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（2019）寧0425民初870號(hào) 保險(xiǎn)糾紛 一審 民事 彭陽縣人民法院 2019-05-28

原告：武XX，男，漢族，農(nóng)民，住寧夏回族自治區(qū)。
委托訴訟代理人：劉X，寧夏李金鳳律師事務(wù)所律師。
被告：某保險(xiǎn)公司。住所地：寧夏回族自治區(qū)**號(hào)樓下。
負(fù)責(zé)人：劉XX，任總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：吳X，寧夏蕭關(guān)律師事務(wù)所律師。
原告武XX與被告保險(xiǎn)糾紛一案，本院于2019年4月3日立案后，依法適用簡(jiǎn)易程序，公開開庭進(jìn)行了審理。原告武XX的委托訴訟代理人劉X、被告某保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人吳X到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
武XX向本院提出訴訟請(qǐng)求：某保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)賠償原告醫(yī)療費(fèi)38870.92元、傷殘賠償金58944.6元、鑒定費(fèi)2200元，共計(jì)100015.52元。事實(shí)和理由：武XX系彭陽縣建筑集團(tuán)有限責(zé)任公司員工。2017年7月1日，彭陽縣建筑集團(tuán)有限責(zé)任公司在某保險(xiǎn)公司為武XX等人投保團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)自2017年7月1日零時(shí)起生效，保險(xiǎn)期間為12個(gè)月，其中意外傷害醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)金額為600000元、意外傷害身故和傷殘保險(xiǎn)金額6000000元，保費(fèi)6872.2元由彭陽縣建筑集團(tuán)有限責(zé)任公司交納。2018年3月28日，武XX在彭陽縣建筑集團(tuán)有限責(zé)任公司位于彭陽縣新建汽車銷售4S店工程時(shí)從二樓預(yù)留焊接樓梯的一個(gè)洞里掉落一樓致傷。武XX在固原市人民醫(yī)院住院治療，支出醫(yī)療費(fèi)38870.92元，武XX的傷情經(jīng)固原市人民醫(yī)院司法鑒定中心鑒定構(gòu)成十級(jí)傷殘，喪失勞動(dòng)能力10%。2018年12月7日，在某保險(xiǎn)公司的委托下，銀川市第一人民醫(yī)院司法鑒定中心對(duì)武XX的傷情進(jìn)行了重新鑒定，經(jīng)鑒定傷情構(gòu)成十級(jí)傷殘，喪失勞動(dòng)能力10%。武XX申請(qǐng)某保險(xiǎn)公司進(jìn)行理賠，某保險(xiǎn)公司拒賠。
某保險(xiǎn)公司辯稱，2017年6月30日，彭陽縣順通貨運(yùn)有限責(zé)任公司在某保險(xiǎn)公司為“新建汽車銷售4S店、停車坪、車輛維修廠房項(xiàng)目——鋼結(jié)構(gòu)”工程投?？?cè)藬?shù)為20人的平安建筑工程團(tuán)體意外傷害醫(yī)療險(xiǎn)及身故傷殘險(xiǎn)，其中醫(yī)療險(xiǎn)每人保險(xiǎn)金額為30000元，身故傷殘險(xiǎn)每人保險(xiǎn)金額為300000元，保險(xiǎn)期限為自2019年7月1日起12個(gè)月內(nèi)。投保人依約支付了保費(fèi)，但武XX未按照保單約定的內(nèi)容提供建筑安全主管部門出具的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他證明和資料，亦未提交證據(jù)證明事故發(fā)生在指定的施工區(qū)域和生活區(qū)域，因此拒絕理賠。若判決某保險(xiǎn)公司進(jìn)行理賠，某保險(xiǎn)公司僅同意按照合同約定的人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)療費(fèi)和殘疾賠償金。
當(dāng)事人圍繞訴訟請(qǐng)求依法提交了證據(jù)，本院組織當(dāng)事人進(jìn)行了質(zhì)證。對(duì)于當(dāng)事人無異議的證據(jù)，本院予以確認(rèn)并在卷佐證。對(duì)有爭(zhēng)議的證據(jù)和事實(shí)，本院認(rèn)定如下：
1.關(guān)于保險(xiǎn)合同是否成立生效及武XX是否為已投保的20位被保險(xiǎn)人之一，某保險(xiǎn)公司未提異議，本院審查認(rèn)為武XX提交的保險(xiǎn)單及發(fā)票內(nèi)容真實(shí)、來源合法，能客觀證明雙方當(dāng)事人互認(rèn)的事實(shí)，故對(duì)其效力予以確認(rèn)；武XX主ＸＸ安財(cái)險(xiǎn)彭陽支公司未向投保人提供《中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司平安建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款》、《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》，但投保人彭陽縣順通貨運(yùn)有限責(zé)任公司已在投保單確認(rèn)收到處蓋章，故對(duì)武XX的質(zhì)證意見不予采納，對(duì)該部分證據(jù)證明效力予以確認(rèn)。
2.關(guān)于事故是否發(fā)生在保單指定的施工區(qū)域和生活區(qū)域，某保險(xiǎn)公司提出異議認(rèn)為武XX未按照保單要求提供證明材料，武XX提交的彭勞人仲字（2018）第14號(hào)仲裁裁決書、（2018）寧0425民初2270號(hào)民事調(diào)解書認(rèn)為，仲裁裁決書查明的事實(shí)為：“2018年3月28日申請(qǐng)人經(jīng)工友趙云、王文坤介紹到彭陽縣建筑集團(tuán)有限責(zé)任公司承建的彭陽縣杜家溝4S店工程中從事抹沙灰工作，雙方未簽訂勞動(dòng)合同，同日早上九點(diǎn)申請(qǐng)人在該工地干活過程中，從二樓房預(yù)留焊接樓梯的一個(gè)洞里掉落到一樓，致使申請(qǐng)人受傷。”上述事實(shí)明確指出事故發(fā)生在保單指定的施工區(qū)域，雖然彭陽縣建筑集團(tuán)有限責(zé)任公司不服裁決提起訴訟，但案件審理過程中雙方達(dá)成調(diào)解意見，未否定仲裁裁決書查明的事實(shí)，故對(duì)彭勞人仲字（2018）第14號(hào)仲裁裁決書查明的事實(shí)予以確認(rèn)。
3.關(guān)于武XX的傷情、傷殘系數(shù)評(píng)定及醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)支出情況，某保險(xiǎn)公司僅就武XX提交證據(jù)的關(guān)聯(lián)性提出異議，本院審查認(rèn)為武XX提交的固原市人民醫(yī)院住院病歷、出院證、診斷證明書、固原市人民醫(yī)院費(fèi)用匯總明細(xì)、門診醫(yī)療費(fèi)票據(jù)，住院醫(yī)療費(fèi)票據(jù)記載入院治療時(shí)間與本案已查明武XX受傷的時(shí)間一致，能夠證明武XX的傷情和醫(yī)療費(fèi)支出情況，故對(duì)該部分證據(jù)予以確認(rèn)；武XX提交的固原市人民醫(yī)院司法鑒定中心鑒定書，司法鑒定委托書，銀川市第一人民醫(yī)院司法鑒定中心司法鑒定意見書，鑒定費(fèi)票據(jù)所載明的鑒定過程與本案已確認(rèn)武XX的傷情能夠相互印證，故對(duì)該部分證據(jù)亦予以確認(rèn)。
根據(jù)當(dāng)事人的陳述和經(jīng)審查確認(rèn)的證據(jù)，本院認(rèn)定事實(shí)如下：2017年6月30日，彭陽縣建筑集團(tuán)有限責(zé)任公司“新建汽車銷售4S店、停車坪、車輛維修廠房項(xiàng)目——鋼結(jié)構(gòu)”工程的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人楊世峰以彭陽縣順通貨運(yùn)有限責(zé)任公司名義為包括武XX在內(nèi)的20名員工在某保險(xiǎn)公司投保平安建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)一份。其中某保險(xiǎn)公司交付投保人彭陽縣順通貨運(yùn)有限責(zé)任公司的《短期健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)保險(xiǎn)單》載明：意外傷害醫(yī)療，保險(xiǎn)金額600000元；意外傷害身故和殘疾，保險(xiǎn)金額6000000元。醫(yī)療險(xiǎn)每人保險(xiǎn)金額為30000元，身故傷殘險(xiǎn)每人保險(xiǎn)金額為300000元，保險(xiǎn)期限為自2019年7月1日起12個(gè)月內(nèi)。保險(xiǎn)期間自2017年7月1日0時(shí)起共12個(gè)月，保費(fèi)6872.2元等。該保險(xiǎn)單特別約定部分載明：平安建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)30萬元/人，平安建筑工程團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)3萬元/人；本保單意外傷害身故出險(xiǎn)理賠時(shí)須提供建筑安全主管部門出具的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他證明和資料。
《中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司平安建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款》第五條約定“身故保險(xiǎn)金及傷殘保險(xiǎn)金累計(jì)給付不超過意外傷害保險(xiǎn)金額，醫(yī)療保險(xiǎn)金累計(jì)給付不超過意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額?！薄霸诒ｋU(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在施工現(xiàn)場(chǎng)或施工期限指定的生活區(qū)域內(nèi)從事建筑施工及與建筑施工相關(guān)的工作時(shí)遭受意外傷害事故，并自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故造成本保險(xiǎn)合同所附《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》所列傷殘程度之一的，保險(xiǎn)人按該表所列給付比例乘以意外傷害保險(xiǎn)金額給付傷殘保險(xiǎn)金……”“在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在施工現(xiàn)場(chǎng)或施工期限指定的生活區(qū)域內(nèi)從事建筑施工及與建筑施工相關(guān)的工作時(shí)遭受意外傷害事故，并因此在符合本保險(xiǎn)額合同第二十八條釋義的醫(yī)院進(jìn)行治療，保險(xiǎn)人就其事故發(fā)生之日起180日內(nèi)實(shí)際支出的按照當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門規(guī)定可報(bào)銷的、必要、合理的醫(yī)療費(fèi)用超過人民幣100元的部分按80%的比例給付意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金……”，《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》說明部分載明“本標(biāo)準(zhǔn)對(duì)功能和殘疾進(jìn)行了分類和分級(jí)，將人身保險(xiǎn)傷殘程度分為一至十級(jí)，最重為第一級(jí)，最輕為第十級(jí)……傷殘程度第十級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為10%”。2017年6月30日，彭陽縣順通貨運(yùn)有限責(zé)任公司在了解并確認(rèn)收到上述保險(xiǎn)條款后，在《意外傷害保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)投保單（團(tuán)體）》上蓋章確認(rèn)。
2018年3月28日9時(shí)，武XX在彭陽縣建筑集團(tuán)有限公司彭陽縣杜家溝“新建汽車銷售4S店、停車坪、車輛維修廠房項(xiàng)目——鋼結(jié)構(gòu)”項(xiàng)目中從事抹沙灰工作過程中，從二樓房預(yù)留焊接樓梯的一個(gè)洞里掉落到一樓，致使其受傷。當(dāng)日武XX被送往固原市人民醫(yī)院住院治療21天，支出醫(yī)療費(fèi)38870.92元，其傷情診斷為左側(cè)恥骨上下支骨折、左側(cè)骶骨骨折、左側(cè)髂骨骨折、左側(cè)髂骨骨翼骨折、左側(cè)肩胛盂骨折、雙手多處皮膚鈍挫傷。2018年7月3日，武XX的傷情經(jīng)固原市人民醫(yī)院司法鑒定中心鑒定構(gòu)成十級(jí)傷殘，喪失勞動(dòng)能力10%。2018年11月27日，中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司寧夏分公司委托銀川市第一人民醫(yī)院司法鑒定中心按照《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)武XX傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定，武XX的傷殘等級(jí)屬《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》十級(jí)。
本院認(rèn)為，武XX所在用人單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人楊世峰以彭陽縣順通貨運(yùn)有限責(zé)任公司名義為其在某保險(xiǎn)公司投保團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，并足額繳納了保費(fèi)，涉案保險(xiǎn)合同依法成立、合法有效。本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)為：1.某保險(xiǎn)公司是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的義務(wù)；2.保險(xiǎn)金數(shù)額的確定。
關(guān)于第一個(gè)爭(zhēng)議焦點(diǎn)，根據(jù)本案查明的事實(shí)，武XX系在指定的施工區(qū)域內(nèi)發(fā)生意外傷害事故致傷致殘；依照保單特別約定，僅在發(fā)生意外傷害身故出險(xiǎn)理賠時(shí)需要提供建筑安全主管部門出具的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他證明和資料。本案中，武XX系意外傷害殘疾，而非意外傷害身故，故某保險(xiǎn)公司以武XX未提交合同約定的證明和材料而拒絕理賠的理由不能成立，其應(yīng)當(dāng)依照合同約定承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。
關(guān)于第二個(gè)爭(zhēng)議焦點(diǎn)，按照彭陽縣順通貨運(yùn)有限責(zé)任公司與平安財(cái)保彭陽支公司之間的保險(xiǎn)合同約定，團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)每人保額為30000元，身故殘疾每人保額為300000元。而本案中，武XX的醫(yī)療費(fèi)超出了合同約定的保險(xiǎn)金額，對(duì)超出部分的請(qǐng)求本院不予支持。根據(jù)武XX的傷殘和勞動(dòng)能力喪失程度，其意外傷害傷殘保險(xiǎn)金為30000元（300000元×10%=30000元）,超出部分的請(qǐng)求，本院亦不予支持。
綜上所述，依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十三條、第二十三條之規(guī)定，判決如下：
被告某保險(xiǎn)公司于本判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)支付原告武XX保險(xiǎn)金60000元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)2300元，減半收取計(jì)1150元，由原告武XX負(fù)擔(dān)500元，被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)650元。鑒定費(fèi)2200元（武XX墊付），由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)，待被告某保險(xiǎn)公司履行后返還原告武XX。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于寧夏回族自治區(qū)固原市中級(jí)人民法院。
審 判 員　王月鳳
二〇一九年五月二十八日
法官助理　白　昊
書 記 員　張?jiān)葡?