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（2018）蘇13民終21號 人身保險合同糾紛 二審 民事 宿遷市中級人民法院 2018-03-21

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地江蘇省宿遷市。
負(fù)責(zé)人：于XX，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：孫X，江蘇宏亮律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：盧X。
上訴人因與被上訴人盧X人身保險合同糾紛一案，不服宿遷市宿城區(qū)人民法院（2017）蘇1302民初348號民事判決，向本院提起上訴。本院于2018年1月2日立案受理，并依法組成合議庭于2018年1月25日公開聽證進(jìn)行了審理。上訴人某保險公司委托訴訟代理人孫X，被上訴人盧X到庭參加聽證。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司上訴請求：請求撤銷一審判決，依法駁回被上訴人的訴訟請求，并由被上訴人承擔(dān)一、二審訴訟費。事實與理由：涉案保險合同約定某保險公司承擔(dān)保險責(zé)任的范圍系在人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)承擔(dān)賠付責(zé)任。而上訴人所受傷害在《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》中無對應(yīng)等級，按照雙方保險合同的約定，上訴人某保險公司不應(yīng)承擔(dān)保險責(zé)任。
盧X二審辯稱：某保險公司應(yīng)擔(dān)承擔(dān)保險責(zé)任，請求駁回上訴，維持原判。
盧X向一審法院起訴請求：判令某保險公司給付盧X保險金15000元，并承擔(dān)訴訟費用。
一審法院查明事實：2016年2月8日12時10分，在宿遷市宿豫區(qū)來龍鎮(zhèn)環(huán)城西路與來陵線交叉路口，發(fā)生案外人周某駕駛的蘇ＮXXXXX號小型普通客車與盧某某駕駛的電動三輪車相撞，致盧某某、電動三輪車乘車人盧X、胡某某等人受傷和車輛損壞的交通事故。經(jīng)宿豫公安分局交通警察大隊認(rèn)定，周某、盧某某負(fù)事故同等責(zé)任，三輪車乘車人盧X、胡某某等人不承擔(dān)事故責(zé)任。事故發(fā)生后，盧X被送至宿遷市中醫(yī)院治療，入院診斷：1、T10、12椎體壓縮性骨折2、頭外傷3、多發(fā)軟組織損傷。后經(jīng)宿遷東院司法鑒定所鑒定，根據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標(biāo)準(zhǔn)，盧X在此次交通事故致T10、12椎體壓縮性骨折，構(gòu)成八級傷殘。
一審法院另查明：2015年5月21日，盧X因向江蘇民豐農(nóng)村商業(yè)銀行股份有限公司（以下簡稱民豐銀行）申請貸款在某保險公司處投保借款人人身意外傷害保險一份，保險期間為2015年5月22日至2016年5月20日，保險金額50000元，保險受益人：第一受益人為貸款金融機(jī)構(gòu)，受益金額為發(fā)生保險事故時被保險人應(yīng)承擔(dān)的貸款本息余額；第二受益人為法定受益人，若未指定，依據(jù)法律規(guī)定處理。借款人人身意外傷害保險條款第二條第一款保險責(zé)任約定：“在保險期間內(nèi)被保險人遭受意外傷害，并且該意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因該意外傷害造成本保險合同所附《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》所列傷殘程度之一的，保險人按《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》所對應(yīng)傷殘等級的給付比例乘以基本保險金額給付殘疾保險金……”。另，《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》前言部分載明：“本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了人身保險傷殘程度的評定等級以及保險金給付比例的原則和方法，人身保險傷殘程度分為一至十級，保險金給付比例分為100%至10%?！贝送?，保險單中，被保險人聲明處印有“本人完全同意上述所填寫內(nèi)容，對保險責(zé)任和責(zé)任免除條款均詳細(xì)了解”的內(nèi)容，由盧X簽名確認(rèn)。
盧X已于2016年5月8日清償上述民豐銀行貸款本息。
一審法院認(rèn)為，盧X在某保險公司投保的借款人人身意外傷害保險系雙方真實意思表示，盧X為自己投保意外傷害保險具有保險利益，屬合法有效。雙方應(yīng)按保險合同約定履行各自義務(wù)，故盧X在清償民豐銀行貸款本息后有權(quán)要求某保險公司向其給付意外傷殘賠償金。
雙方一審爭議的焦點主要為，依據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標(biāo)準(zhǔn)，盧X因交通事故受傷構(gòu)成八級傷殘，但在《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》中無對應(yīng)等級的情況下，某保險公司應(yīng)否承擔(dān)支付意外傷殘賠償金的責(zé)任。一審法院認(rèn)為，盧X所受傷害依據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘評定》鑒定為八級傷殘，然而在《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》中卻無對應(yīng)等級，故可以認(rèn)定對本案所涉?zhèn)麣垺度松肀ｋU傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)已嚴(yán)苛于《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標(biāo)準(zhǔn)。涉案保險合同關(guān)于“保險人按《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》所對應(yīng)傷殘等級的給付比例乘以基本保險金額給付殘疾保險金”的約定，實質(zhì)上隱含了免除或限縮保險人責(zé)任的意思，保險人有責(zé)任和義務(wù)在訂立合同時向投保人作出明確說明和提示義務(wù)，未作明確說明及提示的，相應(yīng)責(zé)任免除條款對投保人不發(fā)生法律效力。訴訟中，某保險公司雖援引投保單中投保人處聲明主張已就保險責(zé)任和責(zé)任免除條款盡到了說明義務(wù)，但反觀涉案借款人意外傷害保險條款內(nèi)容，某保險公司未就保險責(zé)任條款采用加粗、加黑等方式進(jìn)行提示，也未就保險責(zé)任條款中“保險人按《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》所對應(yīng)傷殘等級的給付比例乘以基本保險金額給付殘疾保險金”隱含的免除或限縮保險人責(zé)任的意思向投保人作出特別說明，故該條款約定對盧X不發(fā)生法律效力，某保險公司仍應(yīng)當(dāng)向盧X承擔(dān)給付意外傷殘賠償金的責(zé)任。
至于保險金給付比例，一審法院認(rèn)為，因盧X所受傷害依照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)成傷殘八級，而在《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》中找不到對應(yīng)等級，某保險公司應(yīng)當(dāng)按照上述評定結(jié)論確定的殘疾等級，對應(yīng)《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》中相應(yīng)等級的賠付率賠付，即傷殘八級對應(yīng)的保險金給付比例為30%。綜上，某保險公司應(yīng)當(dāng)給付盧X意外傷殘賠償金15000元。據(jù)此，一審法院依照《中華人民共和國保險法》第十二條、第十七條、第三十一條及《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條之規(guī)定，判決：某保險公司于判決生效之日起五日內(nèi)給付盧X保險金15000元。案件受理費176元，由某保險公司負(fù)擔(dān)。
經(jīng)審理，雙方當(dāng)事人對一審法院經(jīng)審理查明的案件事實均無異議，本院對一審法院經(jīng)審理查明的案件事實依法予以確認(rèn)。
本院另查明：盧X因道路交通事故受傷致T10、12椎體壓縮性骨折的傷情，對照《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》，并無對應(yīng)傷殘等級標(biāo)準(zhǔn)。盧X在一審提交的傷殘鑒定申請書中亦認(rèn)可前述事實。
本案二審爭議焦點與一審相同：被上訴人盧X的傷情依據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘評定》構(gòu)成八級傷殘，在《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》中無對應(yīng)傷殘等級的情況下，傷殘等級如何認(rèn)定。進(jìn)而，某保險公司是否應(yīng)給付相應(yīng)的保險金。
本院認(rèn)為：涉案保險合同依法訂立，合法有效，當(dāng)事人均應(yīng)依合同約定行使權(quán)利，履行義務(wù)。具體到本案，雙方當(dāng)事人均應(yīng)依據(jù)合同約定，結(jié)合《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》確定應(yīng)如何支付保險金。
《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》確定按傷殘等級給付比例乘以保險金額給付被保險人相應(yīng)保險金，是將被保險人傷殘程度的輕與重和保險人給付保險金的少與多相對應(yīng)，并非免除保險人責(zé)任的“比例賠付或給付”條款。同時，該標(biāo)準(zhǔn)是國務(wù)院保險監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)明令要求保險公司在商業(yè)保險中采用的人身傷殘保險金給付標(biāo)準(zhǔn)，并約定在保險合同中，體現(xiàn)了投保人與保險人的合意。其標(biāo)準(zhǔn)不同于《道路交通事故受傷人員傷殘評定》等其他傷殘等級標(biāo)準(zhǔn)，故保險事故發(fā)生后，應(yīng)按照《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》對應(yīng)的傷殘等級進(jìn)行理賠。按照《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》，被上訴人盧X的傷情并不構(gòu)成符合保險范圍的任意等級傷殘，故對盧X的訴訟請求，依法應(yīng)予駁回。
綜上，某保險公司的上訴理由成立，一審判決認(rèn)定事實清楚，但適用法律錯誤，依法應(yīng)予改判。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（二）項的規(guī)定，判決如下：
一、撤銷宿遷市宿城區(qū)人民法院（2017）蘇1302民初348號民事判決；
二、改判駁回盧X的訴訟請求。
一審案件受理費176元，及二審案件受理費176元，合計352元，由盧X負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　　曹智勇
審判員　　周棟才
審判員　　白　金
二〇一八年三月二十一日
書記員李潔