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（2015）阜民二終字第00074號 合同糾紛 二審 民事 阜陽市中級人民法院 2015-05-14

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地安徽省臨泉縣。
負(fù)責(zé)人：路X，該公司經(jīng)理。
委托代理人：齊X，該公司員工。
被上訴人（原審原告）：鄭X甲，女，漢族，戶籍地安徽省臨泉縣。
法定代理人：鄭X乙，男，漢族，律師，住址同上。
上訴人因與被上訴人鄭X甲保險合同糾紛一案，不服安徽省臨泉縣人民法院于2015年1月24日作出的（2014）臨民二初字第00270號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭，于2015年4月27日公開開庭進(jìn)行了審理。上訴人某保險公司的委托代理人齊X，被上訴人鄭X甲的法定代理人鄭X乙到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院查明：鄭X甲系臨泉縣農(nóng)機(jī)中學(xué)學(xué)生，2012年9月25日，某保險公司的業(yè)務(wù)員到臨泉縣農(nóng)機(jī)校為該校學(xué)生每人辦理一份《大地狀元樂學(xué)生、幼兒意外傷害保險》，每位學(xué)生交保險費(fèi)40元，保險期間為一年，鄭一琳和家長一同購買了《大地狀元樂學(xué)生、幼兒意外傷害保險》，并交納保險費(fèi)40元。保險合同約定意外傷害、意外醫(yī)療費(fèi)及住院治療費(fèi)保險金額為67000元。2012年12月25日下午，鄭X甲在學(xué)校不慎摔倒，致左腿摔傷，其未告知家人。數(shù)月后其家人發(fā)現(xiàn)鄭X甲走路姿態(tài)與以往不同，左膝外翻。鄭X甲先到臨泉縣人民醫(yī)院就診，后到北京市積水潭醫(yī)院檢查住院治療，總計(jì)支出醫(yī)療費(fèi)53266.73元。雙方因理賠未達(dá)成一致協(xié)議，提起訴訟，案經(jīng)臨泉縣人民法院及阜陽市中級人民法院判決，某保險公司已經(jīng)履行了上述判決確定的賠償義務(wù)。鄭X甲因需要取出上次手術(shù)固定物，于2014年7月20日再次到北京市積水潭醫(yī)院檢查住院治療8天，支付醫(yī)療費(fèi)5549.01元。鄭X甲再次起訴，請求依法判決，某保險公司在幼兒意外傷害保險范圍內(nèi)賠償鄭X甲意外傷害金、意外醫(yī)療費(fèi)、住院治療費(fèi)等各項(xiàng)損失5549.01元。
原審法院認(rèn)為：依法成立的合同受法律保護(hù)。鄭一琳雖然屬于未成年人，但在其家長的監(jiān)護(hù)下與被告簽訂了保險合同，系雙方真實(shí)意思表示，且合同內(nèi)容符合法律規(guī)定，該合同為有效合同。在保險合同履行期間，鄭X甲意外傷害住院治療，所支出的醫(yī)療費(fèi)用，某保險公司應(yīng)按保險合同約定進(jìn)行理賠，故鄭X甲的訴訟請求，符合法律規(guī)定，予以支持。某保險公司辯稱，本次發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)是2014年7月15日至7月20日，已經(jīng)超過保險期限。若保險期間屆滿時，鄭X甲住院仍未結(jié)束，保險人繼續(xù)承擔(dān)住院治療保險責(zé)任至其當(dāng)次住院出院之時，或者保險期間屆滿后第90日24時（以先發(fā)生者為準(zhǔn)）止，故保險公司不承擔(dān)責(zé)任。因保險合同系專業(yè)性很強(qiáng)的格式合同，是保險人在未與投保人協(xié)商的情況下事先擬定的，根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，保險合同中規(guī)定有關(guān)于保險人責(zé)任免除條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)向投保人明確說明，未明確告知的，該條款不產(chǎn)生效力。對于保險合同約定的免責(zé)條款，保險人除在保險單上提示投保人注意外，還應(yīng)當(dāng)對有關(guān)免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及其法律后果等以書面或者口頭形式向投保人或其代理人作出明確說明。以便投保人理解該條款的真實(shí)含義和法律后果。某保險公司在保險單上雖盡了一定的提醒義務(wù)，但沒有證據(jù)證明其已向投保人或其代理人就免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及其法律后果等以書面或者口頭形式向投保人或其代理人作出解釋，以便投保人了解該條款的真實(shí)含義和法律后果。本案中，鄭X甲雖然是二次住院手術(shù)，某保險公司不能證明在簽訂保險合同時向鄭X甲履行了明確說明義務(wù)，鄭X甲的訴請沒有超過保險總金額67000元，故某保險公司抗辯理由，不能成立。鄭X甲的訴訟請求，符合有關(guān)法律規(guī)定，予以支持。依照《中華人民共和國合同法》第六條、第八條、第三十九條、第四十條、第四十一條、第四十四條第一款、第六十條第一款，第一百零七條、《中華人民共和國保險法》第四條、第五條、第十三條、第十四條、第十八條、第三十一條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款的規(guī)定，判決：某保險公司于本判決生效之日十日內(nèi)賠償鄭X甲醫(yī)療費(fèi)5549.01元。逾期加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)50元，減半收取25元，由某保險公司負(fù)擔(dān)。
宣判后，某保險公司不服上述判決，向本院提起上訴稱：根據(jù)保險條款約定，其公司繼續(xù)承擔(dān)責(zé)任至鄭X甲當(dāng)次住院出院之時止，以90日為上限。保險期間為2012年9月25日至2013年9月25日，鄭X甲本次住院是2014年7月20日，已超過保險期限10個月，其公司不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。訴訟費(fèi)不應(yīng)由其公司承擔(dān)。
鄭X甲法定代理人鄭X乙庭審中辯稱：某保險公司未就保險條款向投保人明確說明。一審判決合法有效。
二審中，雙方當(dāng)事人均未提供新證據(jù)，對一審中提供的證據(jù)未提出新的質(zhì)證意見。結(jié)合二審查明的事實(shí)，本院對一審查明的事實(shí)予以認(rèn)定。
本院認(rèn)為：鄭X甲與某保險公司簽訂的保險合同合法有效，雙方當(dāng)事人均應(yīng)按保險合同約定履行各自的義務(wù)。鄭X甲在保險期間摔傷住院治療，開支的醫(yī)療費(fèi)53266.73元已經(jīng)本院判決。鄭X甲因取出內(nèi)固定，于2014年7月20日再次住院是上次住院的繼續(xù)。關(guān)于某保險公司上訴稱，鄭X甲住院超出保險期間10個月問題。本院認(rèn)為，保險條款系保險人單方制作的格式條款，某保險公司未提供證據(jù)證明已就保險條款向投保人明確說明，根據(jù)保險法及保險法司法解釋的規(guī)定，該條款不產(chǎn)生效力。關(guān)于訴訟費(fèi)問題，根據(jù)國務(wù)院關(guān)于訴訟費(fèi)收費(fèi)辦法的規(guī)定，訴訟費(fèi)由敗訴方負(fù)擔(dān)，某保險公司在本次訴訟中敗訴，一審法院判決其公司承擔(dān)訴訟費(fèi)，并無不當(dāng)。綜上，某保險公司的上訴理由不能成立，對其上訴請求，本院不予支持。原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)，第一百七十五條的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)50元，由某保險公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　　張玉貞
審判員　　劉　偉
審判員　　褚潁芬
二〇一五年五月十四日
書記員　　葉志強(qiáng)