亚洲欧美人精品高清_精品亚洲成a人在线观看_国产高清 日本在线观看国产-久久精品一区二区三区不卡-2021国产精品视频-亚洲精品成人久久久

（2019）鄂09民終191號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 孝感市中級人民法院 2019-03-19

上訴人（原審被告）：某保險公司。住所地：湖北省武漢市。
負(fù)責(zé)人：彭XX，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：劉XX，北京盈科（武漢）律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：方XX，女，漢族，住湖北省大悟縣。
委托訴訟代理人：許XX，湖北萬澤律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：甲，男，漢族，住湖北省大悟縣。
被上訴人（原審原告）：乙，男，漢族，住湖北省大悟縣。
被上訴人甲、乙的共同委托訴訟代理人：方XX，女，漢族，住湖北省大悟縣。
上訴人因與被上訴人方XX、甲、乙意外傷害保險合同糾紛一案，不服湖北省大悟縣人民法院（2018）鄂0922民初766號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年1月17日立案受理后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司上訴請求：1.撤銷（2018）鄂0922民初766號民事判決，改判某保險公司不承擔(dān)保險賠償責(zé)任。2.本案一審、二審訴訟費(fèi)由方XX、甲、乙承擔(dān)。事實和理由：一、投保人湖北紅葉通信工程有限公司在對其加蓋印章的《投保單》、投保險種（團(tuán)體人身意外傷害險）以及保險條款等投保資料不持異議的情況下，某保險公司做出承保決定并出具保單，湖北紅葉通信工程有限公司與某保險公司訂立的保險合同合法有效，應(yīng)成為本案認(rèn)定保險責(zé)任的基礎(chǔ)和依據(jù)。1.案涉保險合同依法成立并生效，對各方具有約束力，某保險公司只能依照該合同的約定確定是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險賠償責(zé)任。2.《投保聲明書》不是保險條款，投保聲明書的內(nèi)容更不是格式條款。投保人湖北紅葉通信工程有限公司向某保險公司出具的《投保聲明書》清楚記載了該公司聲明的事項，該內(nèi)容具有特定性，不具有重復(fù)使用的目的，也非預(yù)先擬定，是該公司根據(jù)其實際情況所作的特別聲明。故此，有關(guān)保險合同、保險條款、格式條款等效力問題就不應(yīng)當(dāng)存在爭議，本案的審理和責(zé)任的認(rèn)定，就有了嚴(yán)格的合同依據(jù)。二、不在保險責(zé)任范圍內(nèi)的事件，無論是否與免責(zé)情形的規(guī)定相一致，均不能轉(zhuǎn)換成保險責(zé)任范圍內(nèi)的事件。本案中，張孝柏死亡的事件不是保險責(zé)任范圍內(nèi)的事件，無論免責(zé)條款是否有相關(guān)規(guī)定，也不能突破保險責(zé)任范圍的界限。1.一個保險產(chǎn)品，不是承保所有的風(fēng)險，只是對特定的風(fēng)險予以承保，這個特定的風(fēng)險就是保險責(zé)任范圍。只有在保險責(zé)任范圍內(nèi)才存在免責(zé)情形。2.涉案保險合同的保險責(zé)任范圍有明確的界定。第2.1條：保險責(zé)任，即在保險期間內(nèi)被保險人遭受意外傷害，并因該意外傷害導(dǎo)致身故、殘疾或燒傷的，保險人依照下列約定給付保險金，且給付各項保險金之和不超過該被保險人的保險金額。第2.1.1條：身故保險責(zé)任，即在保險期間內(nèi)被保險人遭受意外傷害，并自意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因該意外傷害身故的，保險人按保險金額給付身故保險金，對該被保險人的保險責(zé)任終止。釋義第6.3條：意外傷害指以外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使被保險人身體受到的傷害。三、保險事故的原因應(yīng)當(dāng)由被保險人進(jìn)行舉證?！吨腥A人民共和國民事訴訟法》第六十四條規(guī)定，當(dāng)事人對自己提出的主張，有責(zé)任提供證據(jù)?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條規(guī)定，當(dāng)事人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實有責(zé)任提供證據(jù)加以證明?！吨腥A人民共和國保險法》第六十四條規(guī)定，保險人、被保險人為查明確定保險事故性質(zhì)、原因和保險標(biāo)的的損失程度所支付的必要的、合理的費(fèi)用，由保險人承擔(dān)。據(jù)此，可以確認(rèn)方XX、甲、乙為主張保險責(zé)任，應(yīng)當(dāng)就其訴訟請求所依據(jù)的事實提供證據(jù)加以證明。就本案而言，保險人或被保險人有義務(wù)就事故性質(zhì)、原因提交證據(jù)證明其符合保險責(zé)任范圍。一審判決認(rèn)為“某保險公司收到理賠請求后，應(yīng)當(dāng)及時履行尸體檢驗、法醫(yī)司法鑒定等核定義務(wù)，只有通過法醫(yī)司法鑒定確定真實死亡原因，才能確定是否屬于保險責(zé)任”無法律依據(jù)。本案中，被保險人向保險人主張保險責(zé)任并對保險事故的原因進(jìn)行了舉證，即被保險人死亡的原因是“猝死”。重審時一審法院將“猝死”等同于“意外傷害致死”，而“猝死”與“意外傷害致死”是無關(guān)聯(lián)性的。四、本案被保險人已就事故的原因進(jìn)行了舉證，證明明確死亡原因為“猝死”。被保險人提交的病歷材料和對死亡原因的記載是專業(yè)機(jī)構(gòu)出具的，具有法律效力，不由保險人和其他非法定機(jī)構(gòu)否定。1.《國家衛(wèi)生計生委公安部民政部關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范人口死亡醫(yī)學(xué)證明和信息登記管理工作的通知》【（2013）57號】規(guī)定：（1）人口死亡醫(yī)學(xué)證明是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出具的、說明居民死亡及其原因的醫(yī)學(xué)證明。自2014年1月1日起，各地醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用全國統(tǒng)一的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》。（2）《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》由負(fù)責(zé)救治的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)簽發(fā)。本案中，對張孝柏實施救治的醫(yī)院經(jīng)過診斷，確認(rèn)張孝柏的死亡原因是“猝死”，并據(jù)此出具《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》。該文件形式上具有法律效力，內(nèi)容上記載原因明確，應(yīng)當(dāng)作為認(rèn)定案件事實的依據(jù)。根據(jù)《病歷材料》和《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》，可以確認(rèn)張孝柏死亡的原因是“猝死”。一審法院無視具有法律效力的、專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出具的、對死亡原因清楚準(zhǔn)確記載的證據(jù)，主觀論斷“死亡原因不明”、“意外傷害造成猝死”，是沒有依據(jù)的。2.證明死亡原因為“猝死”的證據(jù)有：（1）2017年6月10日《云夢縣人民醫(yī)院急診科的病歷》記載“猝死后約10分鐘送至本科”；（2）2017年6月10日00：30分《云夢縣人民醫(yī)院急診搶救護(hù)理記錄單》記載：診斷“猝死全身多處外傷”。根據(jù)方XX、甲、乙一審主張，該診斷“猝死全身多處外傷”中的“猝死”二字是醫(yī)生在事后加上去的。從該《記錄單》可以清楚看見這樣的事實，即：死者送醫(yī)院后，醫(yī)院依照規(guī)程接手后，進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果是“發(fā)現(xiàn)全身有多處外傷、生命體征已消失”，于是宣布死亡。按方XX、甲、乙說法，醫(yī)生在檢查后，慎重的加上“猝死”，是醫(yī)生診斷后，給出的定論性結(jié)論。3.既便引發(fā)“猝死”的原因不明，那查明“引發(fā)猝死原因”的舉證責(zé)任也不在保險人。（1）保險合同已經(jīng)明確“猝死”不屬于保險責(zé)任范圍，無論何種原因引發(fā)“猝死”均不予考慮。（2）被保險人理賠（舉證）證明的死亡原因為“猝死”，即不屬于保險責(zé)任，保險人沒有舉證責(zé)任。事實上，“猝死”有其專業(yè)的醫(yī)學(xué)定義，任何意外傷害也不可能導(dǎo)致“猝死”。五、意外的傷害不能造成“猝死”，本案張孝柏的死亡原因不是身體任何部位受到的傷害，而是“猝死”?！扳馈笔腔颊咭虿⊥蝗凰劳?，本案死者張孝柏從車上墜地后，送醫(yī)院救治，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診斷結(jié)論證明，張孝柏的死亡原因并不是包括顱腦在內(nèi)的任何身體器官損傷（只是多處外傷），而是明確醫(yī)學(xué)結(jié)論的“猝死”。六、“猝死”是一個專業(yè)的醫(yī)學(xué)概念，保險條款中的“猝死”與專業(yè)醫(yī)生的“猝死”都是來自專業(yè)醫(yī)學(xué)上的概念，保險公司沒有能力去創(chuàng)設(shè)一個不同于醫(yī)學(xué)上的概念。本案醫(yī)生認(rèn)定張孝柏死亡的原因為“猝死”，而不是“全身多處外傷”，也不是“全身多處外傷”引起的其他機(jī)能致死。一審判決以“全身多處外傷”不排除引起突然死亡的可能，而否定醫(yī)生已經(jīng)確認(rèn)的死亡原因缺乏依據(jù)。七、對格式條款的認(rèn)定錯誤。一審判決稱“方XX、甲、乙與某保險公司對‘猝死’的理解有兩種不同意見，應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人的解釋”沒有依據(jù)。醫(yī)學(xué)診斷的“猝死”只有一種醫(yī)學(xué)上的理解，保險條款中的“猝死”與醫(yī)學(xué)診斷的“猝死”是同一概念，法律對條款的理解已有明確的規(guī)定，故應(yīng)當(dāng)按照條款本來的意思去解釋。八、一審判決主觀臆斷的創(chuàng)設(shè)了一個沒有依據(jù)、也不成立的醫(yī)學(xué)概念。一審判決稱“意外傷害事故”包括“非病理性猝死”，然而“猝死”只有“病理性的猝死”，沒有“非病理性的猝死”。突然（意外）死亡是死亡的形式，區(qū)別于慢慢（意料）死亡；猝死不是死亡的形式，而是死亡的原因。本案死亡診斷的原因就是“猝死”，而不是“突然死亡”。
方XX辯稱，一、保險事故發(fā)生后，被保險人已經(jīng)盡到通知、報險等保險附隨義務(wù)，某保險公司怠于行使自身的勘察、鑒定等相關(guān)權(quán)利，應(yīng)視為其認(rèn)可保險事故的發(fā)生原因，即死者張孝柏系意外死亡。二、根據(jù)某保險公司所提供的保險條款中關(guān)于猝死的界定來看，其對猝死的事由存在舉證責(zé)任。本案中，張孝柏因頭部著地而意外死亡，某保險公司未舉證證明張孝柏的死亡是由于自身潛在的疾病或者功能障礙引起的死亡，故某保險公司未能舉證證明本案存在相關(guān)的拒賠事由，應(yīng)該承擔(dān)舉證不能的法律責(zé)任。三、根據(jù)保險法的規(guī)定，當(dāng)保險人與被保險人對格式條款的理解出現(xiàn)兩種不同的理解方式時，應(yīng)該做出不利于保險人的解釋。本案中，病歷當(dāng)中記載的猝死僅記載張孝柏的死亡形式、速度短促，不是指某保險公司稱的因自身健康或其他功能性障礙的猝死。故本案中張孝柏的死亡原因應(yīng)認(rèn)定為意外死亡，符合保險條款約定的相關(guān)理賠事由，請求二審法院駁回上訴，維持原判。
甲、乙辯稱，同意方XX的意見。
方XX、甲、乙向一審法院起訴請求：1.要求某保險公司支付保險賠償金100萬元；2.本案訴訟費(fèi)由某保險公司承擔(dān)。
一審判決認(rèn)定事實，2017年3月18日，死者張孝柏所在的工作單位湖北紅葉通信工程有限公司在某保險公司投保了“團(tuán)體意外傷害保險”，保險期間自2017年3月18日零時起至2018年3月17日二十四時止，意外身故每人保險金額100萬元。死者張孝柏系被保險人之一，未指定受益人。2017年6月10日零時，張孝柏在云夢縣開元路口加班過程中不小心從車上下貨摔倒，頭部著地昏迷，經(jīng)云夢縣人民醫(yī)院搶救無效死亡，醫(yī)院病歷記載的初步診斷為“猝死、全身多處外傷”，之后在出具的居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書中死亡原因一欄亦記載為“猝死”。事故發(fā)生后，湖北紅葉通信工程有限公司當(dāng)即向某保險公司報險并按對方要求提供了相應(yīng)材料，但某保險公司以張孝柏死因為“猝死”，系保險合同的免責(zé)事由拒絕理賠，方XX、甲、乙作為死者張孝柏的直系親屬，遂于2017年8月3日訴至法院，要求某保險公司給付保險金100萬元。本案爭議的焦點：云夢縣人民醫(yī)院出具的居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書中死亡原因的“猝死”與“團(tuán)體意外傷害保險”中的“猝死”是否為同一概念；某保險公司是否因張孝柏的“猝死”免除保險責(zé)任。
一審法院認(rèn)為，湖北紅葉通信工程有限公司作為投保人在某保險公司投保了“團(tuán)體意外傷害保險”，保險合同成立，保險合同的雙方均應(yīng)履行保險合同的約定。該保險合同中張孝柏為被保險人，未指定受益人，方XX作為張孝柏妻子，甲、乙作為張孝柏子女，均為第一順序繼承人，是本案適格原告。本案爭議的焦點是“猝死”涵義的理解。張孝柏作為被保險人投保的團(tuán)體意外傷害保險條款（2009版）中將“猝死”作為疾病范圍免賠的其中一個列舉選項，在保險條款的釋義中，對“猝死”的表述為“外表看似健康的人由于潛在的疾病或者功能障礙所引起的突然的出乎意料的死亡”，在本案中，張孝柏有“外表健康”、“突然死亡”的情形，但同時有頭部著地、全身多處受傷的事實，不能排除其突然死亡由外傷引起的可能性，不應(yīng)以診斷書、居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書中死亡原因中表述的“猝死”即對張孝柏的死亡作狹隘的死亡原因理解。同時，團(tuán)隊意外傷害保險合同的條款系格式條款，采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋?，F(xiàn)某保險公司、方XX、甲、乙對“猝死”的理解有兩種不同意見，根據(jù)團(tuán)體意外傷害保險條款（2009版）對“猝死”的解釋，可以理解為某保險公司承保的“意外傷害事故”范圍包括非病理性猝死。本案中張孝柏在加班工作過程中從車上摔倒頭部著地死亡，醫(yī)院只是初步診斷為“猝死”，僅僅表述了死亡表現(xiàn)形式，并不特指張孝柏死亡的原因，不能排除其是非疾病原因?qū)е碌拟?，某保險公司不能僅憑病歷記載的“猝死”作為免責(zé)事由拒絕理賠，在張孝柏死亡后，某保險公司應(yīng)按保險合同的約定向受益人或者遺產(chǎn)繼承人賠付保險金。綜上所述，依照《中華人民共和國保險法》第二十三條、第三十條、第四十二條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第九十條之規(guī)定，判決：某保險公司于判決生效后十日內(nèi)向方XX、甲、乙給付保險金100萬元。如逾期不履行判決確定的金錢給付義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)5500元，由某保險公司負(fù)擔(dān)。
本案二審期間，各方當(dāng)事人均未向本院提交證據(jù)。
二審經(jīng)審理查明，一審查明事實屬實，本院依法予以確認(rèn)。
本案二審爭議的焦點問題是：案涉事故是否屬于案涉保險合同約定的承擔(dān)保險責(zé)任的范圍，某保險公司應(yīng)否承擔(dān)保險金的賠付責(zé)任。
關(guān)于焦點問題，本院認(rèn)為：1.方XX、甲、乙在本案中提交證據(jù)證明了張孝柏是在加班卸貨時不小心從車上摔倒，頭部著地昏迷，經(jīng)搶救無效死亡；張孝柏死亡時身體有外傷；事發(fā)后，湖北紅葉通信工程有限公司當(dāng)即向某保險公司報險并按其要求提供了相應(yīng)材料等事實，故方XX、甲、乙已就張孝柏是遭受意外傷害死亡,該事故屬于案涉保險合同約定的承保責(zé)任范圍的主張盡到了現(xiàn)場通知和訴訟舉證義務(wù)。某保險公司在接到報險后既不派人查勘張孝柏的死亡原因，也未在本案中提交證據(jù)證明張孝柏生前患有潛在疾病導(dǎo)致其短時間內(nèi)死亡，故某保險公司未就張孝柏是因疾病死亡，不屬于案涉保險合同約定的承保責(zé)任范圍的主張盡到審慎關(guān)注義務(wù)和訴訟舉證義務(wù)，某保險公司應(yīng)承擔(dān)怠于履行核實事故原因的職責(zé)以及舉證不能的法律后果。2.雖然云夢縣人民醫(yī)院的病歷顯示張孝柏經(jīng)初步診斷系猝死，并在其出具的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》上將死亡原因記載為猝死，但上述初步診斷、推斷并非專業(yè)的法醫(yī)司法鑒定意見，某保險公司也未提交證據(jù)證明云夢縣人民醫(yī)院及作出前述初步診斷的醫(yī)生具有法醫(yī)司法鑒定機(jī)構(gòu)資質(zhì)和人員資質(zhì)，故上述初步診斷、推斷不能作為認(rèn)定張孝柏確系死于病理性猝死的依據(jù)?；谏鲜鲈u判，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定案涉事故屬于案涉保險合同約定的承保責(zé)任范圍，某保險公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)案涉保險金的賠付責(zé)任。
綜上所述，某保險公司的上訴理由不能成立，其上訴請求應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，實體處理得當(dāng)，應(yīng)當(dāng)予以維持。經(jīng)合議庭評議，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)5500元，由上訴人某保險公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　　石仁禮
審判員　　劉　錚
審判員　　胡　紅
二〇一九年三月十九日
書記員　　毛雅婷