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（2019）湘09民終858號 保險糾紛 二審 民事 益陽市中級人民法院 2019-06-05

上訴人（原審被告）：某保險公司，。
負(fù)責(zé)人：史XX，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：蘇XX，湖南理定明律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：李XX，男，漢族，住湖南省桃江縣。
上訴人因與被上訴人李XX保險糾紛一案，不服湖南省桃江縣人民法院（2018）湘0922民初2342號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭，經(jīng)過閱卷，調(diào)查、詢問當(dāng)事人等方式書面審理了本案。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司上訴請求：撤銷一審判決，核減賠償金額89947.6元，并由李XX承擔(dān)本案全部訴訟費用。事實與理由：中鐵十二局集團(tuán)第七工程有限公司在某保險公司投保意外傷害保險，意外險條款約定賠償范圍為意外事故發(fā)生后180日內(nèi)因事故造成的傷殘損失，不包括鑲牙費、誤工費、護(hù)理費、伙食補(bǔ)助費、交通費、營養(yǎng)費等損失。事故發(fā)生后，某保險公司已根據(jù)傷情及損失情況理賠58141.3元，不應(yīng)再進(jìn)行賠償。
李XX辯稱，一審判決正確。
李XX向一審法院起訴請求：1、依法判令某保險公司向李XX賠償醫(yī)藥費、殘疾賠償金等費用440880元；2、請求法院判令某保險公司承擔(dān)本案訴訟費用。
一審法院認(rèn)定事實：2013年10月，李XX在為中鐵十二局集團(tuán)第七工程有限公司安裝臺車的過程中從臺車上摔下。李XX受傷后被送往解放軍三二三醫(yī)院住院治療，于2017年11月在桃江縣中醫(yī)院拆除內(nèi)固定。中鐵十二局集團(tuán)第七工程有限公司在某保險公司購買了平安建筑工程團(tuán)體意外傷害保險，李XX系被保險人，保險生效日期為2013年4月27日至2016年11月30日，平安建筑工程團(tuán)體意外傷害險保險金額400000元/人，平安建筑工程團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險金額60000元/人。事故發(fā)生后，某保險公司向李XX支付了58141.3元。雙方有爭議的事實如下：1、李XX的傷殘等級。2、李XX的損失數(shù)額。3、某保險公司是否對免責(zé)條款履行了解釋說明義務(wù)。首先，關(guān)于李XX的傷殘等級。李XX提供了一份益陽市明鏡司法鑒定所出具的司法鑒定意見書，但是該鑒定意見書寫明的傷情與病例寫明的傷情不一致，故對該鑒定意見書鑒定的傷殘等級，不予采信。庭審中，某保險公司申請了重新鑒定，益陽市銀城司法鑒定所出具司法鑒定意見書，認(rèn)定根據(jù)《人體損傷致殘程度分級》和保險合同約定的《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》，李XX均構(gòu)成十級傷殘，該鑒定形式合法，且符合雙方保險合同約定，一審法院予以采信并確認(rèn)李XX構(gòu)成十級傷殘。其次，關(guān)于李XX的損失數(shù)額。1、醫(yī)療費。李XX當(dāng)庭稱醫(yī)療費均系湖南省桃江縣路達(dá)機(jī)械有限責(zé)任公司支付，故李XX沒有醫(yī)療費損失。2、護(hù)理費。益陽市銀城司法鑒定所鑒定意見書寫明李XX需護(hù)理90日，李XX要求按127元/天支付護(hù)理費沒有超出法律規(guī)定，一審法院予以支持。護(hù)理費應(yīng)為11430（127元/天×90天）。3、誤工費。益陽市銀城司法鑒定所鑒定意見書寫明李XX傷后誤工360日，某保險公司提出其對三期沒有申請重新鑒定，但是根據(jù)某保險公司提出的重新鑒定申請書，某保險公司對三期申請了重新鑒定，一審法院對益陽市銀城司法鑒定所鑒定意見書重新鑒定的誤工期予以采信。李XX系在建筑工地工作，按照建筑業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，李XX誤工費為47930.3元（48596元/年÷365天×360天）。4、住院伙食補(bǔ)助費。李XX提供了兩份住院病例，一審法院予以采信并確認(rèn)李XX共計住院30天。根據(jù)益陽本地經(jīng)濟(jì)收入狀況，一審法院酌情認(rèn)定住院伙食補(bǔ)助費50元/天，住院伙食補(bǔ)助費為1500元（50元/天×30天）。5、營養(yǎng)費。益陽市銀城司法鑒定所鑒定意見書寫明李XX需營養(yǎng)90日，一審法院酌情認(rèn)定營養(yǎng)費2700元。6、殘疾賠償金。李XX構(gòu)成十級傷殘，按照城鎮(zhèn)居民人均可支配收入標(biāo)準(zhǔn)，殘疾賠償金為67896元（33948元/年×20年×10%）。7、精神撫慰金。一審法院酌情認(rèn)定5000元。8、被撫養(yǎng)人生活費。李XX母親1943年出生，共有三個子女，李XX系其母親的撫養(yǎng)人之一，李XX母親被扶養(yǎng)人生活費為4632.6元（23163元/年×6年×10%÷3）。9、交通費。李XX雖然沒有提供票據(jù)，但因該項費用實際發(fā)生，一審法院酌情認(rèn)定1000元。10、后續(xù)治療費。李XX受傷入院后，經(jīng)檢查顯示左上象限第1、2牙齒斷裂，李XX提供了益陽市明鏡司法鑒定所司法鑒定意見書，上面寫明后續(xù)鑲牙費6000元，對于該部分某保險公司沒有提出重新鑒定，一審法院予以采信并確認(rèn)鑲牙費6000元。11、鑒定費。李XX沒有提供發(fā)票，一審法院不予確認(rèn)。以上損失合計148088.9元。再次，關(guān)于保險公司是否對免責(zé)條款履行了明確說明義務(wù)。李XX主ＸＸ安保險公司沒有履行明確說明義務(wù)，某保險公司對其履行了明確說明義務(wù)亦沒有證據(jù)證實，故一審法院對某保險公司履行了明確說明義務(wù)的事實不予確認(rèn)。
一審法院認(rèn)為，中鐵十二局集團(tuán)第七工程有限公司在某保險公司購買了平安建筑工程團(tuán)體意外傷害保險，李XX作為被保險人在保險期限內(nèi)發(fā)生意外傷害屬于保險事故，李XX可以要求某保險公司在保險限額內(nèi)理賠。某保險公司提出本案已經(jīng)超出了訴訟時效，一審法院認(rèn)為，人壽保險以外保險糾紛的訴訟時效是三年，商業(yè)責(zé)任險的被保險人向保險人請求賠償保險金的訴訟時效期間，自被保險人對第三者應(yīng)負(fù)的賠償責(zé)任確定之日起計算。李XX直至2017年11月才做內(nèi)固定拆除手術(shù)，2017年12月才首次作司法鑒定，確定構(gòu)成傷殘，故李XX2017年才確定賠償數(shù)額，李XX在2018年提起訴訟沒有超過訴訟時效，一審法院對某保險公司提出的本案已經(jīng)超過訴訟時效的主張不予支持。某保險公司稱，雙方保險條款約定，事故發(fā)生后180日內(nèi)因該事故造成傷殘的才予以賠償且鑲牙費、誤工費、護(hù)理費、伙食補(bǔ)助費、交通費、營養(yǎng)費等不予賠償，一審法院認(rèn)為，某保險公司主張的條款系限制被保險人權(quán)利免除保險人責(zé)任的條款，保險公司應(yīng)負(fù)解釋說明義務(wù)，否則該條款不發(fā)生法律效力，本案某保險公司沒有提供證據(jù)證實其履行了說明義務(wù)，故條款不發(fā)生法律效力，某保險公司主張的免責(zé)理由不能成立。本案李XX損失合計148088.9元，沒有超過保險限額，扣除某保險公司已經(jīng)支付的58141.3元，某保險公司還應(yīng)支付賠償款89947.6元。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第二條、第十七條、第二十六條、《中華人民共和國民法總則》第一百八十八條、《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（四）》第十八條、《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋》第一條、第十七條、第十八條、第二十條、第二十一條、第二十三條、第二十四條、第二十五條、第二十八條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條之規(guī)定，判決：由某保險公司于判決生效后十日內(nèi)向李XX支付賠償款89947.6元。如某保險公司未按判決書指定的期間履行給付金錢義務(wù)，按《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費7914元，減半收取3957元，由李XX負(fù)擔(dān)3165元，由某保險公司負(fù)擔(dān)792元。
二審中，當(dāng)事人未提交新證據(jù)。
本院二審審理查明的事實與一審法院認(rèn)定的事實一致，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，本案系保險糾紛，雙方二審爭議的焦點為：除已支付的58141.3元保險金外，某保險公司是否還應(yīng)向李XX支付保險金89947.6元。
某保險公司上訴提出，保險條款約定在事故發(fā)生180日內(nèi)進(jìn)行傷殘鑒定才予以理賠，因該約定違反了《人體損傷致殘程度分級》“4.2鑒定時機(jī)：應(yīng)在原發(fā)性損傷及其與之確有關(guān)聯(lián)的并發(fā)癥治療終結(jié)或者臨床治療效果穩(wěn)定后進(jìn)行鑒定?！惫始又亓吮槐ｋU人責(zé)任，屬于免責(zé)條款，在某保險公司未提供證據(jù)證明其履行了合理說明和提示義務(wù)的情況下，應(yīng)認(rèn)定該約定無效。某保險公司提出的該項上訴理由，不予支持。因團(tuán)體意外險屬于商業(yè)險，保險公司承保范圍與投保人支付保費為合同等價行為，故對保險公司承保范圍應(yīng)嚴(yán)格按照合同約定進(jìn)行認(rèn)定。本案中，某保險公司承擔(dān)的傷殘保險責(zé)任為支付傷殘保險金，保險條款約定對于營養(yǎng)費、康復(fù)費、輔助器具費、整容費、美容費、修復(fù)手術(shù)費、牙齒整形費、牙齒修復(fù)費、鑲牙費、護(hù)理費、交通費、伙食費、誤工費、喪葬費，保險公司不負(fù)給付保險金責(zé)任，故某保險公司僅應(yīng)對李XX的殘疾賠償金67896元予以賠償，對李XX的其余損失項目不應(yīng)理賠。一審判決某保險公司賠償李XX的鑲牙費、誤工費等損失不當(dāng)，本院依法予以糾正。某保險公司提出不應(yīng)賠償鑲牙費、誤工費、護(hù)理費、伙食補(bǔ)助費等損失的上訴理由，本院予以支持。
綜上所述，某保險公司的上訴請求部分成立。本院依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第二項、第一百六十九條第一款之規(guī)定，判決如下：
一、撤銷湖南省桃江縣人民法院（2018）湘0922民初2342號民事判決；
二、某保險公司于本判決生效后十日內(nèi)向李XX支付保險金67896元；
三、駁回李XX的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
一審案件受理費7914元，減半收取3957元，由李XX負(fù)擔(dān)3165元，由某保險公司負(fù)擔(dān)792元；二審案件受理費2049元，由李XX負(fù)擔(dān)502元，某保險公司負(fù)擔(dān)1547元。
本判決為終審判決。
審判長　喻　寧
審判員　劉覓瓊
審判員　雷　宏
二〇一九年六月五日
書記員　方賽蘭