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（2019）川04民終524號 責(zé)任保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 攀枝花市中級人民法院 2019-06-28

上訴人（原審原告）：攀枝花市浩新建筑勞務(wù)有限公司，住所地四川省攀枝花市東區(qū)。統(tǒng)一社會信用代碼：91510402MAXXXFH302。
法定代表人：曾XX，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：馮XX，四川南商律師事務(wù)所律師。執(zhí)業(yè)證號：15104198710731863。
委托訴訟代理人：王XX，四川南商律師事務(wù)所律師。執(zhí)業(yè)證號：15104201810062717。
被上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地四川省攀枝花市東區(qū)。統(tǒng)一社會信用代碼：91510400904375XXXX。
負(fù)責(zé)人：鄭XX，該分公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：謝XX，四川民慷律師事務(wù)所律師。執(zhí)業(yè)證號：15104201310462444。
上訴人攀枝花市浩新建筑勞務(wù)有限公司（以下簡稱：浩新建司）因與被上訴人某保險(xiǎn)公司（以下簡稱：人保財(cái)險(xiǎn)公司）責(zé)任保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服四川省攀枝花市東區(qū)人民法院（2019）川0402民初348號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年5月14日立案后，依法組成合議庭，于2019年6月5日公開開庭進(jìn)行審理，上訴人浩新建司的法定代表人曾XX、委托訴訟代理人馮XX及王XX，被上訴人人保財(cái)險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人謝XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
浩新建司上訴請求:1.撤銷四川省攀枝花市東區(qū)人民法院（2019）川0402民初348號民事判決；2.改判人保財(cái)險(xiǎn)公司支付浩新建司保險(xiǎn)金60萬元、醫(yī)療費(fèi)1844.71元（該筆賠償金直接支付給死者李顯銀家屬覃某）；3.一二審訴訟費(fèi)由人保財(cái)險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。事實(shí)理由：1.本案屬于責(zé)任保險(xiǎn)事故。首先，事故發(fā)生于李顯銀上班途中，且屬于家中到單位的合理路線，依照《最高人民法院關(guān)于審理工傷保險(xiǎn)案件若干問題的規(guī)定》第六條第一款“在合理的時(shí)間內(nèi)往返于工作地與住所地、經(jīng)常居住地、單位宿舍的合理路線的上下班途中”的情形為上下班途中。其次，李顯銀系因心源性猝死，屬于死因不明，依據(jù)《最高人民法院關(guān)于職工因工外出期間死因不明應(yīng)否認(rèn)定工傷的答復(fù)》“職工因工外出期間死因不明，用人單位或者社會保障部門提供的證據(jù)不能排除非工作原因?qū)е滤劳龅模瑧?yīng)當(dāng)依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第五項(xiàng)和第十九條第二款的規(guī)定，認(rèn)定為工傷”。第三，李顯銀近期加班加點(diǎn)忙于工程施工，且于上班途中死亡，不能排除系因工作勞累所致，即使根據(jù)保險(xiǎn)條款，符合“從事與本保險(xiǎn)單載明的被保險(xiǎn)人的業(yè)務(wù)工作而遭受職業(yè)性疾病所致死亡”。第四，保險(xiǎn)人未提供保險(xiǎn)合同條款，未明確心源性猝死屬于免責(zé)條款;2.原判對心源性猝死屬于自身疾病，不屬于保險(xiǎn)條款理賠范疇，認(rèn)定錯(cuò)誤。李顯銀感到身體不適是發(fā)生在上班途中，李顯銀死亡原因系近一段時(shí)間工作勞累所致?！夺t(yī)患溝通書》所載內(nèi)容可見醫(yī)院并沒有明確心源性猝死屬于自身疾病，反而指出要明確死亡原因應(yīng)當(dāng)進(jìn)行醫(yī)學(xué)尸檢。李顯銀死亡后一小時(shí)報(bào)案，人保財(cái)險(xiǎn)公司未要求死者家屬進(jìn)行尸檢查明死亡原因，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的不利后果;3.原判對案涉保險(xiǎn)合同免責(zé)條款效力及事實(shí)認(rèn)定錯(cuò)誤，該認(rèn)定既不符合《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條、《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險(xiǎn)法>若干問題的解釋（二）》第十一條規(guī)定，又無人保財(cái)險(xiǎn)公司提供的證據(jù)予以證明。
浩新建司一審訴訟請求：1、判令人保財(cái)險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金60萬元、醫(yī)療費(fèi)1844.71元，合計(jì)601844.71元；2、本案訴訟費(fèi)用由人保財(cái)險(xiǎn)公司承擔(dān)。
一審審理查明：1、2018年10月22日，浩新建司向人保財(cái)險(xiǎn)公司投保雇主責(zé)任保險(xiǎn)（1999版）保險(xiǎn)單載明：人保財(cái)險(xiǎn)公司為浩新建司所雇傭的5名員工工作責(zé)任保險(xiǎn)，雇主責(zé)任（1999版）保險(xiǎn)費(fèi)1620元；費(fèi)率0.54％；人身傷亡責(zé)任累計(jì)責(zé)任限額300萬元，每人人身傷亡責(zé)任險(xiǎn)限額60萬元；雇主責(zé)任（1999版）保險(xiǎn)費(fèi)180元；費(fèi)率0.60％；每人醫(yī)藥費(fèi)用責(zé)任險(xiǎn)限額6萬元，醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)責(zé)任險(xiǎn)限額30萬元，每次事故免賠率20％；總保險(xiǎn)費(fèi)1800元，保險(xiǎn)責(zé)任期限自2018年10月23日零時(shí)至2018年11月22日二十四時(shí)止。2、2018年10月23日，浩新建司向人保財(cái)險(xiǎn)公司交納了保險(xiǎn)費(fèi)1800元。3、2018年11月5日9時(shí)45分許，李顯銀感身體不適到成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院檢查治療，11時(shí)，醫(yī)院向李顯銀親屬下達(dá)病危病重通知書，12時(shí)05分，醫(yī)院宣布李顯銀臨床死亡，并下達(dá)了“居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書”，死亡原因：心源性猝死。4、2018年11月5日，醫(yī)院醫(yī)生與李顯銀親屬簽字的“醫(yī)患溝通書”載明：患者因“腹痛半天”，于2018年11月5日入院就診，于2018年11月5日12:05宣布臨床死亡，起病急，病情短，病情發(fā)展迅速，目前臨床考慮猝死：心源性，其他，如患者家屬要求明確死亡原因，可自行到有資質(zhì)條件機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)學(xué)尸檢，尸體保存條件：常溫下48小時(shí)，冰凍條件下7天。患者家屬意見：不尸解。5、2018年12月4日，人保財(cái)險(xiǎn)公司函告浩新建司：經(jīng)調(diào)查核實(shí)，雇主責(zé)任險(xiǎn)（1999版）第PZXXX1851040000000631號保單（報(bào)案號RZXXX1851040000011109）項(xiàng)下的出險(xiǎn)報(bào)案，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和保險(xiǎn)合同的約定，不屬于保險(xiǎn)理賠賠償范圍，敬請諒解。具體理由為：根據(jù)李顯銀醫(yī)學(xué)死亡證明及事故情況說明，貴公司員工李顯銀心源性猝死系職業(yè)性疾病以外的自身疾病所致死亡，不屬于保險(xiǎn)賠償責(zé)任范圍。如有異議，請與我公司聯(lián)系。聯(lián)系人：袁華，聯(lián)系電話：0812-333****，郵箱地址：yuanhua＠sic.picc.com.cn。6、人保財(cái)險(xiǎn)公司雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款（1999版）第四條載明：凡被保險(xiǎn)人所聘用的員工，于本保險(xiǎn)有效期內(nèi)，在受雇過程中（包括上下班途中），從事與本保險(xiǎn)單所載明的被保險(xiǎn)人的業(yè)務(wù)工作而遭受意外或與業(yè)務(wù)有關(guān)的國家規(guī)定的職業(yè)性疾病，所致傷、殘或死亡，對被保險(xiǎn)人根據(jù)勞動合同和中華人民共和國法律、法規(guī)，須承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)及經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，保險(xiǎn)人依據(jù)本保險(xiǎn)單的規(guī)定，在約定的賠償限額內(nèi)予以賠付。第五條第一款第二項(xiàng)載明：被保險(xiǎn)人所聘用員工由于職業(yè)性疾病以外的疾病、××、分娩、流產(chǎn)以及因此而施行內(nèi)外科治療手術(shù)所致的傷殘或死亡的，保險(xiǎn)人不負(fù)賠償責(zé)任。
訴訟中，浩新建司書面申請證人覃某、張某1出庭作證。覃某陳述：其是死者李顯銀妻子，李顯銀于2018年9月份到浩新建司工作，工作地點(diǎn)在成都市青白江區(qū)，死亡前那段時(shí)間基本上為了工作都是早出晚歸，由于工作壓力大，回家倒床就睡。事發(fā)當(dāng)日，其接到李顯銀身體不適在醫(yī)院檢查治療后及時(shí)趕到了醫(yī)院，李顯銀死亡后與醫(yī)院溝通過程中未接到人保財(cái)險(xiǎn)公司要求尸解的通知，李顯銀的醫(yī)藥費(fèi)及處理后事的費(fèi)用是自己墊付的，李顯銀死亡至今，浩新建司和人保財(cái)險(xiǎn)公司均未作賠償。張某1陳述：其是總包方的項(xiàng)目經(jīng)理，李顯銀是承包方浩新建司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，主要負(fù)責(zé)管理和安全工作，由于工程工期緊，李顯銀的工作比較辛苦，事發(fā)當(dāng)日，雙方約定驗(yàn)收工程，中途就聽說李顯銀出事了。
上述事實(shí)有2018年10月22日，浩新建司向人保財(cái)險(xiǎn)公司投保雇主責(zé)任保險(xiǎn)（1999版）保險(xiǎn)單，2018年10月23日，浩新建司向人保財(cái)險(xiǎn)公司交納了保險(xiǎn)費(fèi)1800元的票據(jù)，2018年11月5日9時(shí)45分，李顯銀感身體不適到成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院檢查治療的病案材料，醫(yī)院向李顯銀親屬下達(dá)的病危病重通知書，醫(yī)院下達(dá)的“居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書”，2018年11月5日，醫(yī)院醫(yī)生與李顯銀親屬簽字的“醫(yī)患溝通書”，2018年12月4日，人保財(cái)險(xiǎn)公司致浩新建司的函，人財(cái)險(xiǎn)公司雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款（1999版），證人覃某、張某1的證詞及當(dāng)事人的陳述在案佐證。
一審法院認(rèn)為，2018年10月22日，浩新建司向人保財(cái)險(xiǎn)公司投保雇主責(zé)任保險(xiǎn)（1999版）保險(xiǎn)單和2018年10月23日，浩新建司向人保財(cái)險(xiǎn)公司交納了保險(xiǎn)費(fèi)1800元的票據(jù)能夠證實(shí)雙方間簽訂的責(zé)任保險(xiǎn)合同公平、合法、有效，依法應(yīng)予保護(hù)。雙方爭議焦點(diǎn)：一是人保財(cái)險(xiǎn)公司在浩新建司購買責(zé)任保險(xiǎn)時(shí)是否盡到了合理的明確說明及告知義務(wù)；二是李顯銀死亡是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任理賠范疇。浩新建司認(rèn)為人保財(cái)險(xiǎn)公司未盡到明確說明及告知義務(wù)，保險(xiǎn)條款規(guī)定的免責(zé)條款無效，依法應(yīng)當(dāng)理賠。2018年10月22日，浩新建司向人保財(cái)險(xiǎn)公司投保雇主責(zé)任保險(xiǎn)（1999版）保險(xiǎn)單明確浩新建司投保的是1999版的責(zé)任保險(xiǎn)，而非其他版本的責(zé)任保險(xiǎn)。浩新建司應(yīng)當(dāng)在閱讀了1999版保險(xiǎn)條款后繳納保險(xiǎn)費(fèi)才符合情理，本院認(rèn)為人保財(cái)險(xiǎn)公司就免責(zé)條款履行了明確說明義務(wù)，相應(yīng)的免責(zé)條款產(chǎn)生法律效力。依據(jù)人財(cái)險(xiǎn)公司雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款（1999版）第四條載明：凡被保險(xiǎn)人所聘用的員工，于本保險(xiǎn)有效期內(nèi)，在受雇過程中（包括上下班途中），從事與本保險(xiǎn)單所載明的被保險(xiǎn)人的業(yè)務(wù)工作而遭受意外或與業(yè)務(wù)有關(guān)的國家規(guī)定的職業(yè)性疾病，所致傷、殘或死亡，對被保險(xiǎn)人根據(jù)勞動合同和中華人民共和國法律、法規(guī)，須承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)及經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，保險(xiǎn)人依據(jù)本保險(xiǎn)單的規(guī)定，在約定的賠償限額內(nèi)予以賠付和第五條第一款第二項(xiàng)載明：被保險(xiǎn)人所聘用員工由于職業(yè)性疾病以外的疾病、××、分娩、流產(chǎn)以及因此而施行內(nèi)外科治療手術(shù)所致的傷殘或死亡的，保險(xiǎn)人不負(fù)賠償責(zé)任的約定，李顯銀死亡必須是因從事業(yè)務(wù)工作和遭受意外或患有與業(yè)務(wù)有關(guān)的國家規(guī)定的職業(yè)病造成，才屬保險(xiǎn)理賠范疇，醫(yī)院下達(dá)的“居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書”載明李顯銀是心源性猝死，屬于自身疾病，不屬于保險(xiǎn)條款規(guī)定的理賠范疇。浩新建司要求人保財(cái)險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金60萬元，醫(yī)療費(fèi)1844.71元，合計(jì)601844.71元的訴請證據(jù)不足，依法不予支持。人保財(cái)險(xiǎn)公司的辯解意見與查明的事實(shí)相符，予以采信。依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十四條、《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險(xiǎn)法>若干問題的解釋（二）》第十一條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條規(guī)定，判決：駁回攀枝花市浩新建筑勞務(wù)有限公司的訴訟請求。
二審中，上訴人浩新建司申請證人張某2、王某1、衡某出庭作證,擬證明:1.人保財(cái)險(xiǎn)公司未向浩新建司送達(dá)保險(xiǎn)條款；2.李顯銀在上班途中發(fā)病，近段時(shí)間經(jīng)常加班加點(diǎn)工作,不排除因勞累致心源性猝死。被上訴人人保財(cái)險(xiǎn)公司質(zhì)證提出，證人衡某與被上訴人浩新建司法定代表人為親屬關(guān)系、王某2為浩新建司員工，證明力弱。證人張某2所證實(shí)的上班途中發(fā)病無異議，但無法達(dá)到上訴人提出的心源性猝死系加班勞累所致的證明目的。本院認(rèn)為，上訴人浩新建司提供的證人證言，具有客觀性、合法性及關(guān)聯(lián)性，但對其證明力將結(jié)合本案其他證據(jù)，予以評判。
二審查明事實(shí)與一審查明事實(shí)一致，本院對一審查明事實(shí)予以確認(rèn)。另查明，李顯銀死亡后，上訴人浩新建司未曾對李顯銀作出工亡認(rèn)定,李顯銀家屬亦未向勞動爭議仲裁部門申請對李顯銀的工亡認(rèn)定。
本院認(rèn)為，李顯銀死亡是否屬于雇主責(zé)任保險(xiǎn)（1999版）保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故是本案的爭議焦點(diǎn)。浩新建司向人保財(cái)險(xiǎn)公司交納保險(xiǎn)費(fèi)，人保財(cái)險(xiǎn)公司將投保雇主責(zé)任保險(xiǎn)（1999版）保險(xiǎn)單交付浩新建司，雙方間保險(xiǎn)合同成立并生效，雇主責(zé)任保險(xiǎn)（1999版）中約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍對雙方具有約束力。雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款（1999版）中，對保險(xiǎn)責(zé)任范圍在條款的第四條中予以載明，即：凡被保險(xiǎn)人所聘用的員工，于本保險(xiǎn)有效期內(nèi)，在受雇過程中（包括上下班途中），從事與本保險(xiǎn)單所載明的被保險(xiǎn)人的業(yè)務(wù)工作而遭受意外或與業(yè)務(wù)有關(guān)的國家規(guī)定的職業(yè)性疾病，所致傷、殘或死亡，對被保險(xiǎn)人根據(jù)勞動合同和中華人民共和國法律、法規(guī)，須承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)及經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，保險(xiǎn)人依據(jù)本保險(xiǎn)單的規(guī)定，在約定的賠償限額內(nèi)予以賠付。本案查明事實(shí)是，李顯銀上班途中，因感到身體不適赴醫(yī)院診治，診治中死亡，“居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書”載明的死亡原因：心源性猝死?！吨腥A人民共和國保險(xiǎn)法》第二十二條規(guī)定“保險(xiǎn)事故發(fā)生后，按照保險(xiǎn)合同請求保險(xiǎn)人賠償或者給付保險(xiǎn)金時(shí)，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人應(yīng)當(dāng)向保險(xiǎn)人提供其所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料?！焙菩陆ㄋ咎岢鍪鹿拾l(fā)生于李顯銀上班途中，李顯銀因心源性猝死，屬于死因不明，依據(jù)《最高人民法院關(guān)于職工因工外出期間死因不明應(yīng)否認(rèn)定工傷的答復(fù)》“職工因工外出期間死因不明，用人單位或者社會保障部門提供的證據(jù)不能排除非工作原因?qū)е滤劳龅?，?yīng)當(dāng)依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第五項(xiàng)和第十九條第二款的規(guī)定，認(rèn)定為工傷”。經(jīng)查，李顯銀上下班途中，因自身身體不適赴醫(yī)院診治中死亡，不符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第五項(xiàng)“因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的”情形，浩新建司提出依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第五項(xiàng)和第十九條第二款規(guī)定，認(rèn)定李顯銀為工亡的意見，不能成立。浩新建司提出李顯銀近期加班加點(diǎn)忙于工程施工，且于上班途中死亡，不能排除因工作勞累所致，符合“從事與本保險(xiǎn)單載明的被保險(xiǎn)人的業(yè)務(wù)工作而遭受職業(yè)性疾病所致死亡”情形，屬于保險(xiǎn)事故的主張。本院認(rèn)為，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十八條“提出工傷認(rèn)定申請應(yīng)當(dāng)提交下列材料：（三）醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）”，第十九條“……職業(yè)病診斷和診斷爭議的鑒定，依照職業(yè)病防治法的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行……”。《中華人民共和國職業(yè)病防治法》第二條“本法所稱職業(yè)病，是指企業(yè)、事業(yè)單位和個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織等用人單位的勞動者在職業(yè)活動中，因接觸粉塵、放射性物質(zhì)和其他有毒、有害因素而引起的疾病”，李顯銀從事建筑業(yè)的現(xiàn)場施工管理工作，浩新建司所稱李顯銀加班加點(diǎn)工作，過度勞累猝死，屬于職業(yè)病所致死亡，與上述法律法規(guī)規(guī)定不符，浩新建司提出李顯銀系保險(xiǎn)單載明的因業(yè)務(wù)工作而遭受職業(yè)性疾病所致死亡”情形的主張，無相關(guān)事實(shí)及法律依據(jù)。綜上，李顯銀死亡，不屬于雇主責(zé)任保險(xiǎn)（1999版）保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故。只有李顯銀的死亡被確認(rèn)屬于保險(xiǎn)事故后，才涉及免責(zé)條款的適用。因本案不屬于保險(xiǎn)事故，故對上訴人浩新建司所提出的未收到保險(xiǎn)條款、人保財(cái)險(xiǎn)公司對免責(zé)條款未盡提示或者明確說明義務(wù)的事實(shí)，在本案中無需作出審查，上訴人浩新建司提供的證人衡某、王某2的證言證明目的系為證明人保財(cái)險(xiǎn)公司未盡到免責(zé)條款的提示或者明確說明義務(wù)，故對該證言在本案中亦不予采信。證人張某2證實(shí)的上班途中發(fā)病已為雙方認(rèn)可，其證言無法達(dá)到上訴人浩新建司提出的心源性猝死系加班勞累所致，李顯銀為職業(yè)病死亡的證明目的，故對證人張某2的證言亦不予采信。
綜上，上訴人的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)9818元，由攀枝花市浩新建筑勞務(wù)有限公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審 判 長　王金濤
審 判 員　熊　疆
審 判 員　蔡林玲
二〇一九年六月二十八日
法官助理　郭　成
書 記 員　蘇祥偉