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（2019）豫1424民初6509號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 柘城縣人民法院 2020-01-02

原告：畢X甲，男，漢族，住河南省鹿邑縣，確認(rèn)地址柘城縣。
法定代理人：畢X乙，男，漢族，住河南省鹿邑縣，系畢X甲父親。
委托訴訟代理人：吳X，河南心誠(chéng)律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人：孫XX，河南心誠(chéng)律師事務(wù)所律師。
被告：某保險(xiǎn)公司，住所地山東省青島市市南區(qū)、3層，確認(rèn)地址青島市市南區(qū)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91370200733529XXXX。
負(fù)責(zé)人：寧XX，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：段XX，上海錦天城（青島）律師事務(wù)所律師。
原告畢X甲與被告人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2019年11月12日立案受理后，依法適用簡(jiǎn)易程序，于2019年12月9日公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。原告畢X甲的委托訴訟代理人吳X、孫XX，被告某保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人段XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告畢X甲向本院提出訴訟請(qǐng)求：1.判決被告向原告支付保險(xiǎn)金595000元；2.訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。事實(shí)與理由：2019年1月20日2時(shí)5分，原告在柘城縣胡××鎮(zhèn)后××與他人駕駛車(chē)輛發(fā)生碰撞，造成原告受傷。經(jīng)交警部門(mén)認(rèn)定，原告承擔(dān)事故的次要責(zé)任，原告在事發(fā)前在被告處投保了錦程交通意外傷害保險(xiǎn)，涉案事故發(fā)生在保險(xiǎn)期間，保險(xiǎn)金額595000元，原告的情況符合保險(xiǎn)約定的賠付條件，為此原告提起本案訴訟。
被告某保險(xiǎn)公司辯稱(chēng)，原告依據(jù)保險(xiǎn)單要求被告賠付保險(xiǎn)金595000元，不符合雙方規(guī)定，保險(xiǎn)單特別條款第四條明確約定保單根據(jù)行駛證核定座位數(shù)均分意外、身故、殘疾、意外醫(yī)療、住院津貼保額，且根據(jù)核定座位數(shù)，均分意外住院補(bǔ)助每日補(bǔ)貼金額，原告得到的保額上限不應(yīng)超過(guò)595000元的五分之一，即119000元；原告被評(píng)定為二級(jí)傷殘，根據(jù)錦程交通意外傷害保險(xiǎn)條款，二級(jí)傷殘對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為85%；根據(jù)團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款，保險(xiǎn)人在扣除被保險(xiǎn)人通過(guò)其他途徑獲得的醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償之后，剩余的醫(yī)療費(fèi)按被保險(xiǎn)人實(shí)際承擔(dān)的80%給付，且該條款約定保險(xiǎn)責(zé)任的期間為自意外傷害事故發(fā)生之日起180天內(nèi)，原告于2019年1月20日發(fā)生交通事故，被告不應(yīng)承擔(dān)2019年7月19日以后的醫(yī)療費(fèi)用。
本院經(jīng)審理認(rèn)定事實(shí)如下：2019年1月20日2時(shí)5分，原告駕駛的魯Ｂ×××××號(hào)小型轎車(chē)與秦少豪駕駛的豫Ｎ×××××小型轎車(chē)在柘城縣××××鎮(zhèn)后徐莊路段發(fā)生碰撞，導(dǎo)致原告受傷、兩車(chē)不同程度受損的道路交通事故。經(jīng)柘城縣公安交通警察大隊(duì)認(rèn)定，秦少豪承擔(dān)事故的主要責(zé)任，原告承擔(dān)事故的次要責(zé)任。事故發(fā)生后原告分別在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院、柘城縣人民醫(yī)院、鹿邑縣真源醫(yī)院治療，支付醫(yī)療費(fèi)426508.54元。原告?zhèn)榻?jīng)商丘京九法醫(yī)臨床司法鑒定所鑒定構(gòu)成二級(jí)傷殘，護(hù)理為完全護(hù)理依賴(lài)。涉案事故發(fā)生后，原告另案對(duì)秦少豪及其駕駛車(chē)輛的投保公司提起訴訟，經(jīng)本院審理作出（2019）豫1424民初2574號(hào)民事判決，認(rèn)定原告損失合計(jì)為1661402元。
原告在被告處投保錦程交通意外傷害保險(xiǎn)，其中交通意外傷害保險(xiǎn)限額500000元，意外傷害住院醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)限額45000元，交通意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)限額50000元（免賠額100元），保險(xiǎn)期間2018年8月30日至2019年8月29日。
本院認(rèn)為，本案原、被告之間簽訂的錦程交通意外傷害保險(xiǎn)屬于一份人身保險(xiǎn)合同，該合同合法有效，雙方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照合同約定履行各自的義務(wù)。本案原告因涉案交通事故受傷，原、被告雙方對(duì)（2019）豫1424民初2574號(hào)民事判決確定的原告損失總額為1661402元均予以認(rèn)可，被告應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)限額內(nèi)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。
關(guān)于被告應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的保險(xiǎn)限額問(wèn)題。涉案保險(xiǎn)賠償總限額為595000元，在保單第四條已約定按行駛證核定座位數(shù)均分意外身故殘疾、意外醫(yī)療、住院津貼保額。由于該約定屬于保單主文，不屬于保險(xiǎn)條款內(nèi)容，因此原告認(rèn)為被告未就該免責(zé)約定履行明確告知義務(wù)的意見(jiàn)不能成立，應(yīng)當(dāng)以該約定為原則確定被告的賠償限額，即以原告駕駛車(chē)輛行駛證核定的5人均分賠償限額。原告應(yīng)得到的賠付款總額為119000元（595000元÷5人）。
關(guān)于被告提出原告殘疾賠償金應(yīng)按錦程交通意外傷害保險(xiǎn)條款約定的給付比例表進(jìn)行賠付的意見(jiàn)。首先明確一點(diǎn)，關(guān)于涉案三份保險(xiǎn)的保險(xiǎn)條款，被告均未履行告知義務(wù)。按照該“給付比例表”，減輕了被告的責(zé)任，而被告又未就該條款向原告履行明確告知義務(wù)，該免責(zé)條款無(wú)效；另、保監(jiān)發(fā)【2013】46號(hào)《關(guān)于人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例有關(guān)事項(xiàng)的通知》第六條規(guī)定，本通知自下發(fā)之日起執(zhí)行，中國(guó)保監(jiān)會(huì)《關(guān)于繼續(xù)使用<人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表>的通知》(保監(jiān)發(fā)【1999】237號(hào)）同時(shí)廢止。因此被告要求按照傷殘等級(jí)與保險(xiǎn)金給付比例表計(jì)算賠償數(shù)額的意見(jiàn)不能成立。
關(guān)于被告提出按照?qǐng)F(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款，支付自事發(fā)之日起180天內(nèi)由原告實(shí)際承擔(dān)80%醫(yī)療費(fèi)用的意見(jiàn)。首先，該保險(xiǎn)條款未向原告履行明確告知義務(wù)，該免責(zé)條款無(wú)效；其次，原告在事發(fā)后180天內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)即為426508.54元，無(wú)論如何計(jì)算，被告均應(yīng)在保險(xiǎn)限額內(nèi)足額承擔(dān)賠付責(zé)任。
綜上，依據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》第八條、第四十條、第六十條，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條、第十七條、第十八條，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條之規(guī)定，判決如下：
一、被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效后十日內(nèi)支付原告畢X甲賠付款119000元；
二、駁回原告畢X甲的其他訴訟請(qǐng)求。
如果未按照本判決指定的期限履行給付金錢(qián)義務(wù)，依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)1340元（已減半收取），由被告某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
如不服本判決，可在判決書(shū)送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀及副本，上訴于河南省商丘市中級(jí)人民法院。
審判員　　胡鵬
二〇二〇年一月二日
書(shū)記員　　丁紅