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（2018）甘1124民初53號 人身保險合同糾紛 一審 民事 臨洮縣人民法院 2018-01-19

原告：柴XX，男，漢族，住臨洮縣。
原告：李X甲，女，漢族，住臨洮縣。
二原告的委托訴訟代理人：李X乙，甘肅洮鼎律師事務所律師。
二原告的委托訴訟代理人：楊X，甘肅洮鼎律師事務所律師。
被告：。
住址：臨洮縣洮陽鎮(zhèn)文峰西路國家電網(wǎng)西側(cè)。
負責人：劉X甲，系公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：劉X乙，系公司職員。
委托訴訟代理人：何X，系公司職員。
原告柴XX、李X甲訴被告某保險公司人身保險合同糾紛一案，本院于2018年1月3日立案后，依法適用簡易程序，公開開庭進行了審理，二原告的委托訴訟代理人楊X、被告某保險公司的委托訴訟代理人劉X乙、何X到庭參加訴訟，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
柴XX、李X甲向本院提出訴訟請求：1、判令被告向二原告支付人身意外傷害保險和意外傷害醫(yī)療保險理賠款共計700000元；2、本案訴訟費用由被告承擔。事實和理由：柴孝忠系甘肅宏祥工程建設(shè)有限公司的工程施工人員。甘肅宏祥工程建設(shè)有限公司因建設(shè)“定西市2014年農(nóng)村飲水安全項目”土建工程為柴孝忠等工程施工人員向被告投保了團體人身意外傷害保險和意外傷害醫(yī)療保險，該保險合同約定，受傷人員個人醫(yī)療費保險限額10萬元，人身意外傷害保險限額60萬元，保險合同有效期間為：2014年10月10日0時-2015年10月4日24時止。2015年7月1日，柴孝忠在施工過程中，因工程機械故障，致使柴孝忠身體受到嚴重損傷。被告作為保險公司，其對事故現(xiàn)場進行調(diào)查后，柴孝忠就被送至臨洮縣人民醫(yī)院，后因柴孝忠病情嚴重，轉(zhuǎn)至蘭州總醫(yī)院住院治療。2016年1月26日，柴孝忠因醫(yī)治無效死亡。治療期間共計花費醫(yī)藥費130989.27元。后二原告對柴孝忠的醫(yī)藥費等相關(guān)費用依據(jù)保險合同多次向被告主張時，被告總以內(nèi)部辦理各種繁瑣手續(xù)為由，拒絕向二原告支付以上賠償款。原告為支持自己的訴訟請求，提交以下證據(jù)：1、二原告身份證復印件，戶口本復印件各兩份，柴孝忠戶籍注銷證明一份，用以證明柴孝忠因本案事故于2016年1月26日死亡，二原告具有訴訟主體資格；2、臨時用工協(xié)議一份、甘肅宏祥工程建設(shè)有限公司臨洮項目部2015年3月1日至2015年7月31日民工工資表5張、2015年3月開始的工資本一本、施工人員證明一份，用以證明本案原告與甘肅宏祥公司存在勞動關(guān)系及公司為原告等人購買人身意外傷害保險的事實；3、中華聯(lián)合財產(chǎn)保險股份有限公司保單一份、人身保險業(yè)務批單一份，用以證明向被告投保的事實，證明作為受益人的原告在保險合同有效期限內(nèi)，發(fā)生意外后有權(quán)向被告要求按照保險合同進行賠償，原告索賠數(shù)額符合保險合同限額的事實；4、臨洮縣人民醫(yī)院住院病歷原件一份、蘭州蘭州總醫(yī)院出院證及病歷原件一份、甘肅省康復中心醫(yī)院病歷原件一份，住院發(fā)票8張，用以證明本案原告家屬柴孝忠于2015年7月1日在本案涉及的工程施工過程中發(fā)生意外傷害住院治療的事實，及柴孝忠在被告保險責任范圍內(nèi)發(fā)生意外傷害，符合被告賠償意外保險的要求，被告應當對原告方經(jīng)濟損失予以賠償，經(jīng)濟損失包括醫(yī)療費在內(nèi)共計730848.07元；5、(2016）甘1124民初1016號民事判決書、（2016）甘11民終887號民事裁定書、（2017）甘1124民初1191號民事裁定書，證明本案原告是本案涉及工程投保的意外傷害保險合同的受益人，有權(quán)在事故發(fā)生后向被告索賠并且在上述三份證據(jù)中已對本案事故發(fā)生的事實明確認定。6、張明虎、孫志明、鄭志信情況說明各一份，印證證明事發(fā)后，張明虎作為該項目經(jīng)理，及時通過保險理賠熱線電話給被告報案，被告蘭州總公司方讓先搶救受傷人員，幾天后被告方派人到現(xiàn)場拍照，向傷者吳正元及事發(fā)時在場人鄭志信詢問了相關(guān)情況的事實。
某保險公司辯稱，一、甘肅宏祥有限公司作為投保人，與我公司簽訂了建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險合同，合同約定工程地址為臨洮縣、南屏鎮(zhèn)、洮陽鎮(zhèn)，工程項目名稱為定西市2014年農(nóng)村飲水土建施工工程，保險為建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險，每人保額為600000元，附加意外傷害醫(yī)療保險，每人保額100000元，同時特別約定，附加意外傷害醫(yī)療保險，免賠額100元，賠付比例80%，并以每人保險金額為限；二、原告發(fā)生事故后未及應因當承擔保險法規(guī)定的不利后果；三、事故發(fā)生后原告及其家屬始終未向我公司索賠，而是投保人甘肅宏祥工程建設(shè)有限公司稱其已經(jīng)履行賠償義務，向我公司主張賠償，投保人的主張已被人民法院依法駁回；四、保險合同約定我公司承擔保險責任的范圍為合同約定施工現(xiàn)場，只要原告能夠舉證事故發(fā)生，該事故屬于保險責任賠償范圍，我公司將按合同約定依法履行合約。被告為支持自己的主張，提交以下證據(jù)：1、投保單、保險條款，用以證明甘肅宏祥公司與被告簽訂合同的事實及投保人已蓋章確認收到條款并對保險責任以及責任免除事項完全了解，保險條款證明雙方約定的保險責任范圍、責任免除事項，賠款計算依據(jù)以及雙方權(quán)利義務；2、賠償協(xié)議書，用以證明甘肅宏祥公司已向原告柴XX履行了賠償責任，其中包括醫(yī)療費130989.27元，根據(jù)附加意外傷害醫(yī)療保險條款保險責任第三條第三款被保險人已經(jīng)從其工作單位獲得了醫(yī)療費的賠償，其再次主張被告賠償，不符合合同約定，對醫(yī)療費的主張應當駁回。
對原告提交的證據(jù)1，被告對證據(jù)本身無異議，但對證明目的有異議，認為該保單系按工程造價投保的保險合同，原告是否具有主張保險賠償金的主體資格需要確定其是否在保單約定的施工范圍，是否與投保人簽訂用工合同，僅憑身份證，戶口本無法確定；對證據(jù)2中用工協(xié)議的真實性無異議，但認為該合同期限一欄內(nèi)，合同期限為自2015年3月1日工作完成，而原告訴狀所稱事故發(fā)生時間為2015年7月1日，不在原告的用工合同期限范圍，協(xié)議未約定柴孝忠從事工作的施工地點，其是否在保險合同約定的施工地點施工無法證明，不能達到原告的證明目的，對證據(jù)2中工資表及工資本的三性均有異議，認為該工資表沒有用工單位原始財務記賬憑證予以佐證且無財務印章，不符合工資發(fā)放的基本流程，沒有財務部門核算印章，客觀性無法印證，工資本連續(xù)記錄了3-7月工資發(fā)放情況，落款由柴XX簽字，不符合工程中對民工發(fā)放工資和預借工資的客觀實際，且沒有日期標注；對證據(jù)3保單本身無異議，但對證明目的有異議，認為保單約定的保險保額是每次事故的最高賠償限額，原告在本次事故中的賠償金額不是以保額來確定，而是以確定各項費用的證據(jù)來計算具體數(shù)額，保額只是一個最高限額，并非直接賠償?shù)慕痤~；對證據(jù)4的真實性和客觀性無異議，但對關(guān)聯(lián)性和證明目的有異議，認為該組證據(jù)僅證明了柴孝忠受傷住院的事實，而未能證明事故發(fā)生的地點，事故是怎么發(fā)生的都無法證實，所以是否屬于保險合同約定的保險責任范圍不能確定，不能達到原告的證明目的；對證據(jù)5的真實性無異議，但對證明目的有異議，認為中院的887號裁定書以事實不清，程序違法發(fā)回，發(fā)回后臨洮縣法院1191號判決書并未對事實部分進行審查，直接以主體不適格駁回，且原審并未涉及到本案原告主體，故沒有對原告主體資格進行審查，原告主體資格及受益人身份不是這兩份裁定書所能解決的問題；對證據(jù)6，被告方持有異議，認為原告在事故當天沒有報案。
對被告提交的證據(jù)，原告方對證據(jù)1投保單的真實性無異議，對證明目的有異議，認為被告方除了該組證據(jù)外并未向法庭交任何相關(guān)證據(jù)證明其向投保人對保險責任及免責條款做了明確說明，并且其提供的兩份保險條款上沒有任何痕跡顯示投保人收到了保險條款，依據(jù)保險法規(guī)定，對于保險責任以及免責條款并不是在保單上反應，不能證明其已明確告知投保人，對免責條款被告方提交的投保單、保險條款以及其他保險憑證都沒有做出滿足保險法規(guī)定的足以引起投保人注意的提示，也沒有相關(guān)證據(jù)佐證證明其向投保人做出了書面或口頭的說明，因此本案被告提交的該部分證據(jù)與本案沒有任何關(guān)聯(lián)性，不能作為案件事實的依據(jù)；對證據(jù)2，結(jié)合宏祥公司作為原告的另一案，即（2016）甘1124民初1016號能夠充分證明宏祥公司向原告等人支付的錢都是先行墊付的，宏祥起訴被告的目的就是追償，如果被告不向原告也不向宏祥公司賠付就失去保險的意義。
原告證據(jù)1與證據(jù)2、3、5印證證實宏翔公司在被告公司為柴孝忠等人投保團體人身意外傷害保險和附加意外傷害醫(yī)療保險，在柴孝忠在施工過程中因發(fā)生意外死亡后，其妻子、子女作為原告起訴主體適格，予以確認；證據(jù)2中用工協(xié)議的截止期限，經(jīng)與其他證據(jù)對照審查，應屬筆誤，對原告解釋的截止期限應為“自2015年3月1日至工程結(jié)束為止”予以確認，工資表、工資本客觀真實，以上證據(jù)印證證實宏翔公司與柴孝忠存在勞動用工關(guān)系，事故發(fā)生在保險期內(nèi)。對于施工地點被告認為無法證明，審理中原告的陳述施工地點洮陽鎮(zhèn)陽洼村飲水工程工地，在合同約定的保險范圍內(nèi)。被告作為保險人，在事故發(fā)生后有調(diào)查取證的義務，其在對現(xiàn)場勘驗拍照后，并未作出事發(fā)地點不屬于其承保、理賠范圍，不予理賠的決定書，故對原告損失，被告應按合同約定予以賠償，對證據(jù)2予以確認；證據(jù)3、4印證證明柴孝忠住院花醫(yī)療費130989.27元，原告認為請求賠償730848.07元未超限額，但被告提交的附加意外傷害醫(yī)療保險條款中免責條款第五條第五項注明：被保險人的交通費、食宿費、生活補助費、誤工補貼費、護理費，保險人不承擔給付保險金責任，依據(jù)雙方提交的證據(jù)，該免責條款有效，故對原告提交該兩組證據(jù)的證明目的中應賠償死亡賠償金及醫(yī)療費的部分予以確認，對認為請求的誤工費等其他項目應予賠償不予確認；證據(jù)5中的判決書雖然未生效，但證據(jù)5與其他證據(jù)相印證，證明了事發(fā)經(jīng)過及柴孝忠系涉案事故受害人，事發(fā)后投保人在向受害人先行賠償后，依據(jù)與受害方的協(xié)議約定，曾起訴請求向被告追償其所支付款項的事實，對原告證明目的予以確認；證據(jù)6證實了事發(fā)后投保人報案及事后被告調(diào)查情況，被告雖持有異議，但未提交相反證據(jù)證實其異議成立，予以確認。
對被告提交證據(jù)1，經(jīng)審查認為，審理中原告方雖認為被告方未向法庭提交任何相關(guān)證據(jù)證明其向投保人對保險責任及免責條款做了明確說明，提供的兩份保險條款上沒有任何痕跡顯示投保人收到了保險條款，不能證明其已明確告知投保人，但根據(jù)《保險法》解釋（二）第十三條第二款規(guī)定：“投保人對保險人履行了符合本解釋第十一條第二款要求的明確說明義務在相關(guān)文書上簽字、蓋章予以確認的，應當認定保險人履行了該項義務?！币蚝晗韫驹谕侗蔚耐侗Ｈ寺暶魈幒炚麓_認被告向其提供了保險條款，對保險條款（特別是保險責任和責任免除部分內(nèi)容）、公司業(yè)務人員的相關(guān)說明已了解并完全接受，現(xiàn)原告認為未說明但無證據(jù)證明被告未履行明確說明義務，因此，對證據(jù)1予以確認；被告證據(jù)2用以證明宏翔公司已賠償，原告再次主張由被告賠償不符合約定，對醫(yī)療費的主張應當駁回，經(jīng)審查認為，宏翔公司先行賠償原告損失的原因系涉案意外傷害事故發(fā)生后，被告未按保險合同約定及時賠償，因而用工單位才先行賠償并保留了對保險公司的追償權(quán)，保險條款第三條（三）項約定的費用補償性合同約定并不適用于本案，對于柴孝忠的死亡賠償金及醫(yī)療費用，被告應按合同約定進行賠償，故對于證據(jù)2的證明目的不予確認。
據(jù)上認定的證據(jù)可認定如下事實：原告柴XX系柴孝忠之子，李X甲系柴孝忠妻子。2015年7月1日上午10時左右，柴孝忠、周慶國等人在臨洮縣洮陽鎮(zhèn)陽洼村由甘肅宏翔工程建筑有限公司承包的農(nóng)村飲水安全項目工程工地施工，用三輪車運輸工程材料時，三輪車出現(xiàn)機械故障，失去控制翻車將柴孝忠等人摔落，致幾人身體受傷，被送往臨洮縣人民醫(yī)院救治。柴孝忠后因病情嚴重，于當日轉(zhuǎn)至蘭州總醫(yī)院進行住院治療，經(jīng)治療于2015年7月21日出院診斷為：胸11、12椎體骨折脫位伴截癱；2、脊髓損傷；3、腰椎間盤突出癥（L4/5）；4、創(chuàng)傷性濕肺、胸腔積液、多發(fā)肋骨骨折、血氣胸、胸膜增厚、肺不張、肺部感染；5、皮膚擦傷；6、膽囊息肉、慢性膽囊炎；7、腎囊腫。后又于2015年7月21日轉(zhuǎn)入甘肅省康復中心醫(yī)院住院治療，經(jīng)治療于2015年8月10日出院診斷為：1、脊柱損傷：T12椎體內(nèi)固定術(shù)后；2、脊髓損傷：T12脊髓完全性損傷；3、雙下肢功能障礙，二便排泄障礙，日常生活能力完全依賴；4、就業(yè)困難，經(jīng)濟困難，交通困難；5、肺部感染；6、深靜脈血栓（左下肢）。2016年1月26日，柴孝忠因醫(yī)治無效死亡，期間共花醫(yī)藥費130989.27元。
另查明，宏翔公司于2014年10月9日作為投保人，在被告公司為柴孝忠等施工人員投保建筑工程施工人員團體意外傷害保險及附加意外傷害醫(yī)療保險，工程名稱為“定西市2014年農(nóng)村飲水土建施工”，地址為臨洮縣、南屏鎮(zhèn)、洮陽鎮(zhèn)，人身意外傷害保險每人保額為600000元，附加意外傷害醫(yī)療保險每人保額100000元，保單特別約定：附加意外傷害醫(yī)療保險，免賠額100元，賠付比例80%，并以每人保險金額為限。保險期間自2014年10月10日0時至2015年10月4日24時止。保單所附格式條款對團體人身意外傷害保險責任作了明確約定：在保險期間內(nèi)，被保險人遭受意外傷害事故，并自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該次意外傷害為直接原因?qū)е律砉实?，保險人按保險單載明的該被保險人意外傷害保險金額給付身故保險金，對該保險人的保險責任終止。附加意外傷害醫(yī)療保險條款對于責任免除明確約定：被保險人的下列損失交通費、食宿費、生活補助費、誤工補貼費、護理費，被保險人不承擔給付保險金責任。同時，投保時，宏翔公司在投保單的投保人聲明處簽章，確認被告向其提供了保險條款，對保險條款（特別是保險責任和責任免除部分內(nèi)容）、公司業(yè)務人員的相關(guān)說明已了解并完全接受。
事發(fā)后，工地負責人張明虎向被告進行了電話報案，接報后幾日，被告方派工作人員對事故現(xiàn)場拍照取證進行了勘驗，對受傷人員的傷情進行了詢問，對事發(fā)時在場的工人鄭志興進行了調(diào)查，但未作出調(diào)查結(jié)論，亦未理賠。宏翔公司于2016與柴孝忠家屬柴XX就賠償事宜達成協(xié)議，先行賠償原告方醫(yī)療費、死亡賠償金等各項經(jīng)濟損失共計490360元，協(xié)議另約定公司賠償后負責向保險公司追償。賠償后，宏翔公司于2016年4月8日作為原告向本院提起訴訟，要求被告保險公司在責任限額內(nèi)支付宏翔公司已墊付的費用（包括支付柴XX的490360元）共計792485元，本院一審判決后，被告不服提起上訴，定西市中級人民法院以原判認定部分事實不清，程序違法為由發(fā)回本院重新審理。本院經(jīng)重新審理，以宏翔公司作為原告起訴，主體不適格為由，裁定駁回了宏翔公司的起訴?，F(xiàn)原告作為受益人提起訴訟。
綜上所述，本院認為,宏翔公司與被告某保險公司簽訂的保險合同自愿合法，意思表示真實，具有法律效力。被保險人柴孝忠在保險期限內(nèi)發(fā)生保險事故因傷勢嚴重救治無效死亡后，對于因此造成的損失，保險公司應當按照保險合同的約定及相關(guān)規(guī)定向柴孝忠受益人即二原告進行賠償。柴孝忠的死亡時間雖超過合同約定身故保險金的給付期限自事故發(fā)生起180天，但柴孝忠因保險事故醫(yī)治無效死亡的事實客觀存在，故被告應按2017年甘肅省農(nóng)村居民人均純收入標準，在人身意外傷害保險限額內(nèi)承擔柴孝忠死亡保險金513860元（25693元/年×20年）；醫(yī)療費因按合同約定扣除免賠額100元，按80%的賠付比例計算為104711.42元，高于合同約定的限額，故被告應在附加醫(yī)療傷害保險限額內(nèi)按最高限額承擔醫(yī)療費100000元，合計賠償613860元。對于原告請求的誤工費、護理費等其他損失，因按投保人簽章確認的保險合同約定，不屬于賠償范疇，原告認為免責條款無效，但無證據(jù)證實，故對此部分請求不予支持。對于被告辯解事故發(fā)生地不屬于保險范圍，事發(fā)后投保人未及時報案，故不予賠償，及宏翔公司已向原告履行了賠償責任，原告再次主張保險公司賠償不符合合同約定，對醫(yī)療費主張應當駁回的意見，經(jīng)審查認為，涉案意外事故于保險期限內(nèi)發(fā)生在保險合同所約定的施工范圍內(nèi)，柴孝忠與宏翔公司簽訂臨時用工協(xié)議，屬保險合同的被保險人，被告辯稱宏翔公司未及時報案，但被告方當庭未提供任何相反證據(jù)證實事發(fā)后未接到投保人報案，其在對現(xiàn)場勘驗調(diào)查后亦未作出不予理賠的結(jié)論，因被告未及時理賠，宏翔公司作為用工單位先行對原告損失進行賠償且約定保留對保險公司的追償權(quán)，雖然在宏翔公司起訴案件中，因宏翔公司作為原告主體不適格被駁回，但此并不意味著被告保險責任的免除，故對以上辯解意見均不予采納，被告應承擔相應的賠償責任。
綜上所述，原告的部分訴訟請求成立，應予支持。依照《中華人民共和國保險法》第十三條、第十四條、第十七條，《最高人民法院關(guān)于適用若干問題的解釋》（二）第十一條、第十三條之規(guī)定，判決如下：
一、被告某保險公司于判決生效之日起十日內(nèi)一次性支付柴XX、李X甲因柴孝忠死亡、治療的死亡賠償金513860元，醫(yī)療費100000元，合計支付613860元；
二、駁回柴XX、李X甲的其他訴訟請求。
案件受理費10800元，減半收取計5400元，由柴XX、李X甲負擔665元，某保險公司負擔4735元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
如不服本判決，可以在判決書送達之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數(shù)提出副本，上訴于甘肅省定西市中級人民法院。
審判員　　師亞麗
二〇一八年一月十九日
書記員　　黃文杰