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（2018）兵08民終112號 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第八師中級人民法院 2018-03-26

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司。住所地：石河子市東環(huán)路25小區(qū)。
代表人：歐長平，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：葉X，該石河子分公司法律顧問。
被上訴人（原審原告)：顧XX，男，住石河子市。
法定代理人：張XX（顧XX之母），女，住址同上。
上訴人因與顧XX人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服新疆維吾爾自治區(qū)石河子市人民法院（2017）兵9001民初4892號民事判決，向本院提起上訴。本院于2018年1月18日受理后，依法組成合議庭，公開開庭進(jìn)行了審理。上訴人某保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人葉X、被上訴人顧XX的法定代理人張XX到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請求：一、撤銷一審判決，改判駁回被上訴人一審訴訟請求；二、案件受理費(fèi)由被上訴人承擔(dān)。事實(shí)和理由：一審判決適用法律錯(cuò)誤導(dǎo)致其裁判結(jié)果錯(cuò)誤。上訴人一審提交了保險(xiǎn)合同，包括“學(xué)生、幼兒平安意外傷害保險(xiǎn)單”、“學(xué)生、幼兒平安意外傷害保險(xiǎn)投保單（團(tuán)體）”及“中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司團(tuán)體保險(xiǎn)聲明書”，投保單聲明一欄中，投保人已對責(zé)任免除部分了解并接受，且加蓋有投保單位石河子市第二小學(xué)的簽章確認(rèn)，保險(xiǎn)聲明書中亦有投保單位及代理人張玉簽章。上訴人提交證據(jù)足以證明上訴人就本案涉及保險(xiǎn)合同向被上訴人的代理人石河子市第二小學(xué)履行了說明義務(wù)，上訴人主張的免賠內(nèi)容和免賠條款對被上訴人具有法律約束力。
顧XX辯稱，根據(jù)保險(xiǎn)法第十七條的規(guī)定，投保單上雖有石河子市第二小學(xué)的簽章，但石河子市第二小學(xué)給家長的致家長書并沒有免責(zé)條款的提示，上訴人未盡到免責(zé)說明義務(wù)。一審判決正確，請求駁回上訴，維持原判。
顧XX向一審法院起訴請求：一、被告給付原告5000元理賠金；二、被告承擔(dān)案件受理費(fèi)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：原告所在的石河子市第二小學(xué)在被告處為原告等在校生向被告某保險(xiǎn)公司投保了學(xué)生、幼兒平安意外傷害保險(xiǎn)（2014版）、學(xué)生、幼兒平安人身意外傷害保險(xiǎn)附加疾病身故保險(xiǎn)、學(xué)生、幼兒平安人身意外傷害保險(xiǎn)附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)以及學(xué)生、幼兒平安人身意外傷害保險(xiǎn)附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間自2016年9月1日0時(shí)起至2017年8月31日24時(shí)止。其中，學(xué)生、幼兒平安人身意外傷害保險(xiǎn)附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任為住院醫(yī)療，保險(xiǎn)金額為60000元。2016年9月25日，原告以頸部及耳前瘺管7年為主訴入住華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院住院治療，同年10月3日出院，出院診斷為（甲舌囊腫）左側(cè)鰓裂瘺管、左側(cè)耳前瘺管。原告住院期間支出醫(yī)療費(fèi)11558.12元。之后，原告向被告主張按照學(xué)生、幼兒平安人身意外傷害保險(xiǎn)附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定對原告理賠保險(xiǎn)金5000元。被告則認(rèn)為其已履行了告知義務(wù)，拒絕理賠。但被告明確表示若原告符合理賠條件，認(rèn)可原告主張的應(yīng)獲保險(xiǎn)金5000元。訴訟中，被告某保險(xiǎn)公司提供的《中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司學(xué)生、幼兒平安人身意外傷害保險(xiǎn)附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款》第三條規(guī)定：在本附加險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因遭受主險(xiǎn)合同約定的意外傷害事故或者自本附加合同生效之日起60日后，罹患疾病，在中華人民共和國境內(nèi)二級以上或保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療所支出的符合本保險(xiǎn)單簽發(fā)地社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定可以報(bào)銷的合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人按照下列約定承擔(dān)保險(xiǎn)給付責(zé)任：（一）保險(xiǎn)人在每次事故扣除100元的免賠額后，在保險(xiǎn)金額范圍內(nèi)按照下表分級累計(jì)比例給付住院醫(yī)療保險(xiǎn)金，或按保險(xiǎn)單約定的免賠額及給付比例，在保險(xiǎn)金額內(nèi)給付住院醫(yī)療保險(xiǎn)金。住院醫(yī)療費(fèi)人民幣1000元以下部分，給付比例為人民幣1000元（含）以上至5000元部分，給付比例為60%，人民幣5000元（含）以上至10000元部分，給付比例為70%，人民幣10000元（含）以上至30000元部分，給付比例為80%，人民幣30000元（含）以上，給付比例為90%。第四條第五項(xiàng)規(guī)定：本附加險(xiǎn)合同的責(zé)任免除如下：（五）被保險(xiǎn)人投保前已存在疾病及其并發(fā)癥。原告方對此認(rèn)為，被告和學(xué)校從未將前述保險(xiǎn)條款發(fā)放給原告及家長，也沒有進(jìn)行告知，不認(rèn)可其效力。另外，被告還提供了有投保人石河子市第二小學(xué)蓋章的“學(xué)生、幼兒平安意外傷害保險(xiǎn)投保單（團(tuán)體）”、“中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司團(tuán)體保險(xiǎn)聲明書”擬證明已履行免責(zé)條款告知義務(wù)。原告不認(rèn)可被告履行了告知義務(wù)。
一審法院認(rèn)為，原告所在的學(xué)校為原告等其他在校生在被告處投保的學(xué)生、幼兒平安人身意外傷害保險(xiǎn)；學(xué)生、幼兒平安人身意外傷害保險(xiǎn)附加傷害醫(yī)療保險(xiǎn)；學(xué)生、幼兒平安人身意外傷害保險(xiǎn)附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)，系雙方當(dāng)事人真實(shí)意思表示，合法有效。本案爭議的焦點(diǎn)是被告作為保險(xiǎn)人對于原告的保險(xiǎn)事故應(yīng)否承擔(dān)理賠責(zé)任。被告認(rèn)為原告投保前就已經(jīng)患有的自身疾病，原告未盡到如實(shí)告知義務(wù)，對于其損失，被告不應(yīng)承擔(dān)理賠責(zé)任的抗辯意見。該院認(rèn)為，依據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，若投保人和被保險(xiǎn)人對原告患病事項(xiàng)在投保前明知而故意隱瞞或因重大過失未如實(shí)告知，保險(xiǎn)人有權(quán)決定是否解除合同，保險(xiǎn)人未行使合同的解釋權(quán)，直接以未履行如實(shí)告知義務(wù)為由拒絕賠償?shù)模嗣穹ㄔ翰挥柚С?。在被告某保險(xiǎn)公司的附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款的免責(zé)條款里雖已經(jīng)約定了“合同生效之日起60日后，罹患疾病”保險(xiǎn)人方才承擔(dān)保險(xiǎn)給付責(zé)任、“被保險(xiǎn)人投保前已經(jīng)存在疾病及其并發(fā)癥”保險(xiǎn)責(zé)任免除，上述格式化的免責(zé)條款對于保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)依照合同法和保險(xiǎn)法的規(guī)定，必須以明示的方式作出，任何以默示的方式作出的免責(zé)條款都是無效的，被告對此無證據(jù)證明被告已經(jīng)向原告及家長就關(guān)于免責(zé)條款的內(nèi)容作出充分提示和明確說明，且原告及家長能充分理解，也無證據(jù)證明原告在投保前明知自己患有疾病而故意未履行告知義務(wù)。因此，上述免責(zé)條款的約定不產(chǎn)生法律效力，該院對被告的抗辯意見不予采納。特別需要指出，在被告提交的“學(xué)生、幼兒平安意外傷害保險(xiǎn)投保單（團(tuán)體）”、“中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司團(tuán)體保險(xiǎn)聲明書”投保單位聲明處，雖有投保人石河子市第二小學(xué)的單位蓋章，但是該保險(xiǎn)單和團(tuán)體保險(xiǎn)聲明書所載投保人聲明內(nèi)容為被告制作的格式內(nèi)容，沒有雙方經(jīng)辦人員參與過程的記載。由于保險(xiǎn)條款的告知義務(wù)必須由具體的人員完成，特別是投保單位一方的經(jīng)辦人員，在原告提出異議的情況下，僅憑投保單位的簽章不足以證明被告已履行了告知義務(wù)，被告須有其他證據(jù)佐證其實(shí)際履行告知義務(wù)的具體情況。同時(shí)，從該投保單和團(tuán)體保險(xiǎn)聲明書聲明的內(nèi)容看，被告只是對保險(xiǎn)條款內(nèi)容的告知，對保險(xiǎn)條款中免責(zé)條款的概念，特別是法律后果等應(yīng)當(dāng)明確告知的部分沒有具體記載，不能證明被告對免責(zé)條款進(jìn)行了符合法律形式和內(nèi)容要求的明確說明。因此，該院對被告主張已履行保險(xiǎn)條款尤其免責(zé)條款告知義務(wù)不予采信，被告主張的免賠內(nèi)容和免賠條款對原告不發(fā)生法律效力。綜上所述，原告在住院期間已經(jīng)支付了11558.12元醫(yī)療費(fèi)，現(xiàn)向被告主張保險(xiǎn)理賠權(quán)利，符合法律規(guī)定，該院予以支持。被告某保險(xiǎn)公司應(yīng)在學(xué)生、幼兒平安人身意外傷害保險(xiǎn)附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任限額60000元內(nèi)進(jìn)行賠償。由于被告的給付保險(xiǎn)金的方式是分級累計(jì)，原告就其住院醫(yī)療費(fèi)只主張理賠保險(xiǎn)金5000元，被告對該金額本身亦認(rèn)可無異議，故確認(rèn)被告應(yīng)支付原告保險(xiǎn)金5000元。據(jù)此，依照《中華人民共和國合同法》第四十四條第一款、第六十條第一款、《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十四條、第十七條、《最高人民法院關(guān)于適用中華人民共和國保險(xiǎn)法若干問題的解釋（二）》第八條、第十一條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款、《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第九十條規(guī)定，判決：
被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效后五日內(nèi)支付原告顧XX保險(xiǎn)金5000元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)50元，減半收取25元，送達(dá)費(fèi)90元，合計(jì)115元（原告已預(yù)交），由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)，與前款同期給付原告顧XX。
二審中，當(dāng)事人沒有提交新證據(jù)。上訴人與被上訴人對一審查明的事實(shí)均無異議，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，根據(jù)上訴人的上訴理由和被上訴人的答辯意見，本案的爭議焦點(diǎn)為：上訴人是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠付被上訴人保險(xiǎn)金5000元的責(zé)任與義務(wù)。
上訴人拒絕賠償?shù)睦碛墒潜簧显V人投保前就患有甲舌囊腫，系投保前的自身疾病，該情形屬保險(xiǎn)條款的免責(zé)條款。上訴人未提供證據(jù)證實(shí)被上訴人投保前就該疾病進(jìn)行過診療，故不能認(rèn)定被上訴人在投保前就患有該疾病，故被上訴人主張適用免責(zé)條款的上訴理由不成立，其上訴請求本院不予支持。一審認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)50元（上訴人已預(yù)交），由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　　孫銘徽
審判員　　劉麗美
審判員　　胡春紅
二〇一八年三月二十六日
書記員　　楊　歡