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（2015）晉中中法商終字第291號 保險糾紛 二審 民事 晉中市中級人民法院 2015-07-30

上訴人（原審被告），地址，太谷縣108國道附92號。
負(fù)責(zé)人李賀來，職務(wù)，經(jīng)理。
委托代理人李靜，山西民力律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）李XX。
法定代理人吳舒燕。
上訴人甲保險公司因保險合同糾紛一案，不服太谷縣人民法院（2015）太商初字第54號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭審理了本案?，F(xiàn)已審理終結(jié)。
原審查明，2013年5月24日，李XX的母親吳舒燕在甲保險公司為女兒李XX投保了保險，保險期間為：2013年5月25日到2014年5月24日。保單載明投保人為吳舒燕，被保險人為李XX，投保的保險有：1、學(xué)生、幼兒意外傷害保險；2、附加學(xué)生、幼兒意外傷害醫(yī)療保險；3、附加學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險。保單保障內(nèi)容3的內(nèi)容為：按照《附加學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險條款（2009版）》保障項目：特定門診、住院費用補償，每人保險金額10000元，每次事故免賠額100元。2014年5月8日，吳舒燕辦理了續(xù)保手續(xù)，保險期限為2014年5月25日到2015年5月24日。續(xù)保保單中保障內(nèi)容3的內(nèi)容變更為：按照《附加學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險條款》保障項目：特定門診、住院費用補償，每人保險金額20000元，每次事故免賠額100元。特別約定部分的內(nèi)容為：免賠額100元后，按如下累進(jìn)比例賠付：人民幣100元以上至1000元部分，給付比例50%人民幣；1000元以上至5000元部分，給付比例60%人民幣；人民幣5000元以上至10000元部分，給付比例70%人民幣；人民幣10000元以上至30000元部分，給付比例80%；人民幣30000元以上部分，給付比例90%。被保險人即李XX于2014年7月3日突發(fā)右上腹病痛，為持續(xù)性脹痛，伴有發(fā)熱，最高體溫38度，中午在晉中二院就診，第二天轉(zhuǎn)院至山西省兒童醫(yī)院，給與補液、抗炎治療，經(jīng)診斷為肝母細(xì)胞瘤，于2014年7月13日進(jìn)行化療治療，在該醫(yī)院花去醫(yī)療費11390.58元；因病情發(fā)展，2014年7月22日轉(zhuǎn)至中國人民解放軍總醫(yī)院治療，診斷為：肝母細(xì)胞瘤，2014年7月31日進(jìn)行了手術(shù)，在該醫(yī)院花去醫(yī)療費52725.65元。李XX向甲保險公司提交了山西省兒童醫(yī)院和中國人民解放軍總醫(yī)院的醫(yī)療費用票據(jù)進(jìn)行索賠，金額共計64116.23元。太谷縣新型農(nóng)村醫(yī)療合作保險賠付李XX19327.51元。甲保險公司聘請的專業(yè)醫(yī)師對被保險人李XX提供的醫(yī)療費票據(jù)審核后扣除了12993.58元，合計應(yīng)扣除32321.09元。核定計算為64116.23元-12993.58元-19327.51元=31795.14元。根據(jù)特別約定中的賠付比例計算后的數(shù)額為23965.63元。由于保險限額為20000元，故最高理賠金額為20000元。甲保險公司所作的賠案經(jīng)乙保險公司初步審核后同意賠付。賠案上報中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司山西省分公司后，中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司山西省分公司以李XX的病情屬于先天性××為由拒絕通過賠案，所以甲保險公司對李XX拒絕賠付。李XX方在庭審中向原審提交了中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司山西省分公司的“學(xué)生、幼兒意外傷害保險方案條款摘要”，其中第3條內(nèi)容為：《附加學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險條款》：在保險期間內(nèi)，被保險人遭受意外傷害或者在本保險合同約定的等待期后（續(xù)保者不受等待期的限制）因患××在中華人民共和國境內(nèi)（不含港、澳、臺地區(qū)）二級或二級以上的醫(yī)院或保險人認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行住院治療，保險人按照約定給付保險金。
原審所確認(rèn)的上述事實，由李XX向原審提交的保險公司賠案卷宗等以及當(dāng)事人當(dāng)庭陳述筆錄等證據(jù)在案為憑，經(jīng)開庭質(zhì)證和本院審查，可以采信。
原審認(rèn)定，李XX的母親吳舒燕在李XX除投保有學(xué)生、幼兒意外傷害保險外，還投保附加學(xué)生、幼兒意外傷害醫(yī)療保險、附加學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險?！陡郊訉W(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險條款》規(guī)定“在保險期間內(nèi)，被保險人遭受意外傷害或者在本保險合同約定的等待期后（續(xù)保者不受等待期的限制）因患××在中華人民共和國境內(nèi)（不含港、澳、臺地區(qū)）二級或二級以上的醫(yī)院或保險人認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行住院治療，保險人按照約定給付保險金?！?。因李XX所患××在續(xù)保后，已無需考慮等待期。李XX依據(jù)附加學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險申請理賠后，甲保險公司經(jīng)請示中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司山西省分公司，以李XX所患××為由拒賠缺乏依據(jù)，一方面賠案中并無專家說明，另一方面甲保險公司在訴訟前后未申請相關(guān)鑒定機構(gòu)對李XX所患××作出鑒定意見，所以甲保險公司拒賠理由不成立。訴訟中甲保險公司的訴訟代理人辯稱李XX所投保險屬于意外保險，只有被保險人在遭受第三方侵害時才予賠償?shù)拇疝q理由與附加學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險條款的規(guī)定不符，不予采納。李XX主張的20000元保險金符合保險合同中關(guān)于附加學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險的理賠范圍，依法應(yīng)予支持。據(jù)此，依據(jù)《中華人民共和國民法通則》第84條、第106條，《中華人民共和國合同法》第8條、第60條，《中華人民共和國保險法》第10條、第14條之規(guī)定，原審判決如下：甲保險公司于判決生效之日起十日內(nèi)支付李XX保險金20000元。如未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，按照《中華人民共和國民事訴訟法》第253條的規(guī)定，加倍支付延期履行期間的債務(wù)利息。案件受理費150元，由甲保險公司負(fù)擔(dān)。此款李XX已預(yù)交，甲保險公司應(yīng)在支付李XX保險金時把該應(yīng)負(fù)擔(dān)的訴訟費一并付清李XX。
一審宣判后，甲保險公司不服，上訴稱，一、根據(jù)《附加學(xué)生幼兒住院醫(yī)療保險》保險條款的約定，被保險人屬于先天性××的，不屬于保險責(zé)任范圍，本案中作為被保險人的原審原告對所患××，應(yīng)負(fù)有舉證責(zé)任，在不能提供任何證據(jù)，排除其所患××存在先天性這一可能性的情況下，上訴人不應(yīng)承擔(dān)保險賠償責(zé)任。二、根據(jù)保險條款的約定，訴訟費不屬于保險賠償?shù)馁M用，原判上訴人承擔(dān)該費用，違背了保險合同的約定。
綜上，原判認(rèn)定事實和適用法律錯誤，致使上訴人承擔(dān)保險賠償金20000元，請二審法院依法改判上訴人不承擔(dān)該保險賠償責(zé)任，本案一、二審訴訟費用由被上訴人承擔(dān)。
被上訴人當(dāng)庭答辯要求駁回上訴，維持原判。
經(jīng)審理查明事實與一審一致。
本院認(rèn)為，本案二審期間雙方爭議的焦點是：一、上訴人應(yīng)否承擔(dān)保險合同理賠責(zé)任，向被上訴人支付保險賠償金二萬元。二、上訴人應(yīng)否承擔(dān)本案訴訟費用。關(guān)于第一個焦點，本院認(rèn)為，上訴人拒絕承擔(dān)保險理賠責(zé)任的理由是根據(jù)《附加學(xué)生幼兒住院醫(yī)療保險》保險條款的約定，被保險人屬于先天性××的，不屬于保險責(zé)任范圍。據(jù)此，上訴人應(yīng)對被上訴人所患××這一肯定事實依法承擔(dān)舉證責(zé)任，但其并未提供任何證據(jù)證實這一事實。上訴人主張應(yīng)由被上訴人舉證證實排除其所患××存在先天性的可能性無法律依據(jù)，原審認(rèn)定李XX主張的20000元保險金符合《附加學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險》的理賠范圍無誤，本院不再變動。關(guān)于第二個焦點，本院認(rèn)為，上訴人拒絕理賠形成訴訟，原審判定其作為敗訴方當(dāng)事人承擔(dān)訴訟費用并無不妥。綜上，上訴人的上訴理由事實和法律依據(jù)不足，對其上訴請求，本院不予支持。原審認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，依法應(yīng)予維持。故依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費300元，由上訴人甲保險公司承擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　　胡曉明
審判員　　楊正平
審判員　　梁秀梅
二〇一五年七月三十日
書記員　　田晶亞