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（2018）閩0402民初1036號 人身保險合同糾紛 一審 民事 三明市梅列區(qū)人民法院 2018-07-02

原告：郭XX，男，漢族，住大田縣。
委托訴訟代理人：鄭XX，福建律慧律師事務(wù)所律師。
被告：某保險公司，住所地三明市梅列區(qū)。
負責(zé)人：劉XX，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：張XX，福建夏申律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人：陳X乙，福建夏申律師事務(wù)所實習(xí)律師。
第三人：沙縣林通木業(yè)有限公司，住所地沙縣。
法定代表人：陳X甲，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：盧XX，女，該單位職員。
原告郭XX與被告，第三人沙縣林通木業(yè)有限公司(以下簡稱林通公司)人身保險合同糾紛一案，本院于2018年4月18日立案后，依法適用簡易程序，公開開庭進行了審理。原告郭XX的委托訴訟代理人鄭XX，被告某保險公司委托訴訟代理人張XX、陳X乙，第三人林通公司委托訴訟代理人盧XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
郭XX向本院提出訴訟請求：l.判令某保險公司支付給郭XX意外傷殘保險金110000元、住院津貼480元，合計110480元；2.本案的訴訟費由某保險公司承擔(dān)。事實和理由：2017年2月16日，郭XX到林通公司就職，2017年4月14日，林通公司以郭XX為被保險人向某保險公司投保團體意外傷害保險，保單號為AFXXX14G9917B000001I，保險期間是2017年4月16日至2018年4月15日，合同約定意外身故、傷殘保額為110000元，住院津貼為80元/每天。2017年6月16日，郭XX在工作過程中右手被氣缸壓傷，在三明市第一醫(yī)院住院治療6天。出院診斷為右手拇指近節(jié)開放性骨折。林通公司帶郭XX前往福建廣信司法鑒定所進行鑒定，鑒定為九級傷殘。此次事故造成郭XX損失210902.6元，經(jīng)多次催討，某保險公司卻以林通公司未授權(quán)為由拒絕賠償。為維護其的合法權(quán)益，特訴至貴院，望判如所請。
某保險公司辯稱，1.其不是本起意外事故的主責(zé)方，在該起保險理賠案件中有履行了理賠義務(wù)，不存在推諉和拒賠的情形；由于本案申請理賠主體存在爭議，才致使理賠環(huán)節(jié)中斷。事實上，某保險公司始終積極與林通公司聯(lián)系，希望林通公司與郭XX能達成一致意見，避免訴訟糾紛。如申請理賠主體及金額明確，某保險公司同意按照保險合同約定履行支付保險金之義務(wù)。2.林通公司作為投保人為被保險人（單位員工）投保團體意外傷害保險。根據(jù)《中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司團體意外傷害保險（H2014）條款》第2.3條約定“若被保險人遭受意外傷害事故，并因本次意外傷害直接導(dǎo)致被保險人在該意外傷害事故發(fā)生之日起180日內(nèi)發(fā)生《人身保險傷殘評定標準及代碼》（中國保險監(jiān)督管理委員會發(fā)布，保監(jiān)發(fā)[2014]6號，標準編號JR/T0083-2013）中所列的傷殘條目，本公司依照該標準規(guī)定的評定原則進行評定，并按評定結(jié)果所對應(yīng)該標準規(guī)定的給付比例乘以該被保險人對應(yīng)的保險金額給付意外殘疾保險金。”同時，根據(jù)《人身保險傷殘評定標準及代碼》第1條規(guī)定：“本標準規(guī)定了意外險產(chǎn)品或包括意外責(zé)任的保險產(chǎn)品中傷殘程度的評定等級及保險金給付比例的原則和方法，用于評定由于意外傷害傷殘程度的評定等級以及保險金給付比例的原則和方法，用于評定由于意外傷害因素引起的傷殘程度。本標準規(guī)定了功能和殘疾的分類和分級，將人身保險傷殘程度劃分為一至十級，最重為第一級，最輕為第十級，與人身保險傷殘程度登記相對應(yīng)的保險金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級對應(yīng)的保險金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應(yīng)的保險金給付比例為10%，每級相差10%。”而本案答辯人對保險條款已盡到了提示及明確說明義務(wù)。據(jù)此，本案郭XX構(gòu)成九級傷殘，某保險公司僅需支付意外殘疾保險金22000元。
林通公司辯稱，其有為郭XX投保團體意外傷害保險，目前在同郭XX協(xié)商賠償事宜。
本案經(jīng)開庭，查明以下事實：
1.2017年4月14日，林通公司為郭XX等55人購買團體意外傷害保險（H2014），意外身故或殘疾，賠付比例為100%，保險金額為110000元。意外住院補貼保險金，賠付比例為100%，保險金額為80元/天。保險期間自2017年4月16日起至2018年4月16日止；
2.團體意外傷害保險（H2014）條款，意外身故或意外殘疾保障規(guī)定：“若被保險人遭受意外傷害事故，并因本次意外傷害直接導(dǎo)致被保險人在該意外傷害事故發(fā)生之日起180日內(nèi)發(fā)生《人身保險傷殘評定標準及代碼》（中國保險監(jiān)督管理委員會發(fā)布，保險監(jiān)督管理委員會發(fā)布，保監(jiān)發(fā)【2014】6號，標準編號JR/T0083-2013）中所列的傷殘條目，本公司依照該標準規(guī)定的評定原則進行評定，并按評定結(jié)果所對應(yīng)該標準的紀念會比例乘以該被保險人對應(yīng)的保險金額給付意外殘疾保險金。如自意外傷害事故發(fā)生之日起180日治療仍未結(jié)束的，則按事故發(fā)生之日起第180日內(nèi)的身體情況進行傷殘鑒定，并據(jù)此給付意外傷殘保險金”；
3.人身保險傷殘評定標準及代碼規(guī)定，……將人身保險傷殘程度劃分為一至十級，最重為第一級，最輕為第十級，與人身保險傷殘程度等級相對應(yīng)的保險金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級對應(yīng)的保險金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應(yīng)的保險金給付比例為10%，每級相差10%；
4.郭XX受傷后，于2017年6月16日在三明市第一醫(yī)院住院，2017年6月22日出院，住院天數(shù)6天；
5.2017年8月14日，三明市人力資源和社會保障局作出工傷認定決定書，郭XX受到的事故傷害，符合《工傷保險條例》第十四條第（一）項之規(guī)定，屬于工傷認定范圍，現(xiàn)依法認定為工傷；
6.2018年3月19日，郭XX經(jīng)福建廣信司法鑒定所進行鑒定，鑒定為九級傷殘，鑒定費1000元；
雙方當(dāng)事人爭議的焦點：本團體意外傷害保險中意外身故或殘疾賠償是按100%賠償還是按20%進行賠償，意外住院補貼保險金是否應(yīng)得到支持。
郭XX認為，免責(zé)條款是無效條款，應(yīng)當(dāng)按照100%賠償。某保險公司主張的給付比例給付保險金是屬于免除責(zé)任的條款，某保險公司未對條款盡到提示義務(wù)，屬于無效條款。根據(jù)保險法等規(guī)定，涉案保險條款按比例給付意外傷殘保險金屬于上述保險條款是免責(zé)條款，按法律規(guī)定某保險公司應(yīng)當(dāng)對條款盡到提示義務(wù)，而某保險公司提交的保險單等都無提示義務(wù)，所以某保險公司主張對免責(zé)條款盡到提示說明義務(wù)不應(yīng)當(dāng)?shù)玫街С?；保險人提示欄內(nèi)，投保人簽章處是沒有時間的，保險人與保險公司簽訂合同之前或之時應(yīng)當(dāng)對保險人做到提示義務(wù)，但某保險公司未對免責(zé)條款進行了說明；某保險公司提供的證據(jù)條款中并沒有加粗加黑做到明確提示義務(wù)，所以某保險公司的主張不能成立；按人身保險傷殘評定標準是理解為免責(zé)條款，但是在某保險公司提供的保單里只是在普通條款中提示，不能作為說明義務(wù)。故某保險公司應(yīng)當(dāng)按照100%支付其傷殘賠償金110000元。意外住院補貼保險金480元應(yīng)按合同給予賠償。
某保險公司認為，首先本案保險公司對保險條款已經(jīng)送達給第三人，盡到了提示義務(wù)說明義務(wù)。一、提醒法庭注意某保險公司在庭審中沒有提到保險條款是免責(zé)條款，按照比例支付只是保險保障條款，并不屬于保險條款。根據(jù)保險法17條約定，訂立保險合同…應(yīng)當(dāng)付格式條款。某保險公司已向林通公司提供了保險條款，林通公司對保險條款內(nèi)容都是知情的，并不像郭XX陳述的需要用加黑加粗字體專門注明，在本案中提交法院的復(fù)印件及原件都能看出法律沒有要求保險公司對保險條款需要用加黑加粗來注明，但是保險公司恰恰有用到了加黑的字體，所以投保人才認可保險條款，對保險金額是按傷殘比例支付是知情的。保險單上面的100%的賠付比例與給付比例是不一樣的，賠付100%前面有專門寫明身故或者殘疾，但并不是所有傷殘等級都是按100%賠付，應(yīng)按傷殘等級比例賠付。本案某保險公司與林通公司對賠付比例沒有爭議的情況下，某保險公司是按照雙方約定進行賠付。關(guān)于團體意外傷害保險（H2014）條款，林通公司是知情的，也同意保險公司只需要按照22000元來賠付保險金。二、意外住院保險金某保險公司提供了勞動仲裁的調(diào)解書，可以證實這筆費用郭XX在勞動仲裁案件中得到了相應(yīng)賠付，所以這個主張請求法庭予以駁回。
林通公司認為，郭XX按保險條款跟某保險公司進行對接賠付的，保險該賠付多少就賠付多少。
本院認為，保險人按中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司《團體意外傷害保險（H2014）條款》、《附加團體住院補貼醫(yī)療保險（H2014）條款》、《人身保險傷殘評定標準及代碼》對投保的險種，賠付標準進行了約定。同時，由于投保人林通公司承認其在投保時，某保險公司已對賠償條款盡了告知義務(wù)，故某保險公司主張的殘疾保險金的計算方式按所列的給付比例乘以意外傷害保險金額，符合合同的約定，本院予以支持。郭XX要求某保險公司按團體意外傷害保險賠付意外住院補貼保險金的請求，符合合同的約定，本院予以支持。
綜上，本院認為，2017年4月14日，林通公司以郭XX等55人為被保險人向某保險公司投保團體意外傷害保險，保單號為AFXXX14G9917B000001I，保險期間是2017年4月16日至2018年4月15日，該保險已生效。郭XX在工作過程中受傷，經(jīng)福建廣信司法鑒定所進行鑒定，鑒定為九級傷殘，某保險公司應(yīng)按團體意外傷害保險向郭XX進行賠付意外殘疾保險金（意外殘疾保險金110000元×20%＝22000元）及（即意外住院補貼保險金6天×80元/天＝480元）。林通公司認可某保險公司已盡到了告知義務(wù)，郭XX以某保險公司在投保時未對意外身故或殘疾的賠償盡到了提示及明確說明義務(wù)的理由，證據(jù)不足，本院不予支持。某保險公司認為意外住院保險金郭XX在勞動仲裁案件中得到了賠付，請求法庭予以駁回的請求，證據(jù)不足，本院不予以支持。依照《中華人民共和國合同法》第八條，《中華人民共和國保險法》第二條、第十條、第十一條、第十七條，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十條、第十一條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第九十條規(guī)定，判決如下：
一、某保險公司應(yīng)于本判決書生效之日起三日內(nèi)賠付郭XX意外殘疾保險金110000元×20%＝22000元；
二、某保險公司應(yīng)于本判決書生效之日起三日內(nèi)賠付郭XX意外住院補貼保險金6天×80元/天＝480元；
三、駁回郭XX其他訴訟請求。
若某保險公司未按本判決指定的期間履行付款義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費2510元，因適用簡易程序?qū)徖頊p半收取計1255元，由某保險公司負擔(dān)。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于福建省三明市中級人民法院。
審判員　　阮訓(xùn)升
二〇一八年七月二日
書記員　　馬　源