亚洲欧美人精品高清_精品亚洲成a人在线观看_国产高清 日本在线观看国产-久久精品一区二区三区不卡-2021国产精品视频-亚洲精品成人久久久

（2019）浙01民終6號(hào) 財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 杭州市中級(jí)人民法院 2019-03-26

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地：杭州市下城區(qū)、402、403室。
主要負(fù)責(zé)人：葛X，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：任XX，浙江潤(rùn)杭律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：杭州新交工混凝土有限公司，住所地：杭州市西湖區(qū)。
法定代表人：孔XX，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：吳XX，系該公司員工。
上訴人因與被上訴人杭州新交工混凝土有限公司（以下簡(jiǎn)稱新交工公司）財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服杭州市上城區(qū)人民法院（2018）浙0102民初4353號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年1月2日案受理后，依法組成合議庭進(jìn)行審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：請(qǐng)求二審法院撤銷一審判決，依法改判某保險(xiǎn)公司不向新交工公司支付理賠款41428.48元，并判令本案二審訴訟費(fèi)用由新交工公司承擔(dān)。事實(shí)和理由：根據(jù)某保險(xiǎn)公司與新交工公司之間簽訂的機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條款第十九條“保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人按照國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的賠償范圍、項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，在交強(qiáng)險(xiǎn)的責(zé)任限額內(nèi)核定人身傷亡的賠償金額”的規(guī)定，及機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任保險(xiǎn)條款第二十七條“超出《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用部分”的規(guī)定，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償?；谏鲜霰ｋU(xiǎn)條款，某保險(xiǎn)公司不應(yīng)承擔(dān)超出國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)的賠償責(zé)任。某保險(xiǎn)公司對(duì)于新交工公司墊付的款項(xiàng)已理賠完畢，且上述賠付已經(jīng)新交工公司同意。綜上，一審法院判令某保險(xiǎn)公司承擔(dān)支付責(zé)任無事實(shí)和法律依據(jù)，損害了某保險(xiǎn)公司的合法權(quán)益，請(qǐng)求二審法院依法予以改判。
新交工公司辯稱，一、在新交工公司與某保險(xiǎn)公司之間簽訂的保險(xiǎn)合同中并無任何文字表述為“醫(yī)保外用藥不予理賠”的字樣，故某保險(xiǎn)公司對(duì)于新交工公司合理的理賠要求予以拒絕的行為顯然違反了雙方之間的保險(xiǎn)合同約定。二、即使新交工公司與某保險(xiǎn)公司之間簽訂的保險(xiǎn)合同中的部分條款被理解成是對(duì)醫(yī)保外費(fèi)用的免賠條款，某保險(xiǎn)公司作為格式條款的提供乙方，在提供格式條款時(shí)應(yīng)當(dāng)予以明確的提示以及說明，否則不發(fā)生法律效力。新交工公司作為投保人，在購(gòu)買保險(xiǎn)產(chǎn)品的過程中，某保險(xiǎn)公司對(duì)于其自認(rèn)“醫(yī)保外用藥不予理賠”的理論并沒有向新交工公司進(jìn)行說明和提示，故對(duì)新交工公司不發(fā)生法律效力。三、從保險(xiǎn)合同的性質(zhì)來看，保險(xiǎn)合同是最大的誠(chéng)信合同，保險(xiǎn)合同的免責(zé)條款決定著投保人的投保風(fēng)險(xiǎn)和投保根本利益，對(duì)于投保人是否投保具有決定性的影響。根據(jù)保險(xiǎn)法第十七條第一款、第十八條的規(guī)定，保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)必須向投保人就責(zé)任免除條款作明確說明。該義務(wù)是法定義務(wù)，也是特別告知義務(wù)，不僅是指經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)而具有從事保險(xiǎn)資格的保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)單上提示投保人特別注意，更重要的是要對(duì)有關(guān)免責(zé)條款內(nèi)容做出明確解釋。如合同當(dāng)事人對(duì)保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)合同的免責(zé)條款是否明確說明發(fā)生爭(zhēng)議，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)負(fù)有證明責(zé)任，即保險(xiǎn)人還必須提供其對(duì)有關(guān)免責(zé)條款內(nèi)容做出明確解釋的相關(guān)證據(jù)，否則該免責(zé)條款不產(chǎn)生效力。綜上，一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，依法應(yīng)當(dāng)予以維持。
新交工公司向一審法院起訴請(qǐng)求：1.某保險(xiǎn)公司向新交工公司支付新交工公司墊付的醫(yī)療費(fèi)67771元；2.某保險(xiǎn)公司向新交工公司歸還先行墊付款10000元；3.某保險(xiǎn)公司承擔(dān)本案訴訟費(fèi)。庭審中，新交工公司變更第二項(xiàng)訴訟請(qǐng)求，要求歸還墊付款8000元。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2015年3月16日，新交工公司就號(hào)牌為浙Ａ×××××車輛向某保險(xiǎn)公司投保機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱交強(qiáng)險(xiǎn)）和機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱三者險(xiǎn)），其中三者險(xiǎn)的額度為1000000元，投保有不計(jì)免賠險(xiǎn)。三者險(xiǎn)保險(xiǎn)條款在賠償處理部分第二十七條第二款約定：保險(xiǎn)人按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額。2015年12月13日，胡立新駕駛案涉車輛與駕駛電動(dòng)自行車人員占后有發(fā)生碰撞，造成占后有受傷的交通事故。后占后有送至醫(yī)院治療，新交工公司為其墊付了醫(yī)療費(fèi)共計(jì)451807.22元（其中含護(hù)理費(fèi)和伙食費(fèi)金額15183元）并出借現(xiàn)金10000元。2016年9月9日，占后有曾就435元急救車費(fèi)向一審法院提起訴訟，一審法院判決由某保險(xiǎn)公司賠償占后有該筆費(fèi)用。2018年3月15日，占后有起訴至一審法院，要求新交工公司、某保險(xiǎn)公司賠償其因侵權(quán)導(dǎo)致的各項(xiàng)損失704969.13元。2018年6月13日，一審法院以（2018）浙0102民初1357號(hào)判決書做出判決，確認(rèn)由新交工公司對(duì)本次事故承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任并由某保險(xiǎn)公司在交強(qiáng)險(xiǎn)和商業(yè)險(xiǎn)限額范圍內(nèi)先行賠付，新交工公司出借給占后有的10000元中的8000元在保險(xiǎn)公司的賠償款中予以抵扣。據(jù)此，一審法院做出判決：認(rèn)定鑒定費(fèi)2000元由新交工公司承擔(dān)，某保險(xiǎn)公司向占后有支付賠償款共計(jì)694100.13元。該判決現(xiàn)已生效。后新交工公司就自己墊付的醫(yī)療費(fèi)和向占后有出借款項(xiàng)向某保險(xiǎn)公司理賠，某保險(xiǎn)公司向新交工公司賠付384036.39元。新交工公司對(duì)上述賠付金額不認(rèn)可，故訴諸法院。
一審法院認(rèn)為，本案新交工公司、某保險(xiǎn)公司雙方的爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于醫(yī)療費(fèi)中非醫(yī)保范圍內(nèi)的金額能否得到理賠。三者險(xiǎn)保險(xiǎn)條款在賠償處理部分第二十七條第二款約定的“保險(xiǎn)人按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額”并未明示醫(yī)保外用藥不予理賠；另，即使可以被理解為“醫(yī)保外用藥不予理賠”，該條款的效力也應(yīng)當(dāng)結(jié)合保險(xiǎn)合同的相關(guān)法律規(guī)定全面加以分析。從保險(xiǎn)合同的性質(zhì)來看，保險(xiǎn)合同是最大的誠(chéng)信合同，保險(xiǎn)合同的免責(zé)條款決定著投保人的投保風(fēng)險(xiǎn)和投保根本利益，對(duì)于投保人是否投保具有決定性的影響。根據(jù)保險(xiǎn)法第十七條第二款的規(guī)定：“對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力”。據(jù)此，保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)必須向投保人就責(zé)任免除條款作明確說明，前述義務(wù)是法定義務(wù)，也是特別告知義務(wù)，這種義務(wù)不僅是指經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)而具有從事保險(xiǎn)資格的保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)單上提示投保人特別注意，更重要的是要對(duì)有關(guān)免責(zé)條款內(nèi)容做出明確解釋，如合同當(dāng)事人對(duì)保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)合同的免責(zé)條款是否明確說明發(fā)生爭(zhēng)議，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)負(fù)有證明責(zé)任，即保險(xiǎn)人還必須提供其對(duì)有關(guān)免責(zé)條款內(nèi)容做出明確解釋的相關(guān)證據(jù)，否則該免責(zé)條款不產(chǎn)生效力。本案中，某保險(xiǎn)公司未提供任何證據(jù)證明其對(duì)相關(guān)的免責(zé)條款內(nèi)容做出明確解釋，因此，即使該條款可以被理解為“醫(yī)保外用藥不予理賠”，也不能發(fā)生相應(yīng)的法律效力。某保險(xiǎn)公司仍需對(duì)醫(yī)保外用藥予以理賠。因新交工公司就涉案車輛購(gòu)買的交強(qiáng)險(xiǎn)（財(cái)產(chǎn)損失限額除外）和商業(yè)險(xiǎn)總額為1120000元，扣除某保險(xiǎn)公司已經(jīng)承擔(dān)和理賠的費(fèi)用共計(jì)1078572.52元，某保險(xiǎn)公司應(yīng)再向新交工公司支付理賠款41428.48元。據(jù)此，依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第二款之規(guī)定，該院于2018年10月26日作出如下判決：一、某保險(xiǎn)公司應(yīng)于判決生效之日起十日內(nèi)向新交工公司支付理賠款41428.48元；二、駁回新交工公司其余訴訟請(qǐng)求。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)1744元，減半收取872元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)418元，由新交工公司負(fù)擔(dān)454元。
本院二審期間，雙方當(dāng)事人均未向本院提交證據(jù)。
本院經(jīng)審理查明的事實(shí)與一審法院認(rèn)定的事實(shí)一致。
本院認(rèn)為，本案二審爭(zhēng)議焦點(diǎn)為某保險(xiǎn)公司對(duì)超出醫(yī)保用藥部分的醫(yī)療費(fèi)用是否應(yīng)承擔(dān)賠付責(zé)任。首先，案涉機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任保險(xiǎn)條款中雖有“保險(xiǎn)人按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額”的約定，但該約定并未列入責(zé)任免除條款，并以足以引起投保人注意的文字、字體、符號(hào)或者其他明顯標(biāo)志作出提示。其次，“國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)”的含義并不明確，某保險(xiǎn)公司亦未舉證證明其向新交工公司履行了明確說明義務(wù)。據(jù)此，一審法院認(rèn)定前述條款對(duì)新交工公司不發(fā)生法律效力并無不當(dāng)。綜上，某保險(xiǎn)公司關(guān)于其對(duì)醫(yī)超出醫(yī)保用藥部分的醫(yī)療費(fèi)用無須理賠的上訴理由不能成立，本院對(duì)其上訴請(qǐng)求不予支持。一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)835.71元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　　程雪原
審判員　　張　敏
審判員　　朱曉陽(yáng)
二〇一九年三月二十六日
書記員　　周天陽(yáng)