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（2018）黔0303民初1402號 人身保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 遵義市匯川區(qū)人民法院 2018-03-20

原告：李XX，男，漢族，住貴州省正安縣。
委托訴訟代理人：湯XX，貴州義遵律師事務(wù)所律師。
被告：甲保險(xiǎn)公司，住所地遵義市匯川區(qū)，統(tǒng)一社會信用代碼：91520303565011XXXX。
負(fù)責(zé)人：宋XX，職務(wù)：總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：張XX，貴州乾合律師事務(wù)所律師。
第三人：遵義高原建筑工程有限公司，住所地貴州省遵義市匯川區(qū)，統(tǒng)一社會信用代碼：91520300214782XXXX。
法定代表人：陳XX，職務(wù)：總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：彭XX，貴州乾鋒律師事務(wù)所律師。
原告李XX與被告及第三人遵義高原建筑工程有限公司（以下簡稱高原公司）人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2018年3月2日立案后，依法適用簡易程序，公開開庭進(jìn)行了審理。原告李XX及委托訴訟代理人湯XX，被告甲保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人張XX，第三人高原公司的委托訴訟代理人彭XX到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告李XX向本院提出訴訟請求：1、判令被告支付原告殘疾賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)（生活費(fèi)）、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、交通費(fèi)、鑒定費(fèi)、精神撫慰金共計(jì)141145.24元；2、被告承擔(dān)本案訴訟費(fèi)。事實(shí)和理由：2014年8月6日下午7點(diǎn)，原告在打樁過程中被高處墜落物砸傷，隨即被送往遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院治療，經(jīng)診斷為1、顱腦外傷腦震蕩，左頂骨骨折，左頂部頭皮挫裂傷；2、右肩胛骨粉碎性骨折；3、閉合性腦外傷；雙肺挫傷；4、胸7椎體壓縮性骨折；5、肩背部皮膚挫裂傷；6、右額葉腦軟化灶；7、右額骨陳舊性骨折。2014年12月18日，原告向遵義市人力資源社會保障局提出工傷認(rèn)定申請。該局于2016年6月23日作出工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定李XX受傷屬于工傷。原告于2017年7月申請勞動仲裁時(shí)知曉第三人為原告等施工人員在被告處投保有建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，每人保險(xiǎn)限額600000元。原告之傷經(jīng)鑒定評定為十級傷殘，原告的損失為141145.24元，未超過最高額限600000元，被告應(yīng)予賠償。為此，特向法院提起訴訟。
被告甲保險(xiǎn)公司辯稱，1、第三人為在遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院全科醫(yī)生臨床培訓(xùn)基地坑支護(hù)工程施工人員在被告投有建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)屬實(shí)；2、原告在施工地點(diǎn)及保險(xiǎn)期限內(nèi)受傷系本案保險(xiǎn)合同約定的被保險(xiǎn)人；3、事故發(fā)生后，第三人未向原告報(bào)案，對原告的損失無法確定；4、原告的損失是否已經(jīng)工傷賠償是否應(yīng)該重復(fù)計(jì)算需要確認(rèn)，原告的損失除去不應(yīng)重復(fù)計(jì)算以外的合理損失我公司才予以賠償；5、本案系保險(xiǎn)合同糾紛，原告的損失不應(yīng)適用工傷賠償?shù)囊?guī)定，應(yīng)當(dāng)按照人體損傷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鑒定，但七級傷殘以下不予賠償；6、事故發(fā)生在2014年，原告的起訴超過訴訟時(shí)效的規(guī)定。
第三人高原公司述稱，第三人就該工程項(xiàng)目向被告購買了建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，原告在第三人承建的遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院全科醫(yī)生臨床培訓(xùn)基地坑支護(hù)工程項(xiàng)目做工屬實(shí)，原告的損失應(yīng)由被告進(jìn)行賠償。
當(dāng)事人圍繞訴訟請求依法提交了證據(jù)，對于雙方無爭議的證據(jù)，本院予以確認(rèn)，對于雙方有爭議的證據(jù)，本院經(jīng)審理認(rèn)定事實(shí)如下：2013年10月12日，第三人高原公司在遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院全科醫(yī)生臨床培訓(xùn)基地坑支護(hù)工程施工時(shí)，為公司施工人員在被告處購買了建筑工程團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)及建筑施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)附加醫(yī)療保條款，保險(xiǎn)期間為2013年10月12日至2014年10月11日，主險(xiǎn)為建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，每人保額600000元；在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受意外傷害事故，并自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故造成本保險(xiǎn)合同所附《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付例表》所列殘疾之一的，保險(xiǎn)人按該表所附給付比例乘以保險(xiǎn)金額給付殘疾保險(xiǎn)金。如第180日治療仍未結(jié)束的，按當(dāng)日的身體情況進(jìn)行殘疾鑒定，并據(jù)此給付殘疾保險(xiǎn)金。人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例：一級按100%，二級按75%，三級按50%，四級按30%，五級按20%，六級按15%，七級按10%。合同簽訂當(dāng)日，第三人支付了保險(xiǎn)費(fèi)28000元。2014年8月6日下午7時(shí)許，第三人高原公司的施工人員李XX在遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院全科醫(yī)生臨床培訓(xùn)基地坑支護(hù)工程工地作業(yè)過程中被高空墜落物砸傷，于當(dāng)日在遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)治至2014年8月15日出院，出院診斷為1、多發(fā)傷：1.1顱腦外傷腦震蕩，左頂骨骨折，左頂部頭皮挫裂傷；1.2右肩胛骨粉碎性骨折；1.3閉合性腦外傷；雙肺挫傷；1.4胸7椎體壓縮性骨折；1.5肩背部皮膚挫裂傷；2、右額葉腦軟化灶；3、右額骨陳舊性骨折。2016年6月23日，遵義市人力資源和社會保障局作出遵市人社工認(rèn)字[2016]2092號認(rèn)定工傷決定書，認(rèn)定李XX受傷屬于工傷。2017年7月，原告在申請工傷理賠時(shí)，第三人告知原告其為包括原告在內(nèi)的施工人員在被告處購買了建筑工程團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)。原告于2017年10月16日向本院提起訴訟，后撤訴。2018年1月10日，原告之傷經(jīng)遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院司法鑒定中心鑒定，評定為十級傷殘。為此，原告再次提起訴訟。
本院認(rèn)為，第三人高原公司為包括原告李XX在內(nèi)的施工人員與被告訂立的建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)合同，不違反法律的禁止性規(guī)定，應(yīng)認(rèn)定為合法有效，雙方應(yīng)依照保險(xiǎn)合同的約定全面履行自己的義務(wù)。本案中，原告李XX在施工地點(diǎn)作業(yè)過程中受到意外傷害，事故發(fā)生在保險(xiǎn)合同期間，屬于建筑工程團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人，有權(quán)要求理賠。事故發(fā)生在2014年8月6日，原告于2017年7月得知第三人高原公司為包括原告在內(nèi)的施工人員在被告處投保建筑工程團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，根據(jù)《中華人民共和國民法總則》第一百八十八條規(guī)定，向人民法院請求保護(hù)民事權(quán)利的訴訟時(shí)效期間為三年，訴訟時(shí)效期間自權(quán)利人知道或應(yīng)當(dāng)知道權(quán)利受到損害以及義務(wù)人之日起計(jì)算。本案訴訟時(shí)效期間從2017年7月起開始計(jì)算，原告于2017年10月16日提起訴訟引起訴訟時(shí)效中斷，訴訟時(shí)效期間重新計(jì)算，其再次起訴未超過三年時(shí)效的規(guī)定，被告抗辯原告的請求超過時(shí)效的規(guī)定，本院不予采信。關(guān)于被告抗辯保險(xiǎn)條款人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例表約定一級至七級給付保險(xiǎn)金，七級傷殘以下不予賠付。對此，本院認(rèn)為，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》第九條規(guī)定，保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”。本案保險(xiǎn)條款約定人身保險(xiǎn)傷殘一級至七級對應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為100%至10%不等，對傷殘程度七級以下未約定保險(xiǎn)金給付比例，即七級傷殘以下免除保險(xiǎn)人責(zé)任，該條款屬于保險(xiǎn)人責(zé)任免除的條款，根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力”之規(guī)定，被告應(yīng)對該免責(zé)條款盡明確說明義務(wù)，庭審中，被告未提交證據(jù)證明其盡到明確告知義務(wù)，該條款對原告不發(fā)生法律效力。原告之傷構(gòu)成十級傷殘，參照七級傷殘對應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例10%，被告應(yīng)賠償原告60000元（600000元×10%）。原告主張的誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)（生活費(fèi)）、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、交通費(fèi)、鑒定費(fèi)、精神撫慰金不屬于意外傷害保險(xiǎn)合同約定的賠償范圍，不應(yīng)賠償。
綜上，被告依據(jù)保險(xiǎn)合同的約定應(yīng)支付原告意外傷害保險(xiǎn)金60000元。原告請求超過該金額的部分，本院不予支持。據(jù)此，根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十四條、第十七條、《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》第十七條、《中華人民共和國民法總則》第一百八十八條、第一百九十五條之規(guī)定，判決如下：
一、被告甲保險(xiǎn)公司于本判決生效后十日內(nèi)給付原告李XX意外傷害保險(xiǎn)金60000元；
二、駁回原告李XX的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)3120元，減半收取計(jì)1560元，由原告李XX負(fù)擔(dān)960元，被告甲保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)600元。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)向本院提交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)或者代表人的人數(shù)提交上訴狀副本，上訴于貴州省遵義市中級人民法院。
審判員　　張亞麗
二〇一八年三月二十日
書記員　　曾祥福