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（2014）許民終字第1791號(hào) 保險(xiǎn)糾紛 二審 民事 許昌市中級(jí)人民法院 2015-02-09

當(dāng)事人信息
上訴人（原審被告）某保險(xiǎn)公司。
法定代表人羅天友，該公司總經(jīng)理。
委托代理人郭錦，該公司員工。
被上訴人（原審原告）夏XX，男。
委托代理人梁棟，河南光宇律師事務(wù)所律師。
審理經(jīng)過
上訴人因與被上訴人夏XX保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服禹州市人民法院（2014）禹民一初字第2322號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭，公開開庭進(jìn)行了審理，上訴人某保險(xiǎn)公司的委托代理人郭錦、被上訴人夏XX的委托代理人梁棟到庭參加了訴訟，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
一審法院查明
原審查明，2013年12月9日，禹州市煌崴水泥熟料有限公司職工原告夏XX在工作中被致傷左手食指。同日，原告夏XX被送至許昌康緣手外科醫(yī)院治療，于2013年12月23日出院，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)10012元。2014年6月26日，原告夏XX的傷情經(jīng)許昌鈞州法醫(yī)臨床司法鑒定所司法鑒定意見書認(rèn)定：夏XX在工作中致左手食指擠壓離斷傷術(shù)后，致指間關(guān)節(jié)功能活動(dòng)障礙，其傷殘程度為十級(jí)傷殘。另查明：禹州市煌崴水泥熟料有限公司在被告某保險(xiǎn)公司為原告夏XX投保有人身意外傷害險(xiǎn)（保險(xiǎn)金額160000元）、附加意外傷害醫(yī)療險(xiǎn)（保險(xiǎn)金額40000元，意外醫(yī)療每次事故扣除100元免賠額后按80%的比例給付），保險(xiǎn)有效期間為：2012年12月14日0時(shí)起至2013年12月14日0時(shí)止；原告夏XX有父親夏邵勛（1951年3月25日出生）、母親楊桂榮（1953年5月15日出生）、兒子夏都（2001年5月16日出生）須要扶養(yǎng)，原告夏XX為夏邵勛、楊桂榮獨(dú)子；2013年河南省農(nóng)村居民人均純收入為8475.34元／年，人均年生活消費(fèi)支出為5627.73元／年，居民服務(wù)業(yè)和其他服務(wù)業(yè)在崗職工平均工資為29041元／年，農(nóng)、林、牧、漁業(yè)在崗職工平均工資為24457元／年。
一審法院認(rèn)為
原審認(rèn)為，合法的民事權(quán)益受法律保護(hù)。禹州市煌崴水泥熟料有限公司在被告某保險(xiǎn)公司為原告夏XX投保人身意外傷害險(xiǎn)、附加意外傷害醫(yī)療險(xiǎn)系事實(shí)，但在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，被告某保險(xiǎn)公司并未就保險(xiǎn)合同中關(guān)于保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款的具體內(nèi)容對(duì)投保人盡到明確說明義務(wù)。庭審中被告某保險(xiǎn)公司再三抗辯，原告夏XX所受十級(jí)傷殘未達(dá)到免責(zé)條款所載七級(jí)傷殘的賠償起點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)，要求對(duì)原告夏XX的傷殘損失不予賠償，另外對(duì)意外傷害醫(yī)療損失賠償僅限于醫(yī)療費(fèi)。本院經(jīng)審查認(rèn)為，保險(xiǎn)合同中免責(zé)條款的明確說明義務(wù)嚴(yán)于一般合同，被告某保險(xiǎn)公司作為保險(xiǎn)人除了在投保單上提示投保人注意外，還應(yīng)將合同中關(guān)于保險(xiǎn)人免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及法律后果等以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明與解釋，以使投保人知道該條款的真實(shí)含義和法律后果。雖然被告某保險(xiǎn)公司出具的投保告知書上加蓋有投保人公章，但提示一欄除了免責(zé)條款的兜底條款外并未顯示免責(zé)條款的具體內(nèi)容，且本案亦無證據(jù)顯示被告某保險(xiǎn)公司就免責(zé)條款向投保人進(jìn)行了送達(dá)，因此可以認(rèn)定被告某保險(xiǎn)公司未盡到保險(xiǎn)人的明確說明義務(wù)，該免責(zé)條款對(duì)投保人不產(chǎn)生效力，本案事故發(fā)生于保險(xiǎn)期間內(nèi)，其中人身意外傷害險(xiǎn)保險(xiǎn)金額為160000元，附加意外傷害醫(yī)療險(xiǎn)保險(xiǎn)金額為40000元（意外醫(yī)療每次事故扣除100元免賠額后按80%的比例給付），因此被告某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，即由被告某保險(xiǎn)公司在人身意外傷害險(xiǎn)保險(xiǎn)限額內(nèi)向原告夏XX支付殘疾賠償金16950.68元（根據(jù)傷殘等級(jí)系數(shù)10%，按2013年河南省農(nóng)村居民人均純收入8475.34元／年，自定殘之日起計(jì)算20年）、誤工費(fèi)13133.07元（按2013年度河南省農(nóng)、林、牧、漁業(yè)在崗職工平均工資24457元／年，截止定殘日的前一天，以196天計(jì)算）、護(hù)理費(fèi)1193.46元（按2013年度河南省居民服務(wù)業(yè)和其他服務(wù)業(yè)職工平均工資29041元／年，以住院診療護(hù)理15天計(jì)算）、被扶養(yǎng)人夏邵勛（1951年3月25日出生）楊桂榮（1953年5月15日出生）夏都（2001年5月16日出生）的生活費(fèi)7316.04元（根據(jù)傷殘等級(jí)系數(shù)10%，按2013年度河南省農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出5627.73元／年予以計(jì)算）、精神損害撫慰金5000元（酌定），合計(jì)43593.25元；并由被告某保險(xiǎn)公司在人身意外傷害醫(yī)療險(xiǎn)保險(xiǎn)限額內(nèi)向原告夏XX支付醫(yī)療費(fèi)7929.60元（扣除100元免賠額后以80%計(jì)算）、營養(yǎng)費(fèi)360元（按住院診療15天每天補(bǔ)助30元以80%計(jì)算）、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)360元（按住院診療15天每天補(bǔ)助30元以80%計(jì)算），合計(jì)8649.60元。綜上，被告某保險(xiǎn)公司累計(jì)應(yīng)賠償原告夏XX52242.85元（43593.25元＋8649.60元）。對(duì)原告夏XX主張的其他訴訟請(qǐng)求，鑒于其未向本院提供充分證據(jù)證明，不予支持。綜上所述，依法判決：1、限被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效后十日內(nèi)支付原告夏XX損失52242.85元。2、駁回原告夏XX的其他訴訟請(qǐng)求。本案受理費(fèi)1300元，由原告夏XX承擔(dān)。
上訴人訴稱
上訴人某保險(xiǎn)公司上訴稱，1、一審法院在判決書認(rèn)定的伙食補(bǔ)助費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、精神撫慰金、傷殘賠償金都不應(yīng)由我公司承擔(dān)。我公司與禹州市煌葳水泥熟料有限公司簽訂的保險(xiǎn)合同的內(nèi)容為意外傷殘16萬元、意外醫(yī)療限額4萬元，該2項(xiàng)賠付的對(duì)象僅為醫(yī)療費(fèi)和傷殘賠償金，不包括一審法院認(rèn)定的伙食補(bǔ)助、營養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、精神撫慰金，我公司對(duì)這幾項(xiàng)損失內(nèi)容沒有賠償責(zé)任，不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)被上訴人的損失。2、本份保單的簽署時(shí)間為2012年12月13日，具體賠付內(nèi)容適用于09條款，該條款規(guī)定，傷殘等級(jí)在7級(jí)以上才能夠在意外傷殘中賠付，本案被上訴人的傷殘等級(jí)為l0級(jí)，不在保險(xiǎn)責(zé)任，我公司在本次訴訟中不應(yīng)當(dāng)賠償被上訴人傷殘類損失。我公司認(rèn)為該判決事實(shí)認(rèn)定不清，請(qǐng)求二審法院予以改判或發(fā)回重申。
被上訴人辯稱
被上訴人夏XX答辯稱，被上訴人遭受意外致殘，根據(jù)人身損害司法解釋，應(yīng)當(dāng)獲得相關(guān)賠償，上訴人拒賠沒有道理。根據(jù)保險(xiǎn)法解釋，上訴人沒有在免賠條款明確告知并進(jìn)行書面簽字，該條款無效，上訴人上訴理由不能成立。原審判決正確，請(qǐng)求維持原判。
本院查明
本院二審查明事實(shí)與原審查明事實(shí)相一致。
本院認(rèn)為
根據(jù)各方訴辯意見，本院歸納本案二審爭(zhēng)議焦點(diǎn)為：1、對(duì)伙食補(bǔ)助費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、精神撫慰金等上訴人是否應(yīng)當(dāng)賠償。2、關(guān)于七級(jí)以下傷殘等級(jí)免賠條款是否有效。
關(guān)于上訴人訴稱的七級(jí)以下傷殘等級(jí)免賠的問題。從原審中上訴人提供的《中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款》內(nèi)容上看，該條款責(zé)任免除章節(jié)所約定的免責(zé)事項(xiàng)中并沒有七級(jí)以下傷殘等級(jí)免賠的條款，故上訴人的該項(xiàng)訴訟請(qǐng)求沒有事實(shí)依據(jù)，本院不予支持。
關(guān)于伙食補(bǔ)助費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、精神撫慰金等上訴人是否應(yīng)當(dāng)賠償問題。從原審中上訴人提供的《中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款》內(nèi)容中看，并沒有約定保險(xiǎn)金具體范圍，并沒有約定排除伙食補(bǔ)助費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、精神撫慰金的賠償，故上訴人的該項(xiàng)訴訟請(qǐng)求沒有事實(shí)依據(jù)，本院亦不予支持。
綜上，上訴人的上訴理由不能成立，本院不予支持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
二審裁判結(jié)果
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)900元，由上訴人負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判人員
審判長朱雅樂
審判員蔣曉靜
代理審判員秦東亮
裁判日期
二〇一五年二月九日
書記員
書記員楊京京