張按保險(xiǎn)限額乘以10級傷殘對應(yīng)比例計(jì)算保險(xiǎn)金為60000元，某保險(xiǎn)公司認(rèn)可這一計(jì)算方式，一審法院予以確認(rèn)；何XX主張鑒定費(fèi)1000元應(yīng)由某保險(xiǎn)公司支付，某保險(xiǎn)公司不予認(rèn)可，因在一審法院(2017)川1523民初880號案件中，何XX的傷情已經(jīng)鑒定為十級，鑒定費(fèi)已得到支持，在本案中何XX再次對其傷情進(jìn)行鑒定，仍為十級，系自行擴(kuò)大了損失，故在本案中不予支持。綜上，依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋(二)》第九條、第十三條之規(guī)定，判決：一、某保險(xiǎn)公司在本判決發(fā)生法律效力后十日內(nèi)支付何XX意外傷害保險(xiǎn)金60000元；二、駁回何XX本案的其他訴訟請求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)650元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。此款何XX已預(yù)交，在某保險(xiǎn)公司給付何XX上述款項(xiàng)時(shí)一并支付。
二審中，當(dāng)事人未提供新證據(jù)。本院對一審查明的事實(shí)予以確認(rèn)。二審另查明，本案的保險(xiǎn)屬于不記名保險(xiǎn)，保險(xiǎn)條款中并未有被保險(xiǎn)人必須要與用工單位簽訂勞動(dòng)合同的約定。
本院認(rèn)為，本案的爭議焦點(diǎn)為某保險(xiǎn)公司對何XX的事故是否要承擔(dān)保險(xiǎn)賠付責(zé)任。經(jīng)本院審查，何XX的事故發(fā)生在投保人的工地并且系在施工過程中受傷已經(jīng)有四川省江安縣人民法院（2017）川1523民初880號生效判決書確認(rèn)，并且判決投保人對何XX的損失承擔(dān)連帶責(zé)任。因而，某保險(xiǎn)公司在何XX已舉證證明屬于保險(xiǎn)事故的情況下要求其提供安監(jiān)事故證明的上訴理由不能成立，本院不予支持。某保險(xiǎn)公司認(rèn)為何XX與投保人沒有用工關(guān)系，不符合被保險(xiǎn)人的條件。但保險(xiǎn)合同中并未約定被保險(xiǎn)人必須要與用工單位簽訂勞動(dòng)合同，且案涉合同為無記名保險(xiǎn)，故在有生效判決確認(rèn)事故發(fā)生的情況下，何XX符合保險(xiǎn)合同約定的被保險(xiǎn)人條件，某保險(xiǎn)公司的該點(diǎn)上訴理由不能成立，本院不予支持。
綜上所述，某保險(xiǎn)公司的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)1300元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審 判 長　郭美宏
審 判 員　李　荷
審 判 員　彭曉烽
二〇一九年七月八日
法官助理　孫　琳
書 記 員　牟岑雪