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（2015）青金商終字第379號 保險(xiǎn)糾紛 二審 民事 青島市中級人民法院 2015-11-11

上訴人（原審被告）某保險(xiǎn)公司。
代表人于璇，總經(jīng)理。
委托代理人丁世棟，山東亞和太律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）李XX。
委托代理人呂世萍，山東北極之星律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）宋XX。
委托代理人呂世萍，山東北極之星律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人李XX、宋XX保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服青島市市南區(qū)人民法院（2015）南商初字第20539號民事判決，向本院提起上訴。本院于2015年10月22日受理后，由審判員程超擔(dān)任審判長，審判員冷杰擔(dān)任本案主審、與代理審判員李鴻賓共同組成合議庭，對本案進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
一審原告訴稱
李XX、宋XX在一審中訴稱，李XX、宋XX與某保險(xiǎn)公司及案外人曲建華機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案，經(jīng)（2012）北民四民初字第696號民事判決書判決，并經(jīng)（2014）青民五終字第1197號民事判決書予以維持原審判決，現(xiàn)（2012）北民四民初字第696號民事判決書已經(jīng)發(fā)生法律效力。（2012）北民四民初字第696號民事判決書認(rèn)定，李XX、宋XX為案外人曲建華墊付的33525.9元醫(yī)療費(fèi)應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同約定向某保險(xiǎn)公司進(jìn)行理賠，在該案中不予處理。同時，該判決書還確認(rèn)了李XX給付的3000元在80913.21元醫(yī)療費(fèi)中予以扣除。根據(jù)保險(xiǎn)合同約定，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)在商業(yè)險(xiǎn)保險(xiǎn)范圍內(nèi)賠付，請求判令：1、某保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)賠償金36525.9元。2、本案訴訟費(fèi)由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
一審被告辯稱
某保險(xiǎn)公司在一審中辯稱：在（2012）北民四民初字第696號民事判決書中已經(jīng)確認(rèn)涉案車輛駕駛員非約定的指定駕駛員，應(yīng)當(dāng)加扣10%免賠率。自費(fèi)藥是國家規(guī)定的免賠事項(xiàng)，并非保險(xiǎn)條款約定的免除被保險(xiǎn)人義務(wù)的格式條款，因此我公司對該事項(xiàng)沒有說明義務(wù)，在本案中李XX、宋XX墊付的33525.9元，應(yīng)當(dāng)視為自費(fèi)藥，不應(yīng)由我公司承擔(dān)。
原審法院經(jīng)審理查明：2010年10月13日，宋XX為其所有的魯B×××××號車輛，向某保險(xiǎn)公司投保了機(jī)動車商業(yè)保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間自2010年10月16日零時起至2011年10月15日二十四時止，商業(yè)保險(xiǎn)項(xiàng)目包括第三者責(zé)任險(xiǎn)，賠償限額為50萬元，不計(jì)免賠。合同指定駕駛?cè)藶樗蝀X。機(jī)動車第三者責(zé)任保險(xiǎn)條款第十九條約定：投保時指定駕駛?cè)?，但發(fā)生保險(xiǎn)事故時，保險(xiǎn)機(jī)動車駕駛?cè)瞬⒎潜ｋU(xiǎn)合同載明的指定駕駛?cè)说?，增?0%的絕對免賠率。該條款做了加黑字體顯示。另查明在機(jī)動車第三者責(zé)任保險(xiǎn)條款中未有條款明確約定自費(fèi)用藥不屬于保險(xiǎn)公司賠付范圍，某保險(xiǎn)公司亦未就應(yīng)扣除自費(fèi)藥部分提交相關(guān)證據(jù)證明。2011年10月3日10時30分許，李XX駕駛魯B×××××號車輛沿遼陽西路從南向北數(shù)第一排機(jī)動車道靠遼陽西路南側(cè)路邊由東向西倒車行駛至遼陽西路7號門前處，車的右后尾與行人曲建華身體相接觸，致曲建華倒地受傷。本次事故經(jīng)青島市公安局警察支隊(duì)市北大隊(duì)出具道路交通事故認(rèn)定書認(rèn)定，李XX承擔(dān)事故全部責(zé)任，曲建華不承擔(dān)事故責(zé)任。曲建華因上述交通事故將李XX、宋XX、某保險(xiǎn)公司訴至青島市市北區(qū)人民法院，青島市市北區(qū)人民法院于2014年2月25日作出（2012）北民四民初字第696號民事判決書，后青島市中級人民法院于2014年12月3日作出（2014）青民五終字第1197號民事判決書，判決維持原判決。經(jīng)法院判決查明并認(rèn)定的事實(shí)有：一、宋XX為魯B×××××號車輛登記車主，李XX為宋XX公司員工，事故發(fā)生時系從事職務(wù)行為。二、李XX、宋XX為曲建華墊付醫(yī)療費(fèi)用33525.9元，曲建華予以認(rèn)可但在其訴訟請求中未主張。三、李XX、宋XX向曲建華支付了3000元賠償金，曲建華予以認(rèn)可確實(shí)收到該款項(xiàng)但在其訴訟請求中未扣除。四、李XX、宋XX為曲建華墊付的醫(yī)療費(fèi)用36525.9元應(yīng)由該李XX、宋XX按照保險(xiǎn)合同約定向保險(xiǎn)公司進(jìn)行理賠，在該案中不予處理。五、認(rèn)定曲建華的醫(yī)療費(fèi)為80913.21元，扣除李XX給付的3000元，為77913.21元。六、判決支持曲建華醫(yī)療費(fèi)77913.21元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)576元，共計(jì)78489.21元，超過交強(qiáng)險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)限額1萬元，由某保險(xiǎn)公司在交強(qiáng)險(xiǎn)限額內(nèi)承擔(dān)1萬元，超出的68489.21元，由某保險(xiǎn)公司在第三者商業(yè)責(zé)任險(xiǎn)范圍內(nèi)承擔(dān)61640.28元，由宋XX承擔(dān)6848.93元。
原審法院認(rèn)為，宋XX就被保險(xiǎn)車輛向某保險(xiǎn)公司投保了商業(yè)險(xiǎn)，雙方之間的保險(xiǎn)合同系當(dāng)事人依據(jù)意思自治原則所形成，保險(xiǎn)合同的約定在當(dāng)事人之間具有法律效力。本案中，宋XX根據(jù)合同約定向某保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)費(fèi)后，某保險(xiǎn)公司對于被保險(xiǎn)車輛發(fā)生的相關(guān)保險(xiǎn)事故所造成的財(cái)產(chǎn)損失，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。同時，某保險(xiǎn)公司履行賠償責(zé)任的范圍也應(yīng)以合同約定為標(biāo)準(zhǔn)。在宋XX與某保險(xiǎn)公司簽訂的第三者責(zé)任保險(xiǎn)合同中，未有條款明確約定自費(fèi)用藥不屬于保險(xiǎn)公司的賠付范圍，某保險(xiǎn)公司也沒有提交證據(jù)證明該部分費(fèi)用超出國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)，故原審法院對某保險(xiǎn)公司認(rèn)為宋XX墊付的醫(yī)療費(fèi)用33525.9元為自費(fèi)藥，不屬于保險(xiǎn)賠付范圍的抗辯理由不予支持。關(guān)于李XX、宋XX向曲建華支付的3000元賠償金，已經(jīng)發(fā)生法律效力（2014）青民五終字第1197號民事判決書認(rèn)定從醫(yī)藥費(fèi)中予以扣除，原審法院尊重生效判決文書的既判力，某保險(xiǎn)公司亦沒有證明其存在免除責(zé)任的情形，故某保險(xiǎn)公司亦應(yīng)對李XX墊付的3000元承擔(dān)保險(xiǎn)賠付責(zé)任。關(guān)于某保險(xiǎn)公司辯稱應(yīng)扣除其10%絕對免賠率，原審法院認(rèn)為，在宋XX與某保險(xiǎn)公司簽訂的第三者責(zé)任保險(xiǎn)合同中，明確約定指定駕駛員為宋XX，且保險(xiǎn)條款第十九條以加黑字體予以標(biāo)示，應(yīng)認(rèn)定某保險(xiǎn)公司已盡到相應(yīng)的說明義務(wù)，原審法院認(rèn)定應(yīng)減輕某保險(xiǎn)公司承擔(dān)10%的保險(xiǎn)賠償責(zé)任。某保險(xiǎn)公司應(yīng)向宋XX支付的保險(xiǎn)賠償金為32873.31元（36525.9-36525.9＊10%）。綜上，依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十條、第六十五條規(guī)定判決：某保險(xiǎn)公司于判決生效后十日內(nèi)給付李XX、宋XX保險(xiǎn)賠償金32873.31元。如某保險(xiǎn)公司未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百二十九條之規(guī)定，加倍支付延遲履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)713元，由李XX、宋XX承擔(dān)71元，由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)642元。因李XX、宋XX已預(yù)交，某保險(xiǎn)公司于判決生效后十日內(nèi)將相應(yīng)款項(xiàng)給付李XX、宋XX。宣判后，某保險(xiǎn)公司不服，上訴至本院。
上訴人訴稱
上訴人某保險(xiǎn)公司上訴稱：本案交通事故第三者曲建華共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)77913.21元＋36525.9元。其中在青島市市北區(qū)人民法院（2012）北民初字第696號民事判決中，依據(jù)第三者曲建華提供的用藥明細(xì)能夠確認(rèn)自費(fèi)藥費(fèi)用已超過6萬元，減掉交強(qiáng)險(xiǎn)中承擔(dān)的自費(fèi)藥費(fèi)用1萬元，剩余5萬余元的自費(fèi)藥費(fèi)用不應(yīng)當(dāng)由上訴人承擔(dān)，既然青島市市北區(qū)人民法院（2012）北民初字第696號民事判決沒有認(rèn)定扣除自費(fèi)藥費(fèi)用，因此本案被上訴人主張的醫(yī)療費(fèi)36525.9元應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為是自費(fèi)藥費(fèi)用。綜上，原審認(rèn)定事實(shí)不清，請求依法改判上訴人不承擔(dān)被上訴人墊付的醫(yī)療費(fèi)用32873.31元。
被上訴人李XX、宋XX答辯稱：原審認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)當(dāng)依法予以維持。
本院經(jīng)審理查明，上訴人主張從青島市市北區(qū)人民法院（2012）北民初字第696號一案曲建華提供的醫(yī)療用藥明細(xì)中可以看出自費(fèi)藥費(fèi)用為53662.69元，被上訴人對該自費(fèi)藥費(fèi)用予以認(rèn)可。機(jī)動車第三者責(zé)任保險(xiǎn)條款中賠償處理部分第十四條約定：保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人按照國家有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定的賠償范圍、項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)以及本保險(xiǎn)合同的約定，在保險(xiǎn)單載明的賠償限額內(nèi)核定賠償金額。保險(xiǎn)事故造成第三者人身傷亡的，保險(xiǎn)人按照《交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南》和國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用。
本院查明的其他事實(shí)與原審查明的事實(shí)一致。二審中，當(dāng)事人雙方未提交新的證據(jù)。
本案經(jīng)調(diào)解，未能達(dá)成協(xié)議。
本院認(rèn)為，本案爭議的焦點(diǎn)問題是：上訴人應(yīng)否承擔(dān)被上訴人所主張醫(yī)療費(fèi)用36525.9元的保險(xiǎn)賠償責(zé)任。本院認(rèn)為，第三者因被保險(xiǎn)車輛導(dǎo)致的交通事故受傷而支付醫(yī)療費(fèi)用中的自費(fèi)藥費(fèi)用，除在交強(qiáng)險(xiǎn)范圍內(nèi)應(yīng)由保險(xiǎn)人承擔(dān)10000元的賠償責(zé)任外，其他自費(fèi)藥費(fèi)用應(yīng)按照合同約定承擔(dān)。根據(jù)本案第三者責(zé)任險(xiǎn)保險(xiǎn)條款第十四條的約定，保險(xiǎn)人對自費(fèi)藥費(fèi)用不承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任。因本案交通事故由被上訴人承擔(dān)全部責(zé)任，第三者曲建華總共花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用為114439.11元（77913.21元＋36525.9元），其中包含自費(fèi)藥53662.69元，扣除青島市市北區(qū)人民法院（2012）北民初字第696號一案上訴人在交強(qiáng)險(xiǎn)賠付范圍內(nèi)承擔(dān)的10000元自費(fèi)藥費(fèi)用外，剩余的自費(fèi)藥費(fèi)用43662.69元應(yīng)當(dāng)由被上訴人負(fù)擔(dān)。而第三者的醫(yī)療費(fèi)由已經(jīng)生效的青島市市北區(qū)人民法院（2012）北民初字第696號民事判決判決上訴人承擔(dān)了77913.21元，剩余未賠付的醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用數(shù)額已不足43662.69元，因此，被上訴人再主張上訴人賠付醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用，缺乏事實(shí)基礎(chǔ)和法律依據(jù)，本院不予支持。上訴人的上訴主張，有事實(shí)基礎(chǔ)和法律依據(jù)，本院予以支持。
綜上，原審判決認(rèn)定事實(shí)不清，判決結(jié)果錯誤，本院依法予以改判。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（二）項(xiàng)的規(guī)定，判決如下：
一、撤銷青島市市南區(qū)人民法院（2015）南商初字第20539號民事判決；
二、駁回被上訴人李XX、宋XX的訴訟請求。
一審案件受理費(fèi)713元，二審案件受理費(fèi)713元，均由被上訴人李XX、宋XX負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長程超
審判員冷杰
代理審判員李鴻賓
二〇一五年十一月十一日
書記員張雅彬