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（2018）川18民終493號 人身保險合同糾紛 二審 民事 雅安市中級人民法院 2018-06-18

上訴人（原審被告）：某保險公司。住所地:四川省雅安市雨城區(qū)***號。
負(fù)責(zé)人：宋X，該分公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：劉XX，四川同興律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：梁XX，男，漢族，住四川省雅安市雨城區(qū)。
委托訴訟代理人：蔡X，雅安市雨城法律服務(wù)所法律工作者。
上訴人某保險公司（以下簡稱：財保雅安分公司）因與被上訴人梁XX人身保險合同糾紛一案，不服四川省雅安市雨城區(qū)人民法院(2018)川1802民初656號民事判決，向本院提起上訴。本院于2018年5月7日受理后，依法組成合議庭，開庭進(jìn)行了審理。上訴人財保雅安分公司的委托訴訟代理人劉XX，被上訴人梁XX的委托訴訟代理人蔡X到庭參加訴訟，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
財保雅安分公司的上訴請求：一、依法撤銷（2018）川1802民初656號民事判決，改判上訴人向被上訴人支付意外傷害醫(yī)療費用保險金2400元；改判按重新鑒定結(jié)論比例乘以保險金額65000元，給付殘疾保險金。爭議金額約30000元。二、由被上訴人承擔(dān)本案的訴訟費用。事實和理由：一、上訴人在舉證期限內(nèi)向一審法院申請對被上訴人的傷殘等級進(jìn)行重新鑒定，申請理由如下：上訴人與被上訴人系保險合同關(guān)系，根據(jù)保險合同的約定，梁XX投保的險種傷殘等級需按中國保險行業(yè)協(xié)會聯(lián)合中國法醫(yī)學(xué)會發(fā)布的《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評定，按《評定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》所對應(yīng)傷殘等級的給付比例乘以保險金額給付殘疾保險金。且梁XX單方委托的司法鑒定機構(gòu)系按《人體損傷致殘程度分級》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的傷殘評定，該結(jié)論不能作為處理保險合同糾紛的法定證據(jù)。但重新鑒定申請未獲原審法院準(zhǔn)許，請求二審法院對上訴人提交的重新鑒定申請重新審查，依法同意上訴人的重新鑒定申請，并根據(jù)重新鑒定的鑒定結(jié)論比例乘以保險金額65000元，給付殘疾保險金。二、對于醫(yī)療費，在2480元{（3200元-100元）×80％}限額內(nèi)意外傷害醫(yī)療費用保險金。三、上訴人已經(jīng)通過合法的方式向被上訴人送達(dá)了保險單，保險單上載明：投保人已經(jīng)仔細(xì)閱讀了本保險適用的各個條款，同時對保險責(zé)任、責(zé)任免除等保險人已經(jīng)作了說明及傷殘按《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》評定。上訴人已經(jīng)履行對保險條款盡了交付和證明義務(wù)。雙方應(yīng)受該保險條款以及《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》的約束。綜上，上訴人請求二審人民法院正確理解和適用法律，依法糾正（2018）川1802民初656號民事判決中的錯誤判決內(nèi)容，依法支持上訴人的上訴請求，以維護保險人的合法權(quán)益及正常市場秩序。
梁XX辯稱，評殘標(biāo)準(zhǔn)在本案保險合同投保時，并沒有在合同中有效約定，對具體評殘標(biāo)準(zhǔn)保險公司并沒有提交給被保險人梁XX，所以對于保險公司認(rèn)為的特別約定，也沒有投保人簽名確認(rèn)。所以這些約定僅是保險公司單方面的條款，我方不予認(rèn)可，一審法院認(rèn)定事實正確。關(guān)于醫(yī)療費,保險公司主張醫(yī)療費在實際發(fā)生的基礎(chǔ)上減去免賠率的部分，再按責(zé)任比例賠付的理由不能成立。因該免責(zé)條款保險公司沒有在雙方簽訂保險合同時，向梁XX出示，所以上訴人的主張不能成立。故上訴人的上訴理由均不能成立，應(yīng)駁回上訴，維持一審判決。
梁XX向一審法院起訴請求：1、判令財保雅安分公司支付保險金68200元；2、本案訴訟費由財保雅安分公司承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實：2016年7月3日，梁XX支付保險費100元購買了一份由財保雅安分公司推銷的“農(nóng)村小額意外傷害保險”。同時，收到了該保險保單抄件并加蓋了財保雅安分公司的承保業(yè)務(wù)專用章；其中，載明：保險期為2016年7月4日零時起至2017年7月3日二十四時止。保險費100元，投保人和被保險人均為梁XX。按照《農(nóng)村小額意外傷害保險條款》，保險項目：意外身故、殘疾給付，每人保險金額65000元。按照《附加疾病身故保險條款（2009版）》，保險項目：疾病身故給付，每人保險金額3400元，等待期90日。按照《附加意外傷害醫(yī)療保險條款（2009版）》，保險項目：意外醫(yī)療費用補償，每人保險金額3200元；每次事故門、急診限額500元，每次事故免賠額：100元，給付比例80%。特別約定內(nèi)容：本保險合同的傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)適用《人身保險殘疾評定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》（JR/T0083-2013）（中國保險監(jiān)督管理委員會發(fā)布，保監(jiān)發(fā)（2014）6號）。
2017年1月30日15時12分，梁XX駕駛普通二輪摩托車行駛至雅安市雨城區(qū)某路段處跨越道路中心實線超車時，與雷東明駕駛的川Axxx**號小型客車發(fā)生碰撞受傷，造成道路交通事故。經(jīng)公安交警部門認(rèn)定，雷東明承擔(dān)此次事故的主要責(zé)任，梁XX承擔(dān)此次事故次要責(zé)任。梁XX受傷后在雅安市人民醫(yī)院住院治療27天，共計花費醫(yī)療費57352.48元。其傷情經(jīng)過雅安雅正司法鑒定中心鑒定為9級傷殘。由于財保雅安分公司針對梁XX的理賠申請予以拒賠，引發(fā)本案訴訟。庭審中，財保雅安分公司書面申請對梁XX的傷殘等級重新依照雙方約定的人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鑒定。
一審法院認(rèn)為，本案爭議焦點：財保雅安分公司在本案中的保險責(zé)任承擔(dān)及是否采用補償性原則賠付的問題。現(xiàn)作如下評判，梁XX此次發(fā)生的道路交通事故，屬于保險合同約定的保險范圍，故財保雅安分公司應(yīng)當(dāng)依約針對其損失進(jìn)行理賠。庭審中，財保雅安分公司辯解梁XX傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)未依照雙方保險合同約定的人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行傷殘等級評定，故不承擔(dān)此項保險金額的賠付責(zé)任；一審法院認(rèn)為，傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)和等級標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行均屬于保險公司免責(zé)賠付范圍，財保雅安分公司要由此免除自身的賠償責(zé)任，則必須依照《中華人民共和國保險法》第十七條規(guī)定，對責(zé)任免除條款在訂立保險合同時向投保人作出提示和明確說明，且必須達(dá)到足以使投保人引起注意的程度。保險人提示義務(wù)屬于主動義務(wù)并不是應(yīng)投保人要求才產(chǎn)生的被動義務(wù)；保險人針對免除責(zé)任條款以文字、字體、符號等方式作出的特別標(biāo)識后，還應(yīng)當(dāng)主動向投保人出示、送達(dá)該條款，提醒投保人注意該條款的存在。財保雅安分公司在本案中僅憑借投保單引用黑體加粗字等為由作為其已經(jīng)履行提示義務(wù)，但仍未舉證證明其對應(yīng)的保險條款已經(jīng)送達(dá)給投保人或向被保險人進(jìn)行了說明并引起了注意的事實。為此，該辯解理由不能成立，對梁XX不產(chǎn)生法律效力。故針對其重新鑒定申請不予準(zhǔn)許。同理，財保雅安分公司辯解依照合同條款并對應(yīng)賠償比例進(jìn)行理賠及采用補償性賠付原則的理由，與《最高人民法院關(guān)于適用【中華人民共和國保險法】若干問題的解釋（二）》第九條第一款“保險人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠償或給付等免除或減輕保險人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險法第十七條第二款規(guī)定的‘免除保險人責(zé)任的條款’”規(guī)定，按照比例賠償亦屬于免責(zé)條款，財保雅安分公司未盡到提示和說明義務(wù)，該免責(zé)條款同樣針對梁XX不產(chǎn)生法律效力。梁XX因意外事故產(chǎn)生的醫(yī)療費和殘疾賠償金證據(jù)充分，屬于保險理賠范圍，所產(chǎn)生的各項費用超過雙方約定的最高限額，則依照最高限額予以理賠，未超過雙方約定的最高限額，則據(jù)實賠付。據(jù)此，予以確認(rèn)，梁XX訴訟請求財保雅安分公司承擔(dān)意外傷害醫(yī)療費用補償保險金3200元，意外身故、殘疾保險金調(diào)整為依照農(nóng)村人口標(biāo)準(zhǔn)計算即33609元（11,203元/年×15年×20%）的主張成立，予以支持。綜上，依照《中華人民共和國保險法》第十三條、第十四條、第十七條，《最高人民法院關(guān)于適用【中華人民共和國保險法】若干問題的解釋（二）》第九條第一款、第十三條第一款之規(guī)定，判決：某保險公司于本判決生法律效力之日起10日內(nèi)向梁XX支付意外傷害醫(yī)療費用保險金3200元，意外身故、殘疾保險金33609元，共計36809元。本案案件受理費1506元，減半收取753元，由某保險公司承擔(dān)。此款，梁XX已經(jīng)預(yù)交，某保險公司在履行本判決時直接支付梁XX。
本案二審期間，雙方當(dāng)事人均未提交新的證據(jù)。
二審查明的事實與一審查明的事實一致，本院對一審查明的事實予以確認(rèn)，
本院認(rèn)為，本案二審爭議焦點為：財保雅安分公司是否應(yīng)當(dāng)按照案涉“農(nóng)村小額意外傷害保險”保險單（抄件）上約定的意外醫(yī)療保險費扣除100元免賠額后按80%比例支付和傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)適用《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》的約定進(jìn)行理賠。依據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用若干問題的解釋（二）》第九條第一款：“保險人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠償或給付等免除或減輕保險人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險法第十七條第二款規(guī)定的‘免除保險人責(zé)任的條款’”的規(guī)定，案涉醫(yī)療費按比例支付和傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)適用《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》的條款屬于減輕保險人責(zé)任的條款，故以上條款屬于免責(zé)條款。依據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力”的規(guī)定，案涉保險單雖對醫(yī)療費按比例支付和傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)適用《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行了黑體加粗標(biāo)記，但財保雅安分公司無證據(jù)證明其對以上免責(zé)條款的內(nèi)容以書面或口頭的方式向梁XX進(jìn)行了明確說明，故以上免責(zé)條款針對梁XX不產(chǎn)生法律效力。依據(jù)“農(nóng)村小額意外傷害保險”約定的意外身故、殘疾給付，每人保險金額65000元和意外醫(yī)療費用補償，每人保險金額3200元的約定，一審判決財保雅安分公司支付梁XX意外傷害醫(yī)療費用保險金3200元和意外身故、殘疾保險金33609元符合法律規(guī)定。故上訴人財保雅安分公司認(rèn)為應(yīng)當(dāng)支付被上訴人梁XX2480元意外傷害醫(yī)療費用保險金和對傷殘等級按照《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》重新鑒定后按鑒定結(jié)論比例乘以保險金額給付殘疾保險金的上訴理由不成立。
綜上所述，財保雅安分公司的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費753元，由某保險公司承擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　徐　劍
審判員　向　明
審判員　簡克紅
二〇一八年六月十八日
書記員　王振豫