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（2020）豫07民終599號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 新鄉(xiāng)市中級(jí)人民法院 2020-03-11

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地新鄉(xiāng)市（南）22號(hào)。
負(fù)責(zé)人：李X甲，公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：李X乙，河南瀛漢律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：明XX，女，漢族，。
被上訴人（原審原告）：高X，男，漢族，。
二被上訴人共同委托訴訟代理人：崔XX、張XX，河南恩華律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人明XX、高X人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服新鄉(xiāng)市紅旗區(qū)人民法院（2019）豫0702民調(diào)5481號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2020年2月4日立案后，依法組成合議庭，開庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：1、撤銷新鄉(xiāng)市紅旗區(qū)人民法院（2019）豫0702民初5481號(hào)民事判決，改判上訴人不承擔(dān)賠償責(zé)任，上訴金額為157337.98元；2、一、二審訴訟費(fèi)由被上訴人承擔(dān)。事實(shí)和理由：1、案涉保險(xiǎn)條款均約定“被保險(xiǎn)人接受包括美容、整容、整形手術(shù)在內(nèi)的任何醫(yī)療行為而造成的意外，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任”，高世超是在醫(yī)療過程中，因醫(yī)療器械發(fā)生破裂導(dǎo)致的死亡，屬于保險(xiǎn)條款約定的免賠情形。一審法院認(rèn)為免責(zé)條款只包含“美容、整容、整形手術(shù)”，對(duì)免責(zé)條款存在誤解，以此作為判決上訴人承擔(dān)責(zé)任的依據(jù)，明顯錯(cuò)誤；2、學(xué)生、幼兒意外傷害保險(xiǎn)單載明，意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，每次事故免賠額為50元，支付比例為70%；住院醫(yī)療免賠額100元，保險(xiǎn)單由被上訴人提交，數(shù)額認(rèn)定時(shí)未被扣除，判決錯(cuò)誤。
被上訴人明XX、高X辯稱：1、上訴人并未將免責(zé)條款告知被上訴人，被上訴人在繳納費(fèi)用時(shí)并不知免責(zé)條款的存在。如果對(duì)該免責(zé)條款按照通常情形去理解，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋，上訴人應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)賠償；2、一審法院認(rèn)定事實(shí)部分已扣除了免賠額，上訴人稱未扣除不符合事實(shí)。
明XX、高X向一審法院起訴請(qǐng)求：一、判決某保險(xiǎn)公司支付意外身故保險(xiǎn)金80000元、意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償5000元、住院費(fèi)用補(bǔ)償80000元，共計(jì)165000元；二、訴訟費(fèi)、保全費(fèi)由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2018年8月31日，高X、明XX通過其兒子高世超所在中學(xué)（新鄉(xiāng)市第一中學(xué)）為高世超購買保險(xiǎn)一份，約定：投保人為明XX、高X，保險(xiǎn)人為某保險(xiǎn)公司，被保險(xiǎn)人為高世超，受益人按法律規(guī)定處理；保險(xiǎn)名稱分別為：1、學(xué)生、幼兒安康保險(xiǎn)條款，責(zé)任名稱：意外身故、殘疾給付，××身故給付，保險(xiǎn)金額80000元，等待期90天；2、附加學(xué)生、幼兒意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款，責(zé)任名稱：意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，保險(xiǎn)金額5000元，給付比例70％，每次事故免賠50元；3、附加學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款，責(zé)任名稱：住院費(fèi)用補(bǔ)償，保險(xiǎn)金額80000元，免賠額100元，等待期90天；上述保險(xiǎn)條款共計(jì)繳納保費(fèi)100元，保險(xiǎn)期間自2018年9月1日起至2019年8月31日止。其中學(xué)生、幼兒安康保險(xiǎn)條款載明：保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在本保險(xiǎn)合同約定的等待期后患上××并在保險(xiǎn)期間內(nèi)因該××身故的，保險(xiǎn)人按保險(xiǎn)金額給付身故保險(xiǎn)金，對(duì)該保險(xiǎn)人責(zé)任終止；在保險(xiǎn)期間內(nèi)被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并自意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因該意外傷害身故的，保險(xiǎn)人按保險(xiǎn)金額給付身故保險(xiǎn)金，對(duì)該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任終止；……被保險(xiǎn)人因接受包括美容、整容、整形手術(shù)在內(nèi)的任何醫(yī)療行為而造成的意外，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任……；保險(xiǎn)金額是保險(xiǎn)人承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的最高限額。附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款載明：對(duì)于被保險(xiǎn)人因意外傷害所支出的必要且合理的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人在扣除社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療或者任何第三方已經(jīng)補(bǔ)償部分以及免賠額后，對(duì)其余額按本附加保險(xiǎn)合同約定的比例給付意外醫(yī)療保險(xiǎn)金；指定的主險(xiǎn)條款中列明的責(zé)任免除事項(xiàng)，也適用于本附加險(xiǎn)合同。附加學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款載明：對(duì)于被保險(xiǎn)人所支出的符合保險(xiǎn)責(zé)任范圍的必要且合理的住院醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人在扣除社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療或者任何第三方已經(jīng)補(bǔ)償部分以及免賠額后，對(duì)其余額按本附加保險(xiǎn)合同約定的比例給付意外醫(yī)療保險(xiǎn)金；保險(xiǎn)人給付的各項(xiàng)保險(xiǎn)金之和不超過本附加保險(xiǎn)合同項(xiàng)下的保險(xiǎn)金額，對(duì)被保險(xiǎn)人一次或者累計(jì)給付保險(xiǎn)金達(dá)到該保險(xiǎn)金額時(shí)，本附加合同的保險(xiǎn)責(zé)任終止；……被保險(xiǎn)人因接受包括美容、整容、整形手術(shù)在內(nèi)的任何醫(yī)療行為而造成的意外，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任……；保險(xiǎn)金額是保險(xiǎn)人承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的最高限額。
2018年9月18日，高世超因病在鄭大一附院住院治療，其入院記錄載明：患者1年前因頭疼，于新鄉(xiāng)解放軍371醫(yī)院就診，未見明顯異常，期間偶爾性頭疼；2018年8月15日右邊太陽穴持續(xù)性疼痛，于新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院就診，醫(yī)師診斷為血管性頭疼，給予藥物治療，未見好轉(zhuǎn)，遂前往新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院二附院就診，未給予治療；2018年9月10日再次前往新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院，診斷為上頜骨占位，建議前往上級(jí)醫(yī)院就診，故至鄭大一附院，門診以右側(cè)上頜骨占位收入我科?！痢晾碓\斷為上頜骨腫物形態(tài)符合骨化性纖維瘤。2018年9月24日，鄭大一附院對(duì)高世超進(jìn)行頜面頸部深部腫物切除手術(shù)＋筋膜組織瓣成形術(shù)。2018年10月3日，高世超出院，出院診斷為右側(cè)上頜骨占位。2018年10月16日，高世超的父親高X向某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)此次費(fèi)用理賠，2018年10月17日，某保險(xiǎn)公司支付高X理賠款3943.88元，但未提供證據(jù)說明此次理賠的具體內(nèi)容。
2018年12月6日，高世超因面部腫脹，再次在鄭大一附院住院治療，門診部以右側(cè)上頜骨腫物收入院，初步診斷為右上側(cè)頜骨腫物。診斷證明書載明：患者于2018年9月24日在我院進(jìn)行頜面頸部深部腫物切除手術(shù)＋筋膜組織瓣成形術(shù)，××理結(jié)果顯示為骨化性纖維瘤，手術(shù)順利，1月前患者面部腫脹等。2018年12月12日，鄭大一附院對(duì)高世超進(jìn)行頜面頸深部切除術(shù)＋筋膜組織瓣成形術(shù)，高世超于2018年12月18日出院，出院診斷為右側(cè)上頜骨腫物。2019年1月7日，高X向某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)第二次理賠，2018年1月9日，某保險(xiǎn)公司支付高X理賠款3718.14元，同樣未提供證據(jù)說明此次理賠的具體內(nèi)容。
2019年4月2日，高世超第三次在鄭大一附院住院治療，本次診斷為上頜骨腫瘤，并記錄高世超曾于2018年9月24日在我院全麻下行“上頜骨腫瘤切除術(shù)”。2019年4月4日，鄭大一附院對(duì)高世超進(jìn)行上頜骨擴(kuò)大切除術(shù)＋筋膜組織瓣成形術(shù)，術(shù)中見右上頜骨有活動(dòng)性滲血，遂用電刀燒灼活動(dòng)性出血點(diǎn)，聞及氣道內(nèi)爆破音，遂立即停止手術(shù)，檢查氣道導(dǎo)管，發(fā)現(xiàn)螺紋管出氣道、過濾器變黑，撥出氣管導(dǎo)管后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管24cm處電刀燒灼痕跡明顯，立即請(qǐng)呼吸重癥醫(yī)生會(huì)診，考慮術(shù)中電凝意外致呼吸道灼傷，故轉(zhuǎn)入呼吸重癥密切觀察。2019年4月17日，高世超出現(xiàn)咳嗽后咯血，伴呼吸衰竭。2019年4月20日，鄭大一附院對(duì)高世超進(jìn)行氣管切開術(shù)，并診斷為：1．氣道燒傷、2．急性肺損傷、3．肺部感染、4．上頜骨骨化纖維瘤術(shù)后、5．低蛋白血癥、6．電解質(zhì)代謝紊亂。2019年4月22日，高世超突發(fā)大咯血，伴氧飽和、血壓、血紅蛋白下降，經(jīng)搶救無效，高世超于4月23日去世。2019年4月25日因死亡出院，出院診斷為：1．失血性休克、2．氣道燒傷并大咯血、呼吸衰竭、氣管切開術(shù)后VV—ECMO治療術(shù)后、3．呼吸性肺損傷、4．肺部感染、5．上頜骨骨瘤切除術(shù)后。此次住院期間，高世超共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)244767.24元，其中個(gè)人支付部分122471.41元。之后，高X再次向某保險(xiǎn)公司理賠時(shí)，某保險(xiǎn)公司于2019年6月12日出具案件不予受理通知書，載明：被保險(xiǎn)人高世超出險(xiǎn)原因?yàn)?019年4月4日在鄭大一附院全麻下進(jìn)行上頜骨擴(kuò)大切除時(shí)氣管內(nèi)套囊（醫(yī)療器械）破裂，導(dǎo)致高世超氣道燒傷并引起并發(fā)癥最終搶救無效死亡，根據(jù)學(xué)生、幼兒安康保險(xiǎn)條款第2.2責(zé)任免除條款第5款，接受包括美容、整容、整形手術(shù)在內(nèi)的任何醫(yī)療行為而造成的意外，不屬于保險(xiǎn)責(zé)任賠償范圍。為此，2019年9月3日，高世超的父母高X、明XX訴至本院。
一審法院認(rèn)為，投保人高X、明XX與保險(xiǎn)人某保險(xiǎn)公司簽訂的保險(xiǎn)合同系雙方真實(shí)意思表示，合法有效，雙方當(dāng)事人均應(yīng)按照合同約定履行各自的義務(wù)。高X、明XX足額繳納了保險(xiǎn)費(fèi)，雙方對(duì)此并無異議?！痢磷≡海⒃谥委熯^程中受到意外傷害導(dǎo)致身故，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照約定內(nèi)容給付保險(xiǎn)金。對(duì)于其住院所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用、住院費(fèi)用，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照保單內(nèi)容一并賠付。某保險(xiǎn)公司認(rèn)為高世超系在醫(yī)療過程中發(fā)生意外導(dǎo)致死亡，屬于免責(zé)條款“接受包括美容、整容、整形手術(shù)在內(nèi)的任何醫(yī)療行為而造成的意外”，故拒絕賠付。本案中，高世超于保險(xiǎn)期間因右側(cè)上頜骨占位被鄭大一附院收入院，并被診斷為上頜骨骨化纖維瘤，在該確診結(jié)果下進(jìn)行了頜面頸深部切除術(shù)＋筋膜組織瓣成形術(shù)，恢復(fù)期間因面部腫脹，故又分別進(jìn)行上頜骨擴(kuò)大切除術(shù)＋筋膜組織瓣成形術(shù)、以及上頜骨擴(kuò)大切除術(shù)＋筋膜組織瓣成形術(shù)，并在第三次手術(shù)中發(fā)生意外，由于氣管內(nèi)套囊（醫(yī)療器械）破裂，導(dǎo)致高世超氣道燒傷引起并發(fā)癥最終搶救無效死亡。高世超所接受的手術(shù)非免責(zé)條款所載明的美容、整容、整形手術(shù)，而系因上頜骨骨化纖維瘤所進(jìn)行的腫瘤切除手術(shù)，其所附的筋膜組織瓣成形術(shù)系輔助性手術(shù)，醫(yī)療手術(shù)過程中發(fā)生意外，不屬于免責(zé)條款所約定的內(nèi)容，故某保險(xiǎn)公司拒絕賠付的理由不能成立。因高世超已經(jīng)去世，涉案保險(xiǎn)合同未指定具體受益人，高X、明XX作為其父母主張保險(xiǎn)金，符合《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第四十二條的規(guī)定。對(duì)于高X曾進(jìn)行過的兩次理賠行為，其所依據(jù)的也是本保險(xiǎn)合同，出險(xiǎn)原因系高世超同一病情的不同次治療，故根據(jù)保險(xiǎn)條款關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用、住院費(fèi)用的相關(guān)約定，保險(xiǎn)人給付的各項(xiàng)保險(xiǎn)金之和不超過本附加保險(xiǎn)合同項(xiàng)下的保險(xiǎn)金額，對(duì)被保險(xiǎn)人一次或者累計(jì)給付保險(xiǎn)金達(dá)到該保險(xiǎn)金額時(shí)，本附加合同的保險(xiǎn)責(zé)任終止，某保險(xiǎn)公司前兩次賠付的7662.02元應(yīng)從本次應(yīng)賠付的保險(xiǎn)金中扣除?？鄢院?，本次應(yīng)賠付的保險(xiǎn)金分別為意外身故部分，保險(xiǎn)金額是保險(xiǎn)人承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的最高限額，即80000元；意外醫(yī)療費(fèi)用部分，系扣除已報(bào)銷金額及免賠額后按約定比例給付，保險(xiǎn)金額以5000元為限，即5000元；住院費(fèi)用補(bǔ)償部分，系扣除已報(bào)銷部分及免賠額后保險(xiǎn)人承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的最高限額，高世超第三次住院個(gè)人承擔(dān)部分為122471.41元，故本次賠付應(yīng)以80000元為限計(jì)算，扣除已賠付的7662.02元，即72337.98元；上述三項(xiàng)共計(jì)157337.98元。
綜上所述，一審法院對(duì)高X、明XX的訴訟請(qǐng)求予以部分支持。依照《中華人民共和國合同法》第六十條、第一百零七條、《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第二十三條、第四十二條、《中華人民共和國繼承法》第十條、《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第九十條之規(guī)定，判決：一、某保險(xiǎn)公司于判決生效之日起五日內(nèi)向高X、明XX支付保險(xiǎn)金157337.98元；二、駁回高X、明XX的其他訴訟請(qǐng)求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)3600元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)3434元，由高X、明XX負(fù)擔(dān)166元。
本院二審期間，當(dāng)事人沒有提交新證據(jù)。
本院經(jīng)審理查明的事實(shí)與一審法院查明的事實(shí)一致。
本院認(rèn)為：一、關(guān)于本案某保險(xiǎn)公司是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)理賠責(zé)任的問題?！吨腥A人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定：“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或口頭形式向投保人作出明確說明，未作提示或明確說明的，該條款不發(fā)生效力?！北景钢?，某保險(xiǎn)公司上訴稱本案的情形符合保險(xiǎn)合同約定的“接受包括美容、整容、整形手術(shù)在內(nèi)的任何醫(yī)療行為而造成的意外”的責(zé)任免責(zé)條款，故其不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)理賠責(zé)任。但被上訴人辯稱上訴人未就免責(zé)條款向其告知或說明。某保險(xiǎn)公司作為格式條款的提供方，負(fù)有就免責(zé)條款向投保人進(jìn)行提示或明確說明的舉證責(zé)任，本案中某保險(xiǎn)公司并未舉證予以證明，單憑被上訴人之前向某保險(xiǎn)公司就案涉保險(xiǎn)進(jìn)行過理賠的事實(shí)，不足以證明某保險(xiǎn)公司已經(jīng)就免責(zé)條款對(duì)被上訴人進(jìn)行了提示和明確說明，故某保險(xiǎn)公司主張適用該免責(zé)條款不予理賠的理由不能成立，一審判令其承擔(dān)理賠責(zé)任雖表述理由有誤，但處理結(jié)果并無不當(dāng)。
二、關(guān)于一審認(rèn)定的理賠數(shù)額是否正確的問題。本案所涉保險(xiǎn)共計(jì)三項(xiàng)，意外身故保險(xiǎn)金額為80000元，意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)金額即最高限額為5000元，免賠額為50元，給付比例為70%，住院費(fèi)用補(bǔ)償保險(xiǎn)金額即最高限額為80000元，免賠額100元。某保險(xiǎn)公司上訴稱在意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償、住院費(fèi)用補(bǔ)償保險(xiǎn)金額兩項(xiàng)中，一審未扣除免賠額和給付比例，但本案所涉醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)244767.24元，扣除醫(yī)保記賬部分的85626.33元，剩余122471.41元為被上訴人支付部分，以該數(shù)額作為計(jì)算依據(jù)，在扣除免賠額和支付比例后，其數(shù)額超過了意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)金額5000元，也超過了住院費(fèi)用補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)金額80000元，故一審判令某保險(xiǎn)公司支付意外醫(yī)療費(fèi)用5000元、支付住院費(fèi)用補(bǔ)償72337.98（80000-7662.02）元并無不當(dāng)。某保險(xiǎn)公司的該項(xiàng)上訴理由亦不能成立。
綜上，一審判決正確，上訴人上訴理由不能成立，不予支持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)3446元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　　馮卓群
審判員　　陳　潔
審判員　　浮代飛
二〇二〇年三月十一日
書記員　　楊翠翠