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（2015）商民終字第960號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 商丘市中級人民法院 2015-09-21

上訴人（原審被告）某保險公司，住所地：商丘市睢陽區(qū)。
負(fù)責(zé)人錢修铓，該支公司總經(jīng)理。
委托代理人陳贊友、張經(jīng)博（實習(xí)），河南宇言律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）劉XX，男，
委托代理人楊輝，虞城縣法律援助中心律師。
上訴人與被上訴人劉XX意外傷害保險合同糾紛一案，劉XX于2015年3月18日向虞城縣人民法院提起訴訟，請求判令某保險公司賠償醫(yī)療費、誤工費、護(hù)理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、殘疾賠償金、精神撫慰金、傷殘鑒定費、殘疾器具費等各項費用共計158963.52元，并保留對后續(xù)治療費繼續(xù)追償?shù)臋?quán)利。該院經(jīng)審理于2015年7月5日作出（2015）虞民初字第713號民事判決，某保險公司不服該判決提起上訴，本院于2015年8月5日受理后依法組成合議庭，并于2015年8月28日公開開庭進(jìn)行了審理。上訴人某保險公司的委托代理人陳贊友、張經(jīng)博，被上訴人劉XX及其委托代理人楊輝到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院審理查明，2013年10月16日，劉XX在某保險公司處投保建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險，保險期限為2013年10月16日0時起至2014年10月9日24時止，意外傷害險每人保額300000元，意外醫(yī)療險每人保額50000元。2014年8月30日，劉XX在虞城縣工業(yè)園區(qū)河南亞東公司新廠區(qū)廠房工地施工時被砸傷，當(dāng)日住進(jìn)商丘創(chuàng)傷顯微外科醫(yī)院治療12天，花費醫(yī)療費4594.33元，經(jīng)診斷造成右足第1、2足斷離傷，2015年4月27日，經(jīng)商丘商都法醫(yī)臨床司法鑒定所鑒定，劉XX右足第1足趾離斷傷并行右第1足趾再植術(shù)克氏針內(nèi)固定，構(gòu)成九級傷殘。第2足趾離斷傷并行截趾術(shù)，構(gòu)成十級傷殘，需3個月護(hù)理期限，劉XX支付鑒定費1300元。另查明，2014年河南省城鎮(zhèn)居民可支配收入24391.45元，居民服務(wù)業(yè)和其他服務(wù)業(yè)平均工資28472元，建筑業(yè)工資34311元。
原審法院認(rèn)為，劉XX在某保險公司處投保建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險，雙方成立的保險合同合法有效。劉XX按照約定交納保險費，某保險公司作為保險人則應(yīng)在約定的保險期間內(nèi)承擔(dān)保險責(zé)任。劉XX在保險期內(nèi)發(fā)生保險事故，致使右足第1、2足斷離傷，屬于某保險公司承保的保險責(zé)任范圍，某保險公司應(yīng)承擔(dān)賠付保險金的責(zé)任。關(guān)于賠償?shù)木唧w損失，按照2014年河南省城鎮(zhèn)居民可支配收入24391.45元，居民服務(wù)業(yè)和其他服務(wù)業(yè)平均工資28472元，建筑業(yè)工資34311元的標(biāo)準(zhǔn)計算原告的醫(yī)療費、誤工費、護(hù)理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、殘疾賠償金，具體賠償數(shù)額為：醫(yī)療費3595.46元［（4594.33元-100元）×80%］，護(hù)理費7956.56元（28472元／年÷365天×102天），誤工費9588.28元（參照護(hù)理期限，確定原告誤工天數(shù)為102天。34311元／年÷365天×102天），營養(yǎng)費120元（10元／天×12天），住院伙食補助費600元（50元／天×12天），交通費400元，殘疾賠償金102444.09元（24391.45元／年×20年×0.21），合計124704.39元。關(guān)于劉XX訴請的精神撫慰金，因本案系人身保險合同糾紛，某保險公司承擔(dān)的是合同責(zé)任，而雙方在合同中沒有約定精神撫慰金。故劉XX要求某保險公司賠償精神撫慰金沒有依據(jù)。
原審依照《中華人民共和國合同法》第六十條第一款、第一百零七條，《中華人民共和國保險法》第十四條、第三十一條，最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條、第二十一條、第二十二條、第二十三條、第二十四條、第二十五條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條之規(guī)定，判決如下：某保險公司于判決生效后3日內(nèi)賠償劉XX醫(yī)療費、誤工費、護(hù)理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、殘疾賠償金合計124704.39元。案件受理費3479元，由劉XX負(fù)擔(dān)750元，某保險公司負(fù)擔(dān)2729元；鑒定費1300元，由某保險公司負(fù)擔(dān)。
上訴人訴稱
某保險公司不服一審判決上訴稱：1、原審認(rèn)定被上訴人劉XX是在保險區(qū)域內(nèi)受傷證據(jù)不足，判令上訴人承擔(dān)保險責(zé)任錯誤。2、被上訴人的傷殘程度應(yīng)適用保險條款約定的《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評定，且按此標(biāo)準(zhǔn)被上訴人的傷情構(gòu)不成傷殘，上訴人不應(yīng)賠償其殘疾賠償金；即便被上訴人的傷情構(gòu)成傷殘，按其殘疾程度（一處九級，一處十級）應(yīng)按21%的比例計算賠償金，即30萬元×21%=63000元。3、原審判令上訴人賠償間接損失鑒定費用缺乏依據(jù)。請求二審撤銷原判，依法改判。
劉XX辯稱：被上訴人在被保險工地被砸致傷的事實，有病歷、證人證言證實；傷殘程度鑒定結(jié)論客觀真實，人身傷殘程度給付比例表為格式條款，未向投保人告知，且已被保監(jiān)會宣布作廢，該條款為無效條款。原審認(rèn)定事實、適用法律正確，判決結(jié)果適當(dāng)，請求二審駁回上訴，維持原判。
根據(jù)雙方訴辯意見，本院確定本案爭議焦點是：被上訴人的傷情是否在被保險工地上致傷，原審對被上訴人的傷殘等級適用的鑒定標(biāo)準(zhǔn)是否適當(dāng)，認(rèn)定的賠償項目及賠償數(shù)額是否正確。
二審中雙方當(dāng)事人均未提供新的證據(jù)，根據(jù)雙方庭審陳述及原審提供的有效證據(jù)，本院二審查明的事實與原審認(rèn)定的基本事實一致。
本院認(rèn)為，被上訴人劉XX原審提交的病歷資料、證人證言及上訴人并未否認(rèn)的對事故現(xiàn)場進(jìn)行的勘驗等證據(jù)，可以證明被上訴人施工期間在被保險工地上受傷致殘的事實，上訴人作為保險人，在保險責(zé)任限額內(nèi)負(fù)有向被保險人支付保險金的義務(wù)。
本案保險合同的生效時間為2013年10月16日，上訴人提交的格式條款約定的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》，依據(jù)的仍為保監(jiān)會保監(jiān)發(fā)（1999）237號通知，但該通知已被保監(jiān)會2013年6月4日發(fā)布的保監(jiān)發(fā)（2013）46號通知宣布廢止，且上訴人亦無充分證據(jù)證明對該限制條款向投保人盡到了明確說明義務(wù)，該條款對本案的被保險人不發(fā)生法律效力，本案由原審法院委托具有鑒定資質(zhì)的鑒定機構(gòu)，對因在施工中受傷的被上訴人適用國家《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行傷殘等級評定，并以此傷殘等級計算殘疾賠償費用，符合法律規(guī)定。對于鑒定費用，是被保險人為查明損失數(shù)額而必然支出的費用，屬于被保險人的直接損失，根據(jù)保險法的相關(guān)規(guī)定，原審判令上訴人承擔(dān)該費用的賠付責(zé)任并無不當(dāng)。
綜上，原審認(rèn)定事實清楚，判決結(jié)果適當(dāng)，上訴人的上訴主張均不能成立，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費3479元，由上訴人某保險公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長王保中
審判員盛立貞
代理審判員劉玉杰
二〇一五年九月二十一日
書記員鹿國旗