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（2019）贛11民終869號(hào) 意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 上饒市中級(jí)人民法院 2019-06-27

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地江西省上饒市萬年縣，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91361129861822XXXX。
負(fù)責(zé)人：張XX，該公司經(jīng)理。
被上訴人（原審原告）：蔡XX，女，漢族，江西省萬年縣人，戶籍所在地江西省上饒市鄱陽縣，現(xiàn)住江西省上饒市萬年縣。
委托訴訟代理人：李XX，江西義耀律師事務(wù)所律師，特別授權(quán)。
上訴人某保險(xiǎn)公司因與被上訴人蔡XX意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服江西省萬年縣人民法院（2019）贛1129民初286號(hào)民事判決，向本院提起上訴，本院于2019年5月5日立案后，依法組成合議庭，對(duì)本案進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：1、撤銷一審判決，依法改判上訴人賠償被上訴人10,000元；2、本案的上訴費(fèi)用由被上訴人承擔(dān)。事實(shí)和理由：原審判決認(rèn)定事實(shí)不清，證據(jù)不足，適用法律錯(cuò)誤。一、被上訴人醫(yī)療費(fèi)82,669.5元，其中原肇事車輛保險(xiǎn)公司中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司濟(jì)寧中心支公司理賠醫(yī)療費(fèi)66,055.6元超過被上訴人投保的意外傷害保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)限額，此部分醫(yī)療費(fèi)10,000元上訴人予以認(rèn)可。二、被上訴人的傷殘雖按《人體損傷致殘程度分級(jí)》評(píng)定為十級(jí)，但是傷者承保的是意外傷害險(xiǎn)，意外傷害評(píng)殘標(biāo)準(zhǔn)適用的是《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》，而其傷情也構(gòu)不成該標(biāo)準(zhǔn)的十級(jí)傷殘。上訴人在舉證期內(nèi)提交對(duì)其傷殘等級(jí)按《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》的鑒定申請(qǐng)，一審法院未予同意鑒定。被上訴人在上訴人提供的保險(xiǎn)單和免責(zé)聲明上已簽字確認(rèn)，說明已經(jīng)履行告知義務(wù)。三、該案使用傷殘賠償計(jì)算方式也有錯(cuò)誤，意外險(xiǎn)傷殘賠償金=傷殘項(xiàng)下賠償限額*傷殘系數(shù)，故本案首先要以《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)傷者傷殘進(jìn)行評(píng)定，后以此計(jì)算方式計(jì)算殘疾賠償金。
蔡XX辯稱，一、被上訴人定殘依據(jù)最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國(guó)家安全部、司法部制定的《人體損傷致殘程度分級(jí)》正確。上訴人要求按《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》，于法無據(jù)。被上訴人未曾與上訴人簽訂協(xié)議對(duì)適用何種評(píng)殘標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行約定，萬年中源法醫(yī)學(xué)司法鑒定所適用的標(biāo)準(zhǔn)合法合理，上訴人提供的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》僅為中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、中國(guó)法醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布，在法律效力上低于《人體損傷致殘程度分級(jí)》，且被上訴人在購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí)并沒有同意參照《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)殘。二、上訴人部分條款未進(jìn)行明確說明不發(fā)生法律效力。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定：“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！币粚?fù)徶校簧显V人反復(fù)向上訴人確認(rèn)，是否有將一些特殊條款（例如參照何種標(biāo)準(zhǔn)評(píng)殘、賠償方式等等）向被上訴人宣讀或者強(qiáng)調(diào)，上訴人均稱沒有。故上訴人所稱賠償計(jì)算方式有誤無法律依據(jù)，無證據(jù)支持。綜上，一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，證據(jù)充足，適用法律正確，請(qǐng)求駁回上訴，維持原判。
蔡XX向一審法院起訴請(qǐng)求：1、請(qǐng)求依法判令被告向原告支付保險(xiǎn)理賠款65,000元；2、被告承擔(dān)本案全部訴訟費(fèi)用。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：原告蔡XX系江西萬年皇陽貢米實(shí)業(yè)有限公司職工。2017年2月18日，原告向被告某保險(xiǎn)公司投保了人身意外傷害保險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人為原告，保險(xiǎn)費(fèi)為100元，原、被告雙方約定保障項(xiàng)目分別為：意外身故、殘疾給付每人保險(xiǎn)金額55,000元，意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償每人保險(xiǎn)金額10,000元，每次事故門、急診限額500元，每次事故免賠額100元，給付比例80%，保險(xiǎn)期間為自2017年2月19日零時(shí)起至2018年2月18日二十四時(shí)止。后原告交納了100元保險(xiǎn)費(fèi)。2017年6月29日，原告發(fā)生交通事故，經(jīng)江西鳳凰第一醫(yī)院診斷為：一、雙足開放性外傷：1、左足血管神經(jīng)損傷；2、右第5趾骨、跖骨粉碎性骨折；3、右第5跖趾關(guān)節(jié)、趾附關(guān)節(jié)脫位；4、右腓骨長(zhǎng)短肌，右趾長(zhǎng)伸肌斷裂；5、右足背皮膚軟組織缺失；6、雙足皮膚挫裂傷；二、Ⅱ型糖尿病。原告在該院先后兩次住院治療，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)82,669.5元。2017年10月9日，經(jīng)萬年中源法醫(yī)學(xué)司法鑒定所鑒定，原告蔡XX構(gòu)成一處十級(jí)傷殘，誤工期評(píng)為150日、護(hù)理期評(píng)為60日，營(yíng)養(yǎng)期評(píng)為90日，后續(xù)治療費(fèi)用約需8,000元至10,000元。2018年9月3日，原告就機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案向萬年縣人民法院提起了民事訴訟，向案外人王雪梅、中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司濟(jì)寧中心支公司進(jìn)行索賠，經(jīng)法院調(diào)解，由案外人中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司濟(jì)寧中心支公司賠付原告各項(xiàng)費(fèi)用133,137.09元（含醫(yī)療費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、殘疾賠償金、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等）。后本案原告依據(jù)與被告簽訂的保險(xiǎn)合同向被告要求理賠，但未成功。被告于是于2019年2月11日向該院提起訴訟。另查明，原告構(gòu)成十級(jí)傷殘，殘疾賠償金依法核算為62,396元（31,198元/年*20年*10%）。
一審法院認(rèn)為，原告在被告處投保了意外傷害保險(xiǎn)，并按雙方約定交納了保險(xiǎn)費(fèi)，原、被告雙方保險(xiǎn)合同依法成立，雙方均應(yīng)按照合同約定履行各自的義務(wù)。被告在原告發(fā)生意外事故后應(yīng)履行支付理賠款的義務(wù)。本案中，原告在雙方約定的保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生交通事故，致意外受到傷害，共花去醫(yī)療費(fèi)82,669.50元，按保險(xiǎn)單約定扣除免賠額100元，實(shí)際理賠基數(shù)為82,569.50元，再按雙方約定的80%給付比例計(jì)算，應(yīng)為66,055.60元，超過保險(xiǎn)金額10,000元，故本案被告應(yīng)賠付原告意外醫(yī)療費(fèi)用為10,000元。又本案中，原告因意外傷害導(dǎo)致構(gòu)成十級(jí)傷殘，殘疾賠償金依法為62,396元，超過約定的55,000元的保險(xiǎn)金額，故被告應(yīng)賠付原告殘疾給付款55,000元。被告辯稱原告所發(fā)生的意外傷害是由案外人造成的，案外人已向原告賠付了醫(yī)療費(fèi)，原告不能重復(fù)受益，故被告不應(yīng)再賠付原告意外醫(yī)療費(fèi)用，本院認(rèn)為，原告與被告之間形成的是保險(xiǎn)合同法律關(guān)系，而與案外人形成的是機(jī)動(dòng)車交通事故人身損害賠償法律關(guān)系，兩者法律關(guān)系截然不同，在處理方式、法律適用及救濟(jì)途徑等方面也明顯不同，不能以原告在機(jī)動(dòng)車交通事故人身損害賠償法律關(guān)系中已獲救濟(jì)而否定其在本案保險(xiǎn)合同法律關(guān)系中再獲救濟(jì)，兩者救濟(jì)途徑并不沖突，更不重疊，原告依法可同時(shí)進(jìn)行維護(hù)，故對(duì)被告的該辯稱，該院不予采納。另被告辯稱，原告定殘依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)并非雙方合同約定的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》，對(duì)原告構(gòu)成十級(jí)傷殘不予認(rèn)同。該院認(rèn)為，首先，本案所涉保險(xiǎn)單系被告提供的格式條款合同，該合同里所涉內(nèi)容均為被告單方提供，從保險(xiǎn)單來看，原、被告僅明確了保險(xiǎn)項(xiàng)目、保險(xiǎn)金額、保險(xiǎn)期間、保險(xiǎn)費(fèi)金額，而對(duì)于具體的免責(zé)事項(xiàng)、傷殘適用標(biāo)準(zhǔn)、保險(xiǎn)金申請(qǐng)及給付等條款在保險(xiǎn)單上并未明確列明，且原告也未在被告向該院提交的《意外傷害保險(xiǎn)條款》、《附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2009版）》、《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》等附屬條款上簽名確認(rèn)，被告僅以原告在保險(xiǎn)單上簽名就主張?jiān)嬲J(rèn)同了其提供的所有條款，該院不予認(rèn)同；其次，本案原告定殘依據(jù)的是二院三部（最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國(guó)家安全部、司法部）2017年1月1日起施行的《人體損傷致殘程度分級(jí)》，而被告主張的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》不但系行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、中國(guó)法醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布），而且施行時(shí)間系2013年6月8日，明顯早于二院三部發(fā)布的《人體損傷致殘程度分級(jí)》，根據(jù)上位法優(yōu)于下位法，后法優(yōu)于先法的法理原則，本案原告定殘依據(jù)并無不妥。綜上，被告此辯稱該院亦不予采納。另根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》第四十條規(guī)定，提供格式條款一方免除其責(zé)任、加重對(duì)方責(zé)任、排除對(duì)方主要權(quán)利的，該條款無效。本案中，被告提供的格式條款合同中對(duì)賠付比例的確定明顯排除了原告的權(quán)利，減輕了被告的責(zé)任，該條款依法無效。綜上所述，依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二條、第十條，《中華人民共和國(guó)民法通則》第八十四條，《中華人民共和國(guó)合同法》第三十九條、第四十條、第六十條，判決如下：限被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起三十日內(nèi)支付原告蔡XX意外傷殘保險(xiǎn)金55,000元、意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金10,000元，共計(jì)65,000元。如未按本判決指定的期間給付金錢義務(wù)，應(yīng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)1,425元，減半收取712.5元，由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
二審中，當(dāng)事人沒有提交新證據(jù)。
二審經(jīng)審理查明的事實(shí)與一審查明的事實(shí)一致。
本院認(rèn)為，本案在二審中的主要爭(zhēng)議焦點(diǎn)為：一、被上訴人定殘依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)如何認(rèn)定二、原審判決認(rèn)定的傷殘賠償計(jì)算方式是否正確
對(duì)于焦點(diǎn)一，上訴人上訴主張被上訴人定殘依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》，被上訴人的傷情構(gòu)不成該標(biāo)準(zhǔn)的十級(jí)傷殘。被上訴人認(rèn)為其在購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí)并未同意參照《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》，被上訴人定殘標(biāo)準(zhǔn)適用《人體損傷致殘程度分級(jí)》合法合理。對(duì)此，本院認(rèn)為，一方面，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定：“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！北景钢?，上訴人主張的傷殘適用標(biāo)準(zhǔn)、傷殘賠償計(jì)算方式等條款均未在投保單或保險(xiǎn)單中列明，且上訴人也認(rèn)可被上訴人未在《意外傷害保險(xiǎn)條款》、《附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款》、《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》等附屬條款上簽名確認(rèn)，另外，上訴人也未提交充足、有效的證據(jù)證明其向被上訴人送達(dá)過上述附屬條款以及就上述附屬條款對(duì)上訴人進(jìn)行過提示、說明，因此，上訴人僅以被上訴人在保險(xiǎn)單上簽名就主張被上訴人認(rèn)同了其提供的所有條款從而認(rèn)為被上訴人應(yīng)按《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)殘的上訴理由不能成立；另一方面，被上訴人定殘依據(jù)的是最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國(guó)家安全部、司法部2017年1月1日起施行的《人體損傷致殘程度分級(jí)》，而上訴人主張的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》不但系行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、中國(guó)法醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布），而且施行時(shí)間系2013年6月8日，明顯早于《人體損傷致殘程度分級(jí)》，故被上訴人評(píng)殘標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)充足、合法合理。因此，原審判決認(rèn)定被上訴人構(gòu)成十級(jí)傷殘并無不當(dāng)。
對(duì)于焦點(diǎn)二，上訴人上訴主張?jiān)瓕徟袥Q認(rèn)定的傷殘賠償計(jì)算方式錯(cuò)誤，而應(yīng)以意外險(xiǎn)傷殘賠償金=傷殘項(xiàng)下賠償限額*傷殘系數(shù)的計(jì)算方式計(jì)算。對(duì)此，本院認(rèn)為，上訴人主張的傷殘賠償計(jì)算方式依據(jù)的是《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，即根據(jù)被保險(xiǎn)人險(xiǎn)傷程度一級(jí)至十級(jí)，意外險(xiǎn)的賠付比例分為100%至10%。但根據(jù)前文所述，被上訴人未在《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》等附屬條款上簽名確認(rèn)，上訴人也未提交充足、有效的證據(jù)證明其向被上訴人送達(dá)過該條款以及就該條款對(duì)上訴人進(jìn)行過提示、說明，而該條款約定的傷殘賠償計(jì)算方式明顯減輕了上訴人的責(zé)任，對(duì)被上訴人不產(chǎn)生效力，故上訴人的該上訴理由不能成立，本院不予支持。
綜上所述，某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)1,175元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審 判 長(zhǎng)　朱暉華
審 判 員　夏旭莉
審 判 員　周立峰
二〇一九年六月二十七日
法官助理　程云娟
書 記 員　林也力