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（2020）浙08民終14號(hào) 財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 衢州市中級(jí)人民法院 2020-02-28

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地浙江省衢州市衢江區(qū)、11層。
負(fù)責(zé)人：毛XX。
委托訴訟代理人：王XX，浙江天贊律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：王X，男，漢族，住浙江省龍游縣。
委托訴訟代理人：胡XX，浙江護(hù)龍律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人王X財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服浙江省衢州市衢江區(qū)人民法院（2019）浙0803民初3403號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2020年1月6日立案后，依法組成合議庭對(duì)本案進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：1.撤銷原判，依法改判駁回被上訴人一審訴訟請(qǐng)求；2.一、二審訴訟費(fèi)用由被上訴人承擔(dān)。事實(shí)與理由：1.一審法院憑主觀判斷認(rèn)定駕駛員陳正輝系從上訴人承保車上意外摔下造成損傷構(gòu)成保險(xiǎn)責(zé)任，依據(jù)不足。被上訴人在一審訴訟過(guò)程中未能提供任何有效證據(jù)證明駕駛員陳正輝受傷的具體原因及性質(zhì)，應(yīng)依法承擔(dān)舉證不能的法律后果。一審法院依據(jù)自相矛盾的證據(jù)主觀推測(cè)作出含糊不清的事實(shí)認(rèn)定，未能說(shuō)明具體摔傷是從駕駛室還是卸貨時(shí)從車廂上摔下受傷，不同的認(rèn)定涉及是否構(gòu)成保險(xiǎn)責(zé)任。2.被上訴人未及時(shí)履行報(bào)案義務(wù)致使事故原因無(wú)法查清存在明顯的重大過(guò)失，應(yīng)根據(jù)保險(xiǎn)合同的約定承擔(dān)事故無(wú)法查明上訴人免責(zé)的不利法律后果。一審法院機(jī)械理解保險(xiǎn)合同條款中關(guān)于在保險(xiǎn)事故發(fā)生后48小時(shí)內(nèi)通知保險(xiǎn)人的約定。對(duì)于及時(shí)報(bào)案的認(rèn)定應(yīng)該是在報(bào)案人具備報(bào)案能力的前提下應(yīng)當(dāng)及時(shí)履行的義務(wù)，否則會(huì)存在事故原因及性質(zhì)無(wú)法查清的情形。且一審法院將案涉事故的原因性質(zhì)認(rèn)定的舉證責(zé)任倒置給上訴人沒有任何事實(shí)及法律依據(jù)。3.被上訴人訴請(qǐng)的各項(xiàng)損失依據(jù)不足。一審法院判決上訴人賠償被上訴人自愿全額支付給駕駛員陳正輝的損失，法律依據(jù)不足，且一審法院認(rèn)定駕駛員陳正輝長(zhǎng)期從事運(yùn)輸行業(yè)的依據(jù)不足。根據(jù)保險(xiǎn)合同第四十二條第一款第（五）項(xiàng)約定保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償非醫(yī)保費(fèi)用，而且鑒定費(fèi)屬于間接損失也不是案涉保險(xiǎn)的賠付范圍。
王X辯稱，某保險(xiǎn)公司的上訴理由均不能成立，1.被上訴人已向一審法院提交了相關(guān)證據(jù)，也申請(qǐng)了證人出庭作證，能夠充分證明駕駛員陳正輝從上訴人承保車上意外摔下造成損傷的事實(shí)；2.事故發(fā)生后，被上訴人先對(duì)受傷人員采取合理、必要的施救措施后在48小時(shí)內(nèi)報(bào)警、報(bào)險(xiǎn)，因此被上訴人并未違反案涉保險(xiǎn)合同第四十五條的相關(guān)約定；3.被上訴人主張的各項(xiàng)損失均有相應(yīng)的事實(shí)依據(jù)，被上訴人已提供相關(guān)證據(jù)證明陳正輝居住在龍游縣，因此殘疾賠償金按照城鎮(zhèn)居民標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算符合法律規(guī)定；4.被上訴人作為雇主對(duì)于陳正輝在從事雇傭活動(dòng)中受到損害所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任是無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任；5.上訴人并未提供相應(yīng)的證據(jù)證明本案中有相應(yīng)的非醫(yī)保用藥。綜上，原判認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律及判決正確，請(qǐng)求二審駁回上訴，維持原判。
王X向一審法院起訴請(qǐng)求：1.判令某保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)賠償款180000元；2.案件訴訟費(fèi)由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。一審?fù)徶?，王X變更訴請(qǐng)標(biāo)的賠償項(xiàng)目，明確其組成為醫(yī)藥費(fèi)29625.24元、殘疾賠償金102522元、精神撫慰金5000元、誤工費(fèi)30060元、交通費(fèi)200元、護(hù)理費(fèi)7800元、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2700元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)600元、鑒定費(fèi)1492.76元。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：王X將其所有的浙ＨXXXXX重型半掛牽引車/浙ＨXXXXX重型普通半掛車投保至某保險(xiǎn)公司，其中浙ＨXXXXX重型半掛牽引車上投保的車上人員責(zé)任險(xiǎn)（司機(jī)）的保險(xiǎn)金額為600000元，保險(xiǎn)期間自2017年2月15日13時(shí)起至2018年2月15日24時(shí)止。2017年3月27日，駕駛員陳正輝受王X雇傭駕駛被保險(xiǎn)車輛抵達(dá)杭州市蕭山區(qū)瓜瀝鎮(zhèn)坎山卸貨，7時(shí)許，陳正輝從車上摔下致傷，被送往蕭山區(qū)第二人民醫(yī)院救治，于當(dāng)日下午14時(shí)許轉(zhuǎn)院至龍游骨傷專科醫(yī)院繼續(xù)住院治療。王X于事發(fā)當(dāng)日14點(diǎn)23分向保險(xiǎn)公司報(bào)險(xiǎn)，于當(dāng)日15時(shí)50分報(bào)警。2017年3月29日，保險(xiǎn)公司派員至龍游骨傷專科醫(yī)院向陳正輝作事故詢問筆錄。2017年4月12日，陳正輝經(jīng)住院治療16天后出院。2018年4月26日至2018年4月30日，陳正輝因行內(nèi)固定取出術(shù)，在龍游骨傷科醫(yī)院住院4天。陳正輝治療期間共計(jì)花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)29625.24元。2018年5月29日，陳正輝在浙江光華司法鑒定中心衢州（光大）所進(jìn)行鑒定，某保險(xiǎn)公司員工亦被通知到場(chǎng)，鑒定意見為：陳正輝因鈍性外力致右肩胛骨及右鎖骨遠(yuǎn)端骨折，行手術(shù)治療，遺留右肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能喪失達(dá)25%以上，評(píng)定為殘疾程度十級(jí)；陳正輝傷后誤工期為180日，護(hù)理期為60日，營(yíng)養(yǎng)期為90日。陳正輝自認(rèn)于2018年7月22日收到王X的賠償款180000元。嗣后，王X向某保險(xiǎn)公司理賠，某保險(xiǎn)公司拒賠，該糾紛成訟。
另查明，《中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司機(jī)動(dòng)車綜合商業(yè)保險(xiǎn)條款》（以下簡(jiǎn)稱《保險(xiǎn)條款》）第三十八條約定：保險(xiǎn)期間，被保險(xiǎn)人或其允許的駕駛?cè)嗽谑褂帽槐ｋU(xiǎn)機(jī)動(dòng)車過(guò)程中發(fā)生意外事故，致使車上人員遭受人身傷亡，且不屬于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的范圍，依法應(yīng)當(dāng)對(duì)車上人員承擔(dān)的損害賠償責(zé)任”?！侗ｋU(xiǎn)條款》第四十五條約定：發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)，被保險(xiǎn)人或其允許的駕駛?cè)藨?yīng)當(dāng)及時(shí)采取合理必要的施救和保護(hù)措施，防止或者減少損失，并在保險(xiǎn)事故發(fā)生后48小時(shí)內(nèi)通知保險(xiǎn)人，被保險(xiǎn)人或其允許的駕駛?cè)烁鶕?jù)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定選擇自行協(xié)商方式處理事故的，應(yīng)當(dāng)立即通知保險(xiǎn)人。
一審法院認(rèn)為，案件爭(zhēng)議焦點(diǎn)有三：一是王X是否怠于報(bào)警、報(bào)險(xiǎn)而造成陳正輝受傷原因難以查明；二是王X是否具有理賠依據(jù)；三是陳正輝受傷后損失合理性計(jì)算。
關(guān)于第一個(gè)焦點(diǎn)，王X是否怠于報(bào)警、報(bào)險(xiǎn)。首先，發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)，被保險(xiǎn)人或其允許的駕駛?cè)藨?yīng)當(dāng)及時(shí)采取合理必要的施救和保護(hù)措施，防止或者減少損失，并在保險(xiǎn)事故發(fā)生后48小時(shí)內(nèi)通知保險(xiǎn)人。王X報(bào)險(xiǎn)及報(bào)警時(shí)間是在事發(fā)后七八個(gè)小時(shí)，并未超出合同約定的報(bào)險(xiǎn)限時(shí)。其次，某保險(xiǎn)公司抗辯認(rèn)為王X存在故意或者因重大過(guò)失未及時(shí)通知，導(dǎo)致保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定，根據(jù)《保險(xiǎn)條款》第四十二條第（七）款，某保險(xiǎn)公司免責(zé)。根據(jù)證人陳述及王X自述，王X自收到其駕駛員摔傷消息后一直為其救治問題奔走，待轉(zhuǎn)院事宜辦妥后才報(bào)險(xiǎn)及報(bào)警，病歷也顯示，陳正輝確實(shí)于事發(fā)當(dāng)日14時(shí)左右轉(zhuǎn)院到龍游骨傷專科醫(yī)院就診，上述證據(jù)可形成證據(jù)鏈以證明王X一直參與傷者陳正輝救治，其并無(wú)“故意或重大過(guò)失”之情形；另外，從問題處理角度來(lái)看，事故處理者處理單方事故，其主要精力放在傷者的治療上符合日常邏輯。最后，保險(xiǎn)人在事故發(fā)生后，某保險(xiǎn)公司作為保險(xiǎn)人應(yīng)安排人員進(jìn)行勘驗(yàn)，被保險(xiǎn)人有協(xié)助勘驗(yàn)的義務(wù)。王X依約報(bào)險(xiǎn)及報(bào)警，某保險(xiǎn)公司亦具有事故事實(shí)勘驗(yàn)的責(zé)任，某保險(xiǎn)公司接到報(bào)險(xiǎn)電話后未及時(shí)安排人員前往現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)，僅提供了事故發(fā)生兩天后對(duì)陳正輝作的詢問筆錄，無(wú)其他證據(jù)以進(jìn)一步證明其抗辯主張。綜上，對(duì)某保險(xiǎn)公司所抗辯的因王X報(bào)警、報(bào)險(xiǎn)不及時(shí)而導(dǎo)致事實(shí)難以查清的主張，不予支持。
關(guān)于第二個(gè)焦點(diǎn)，王X是否具有理賠依據(jù)。保險(xiǎn)期間，被保險(xiǎn)人或其允許的駕駛?cè)嗽谑褂帽槐ｋU(xiǎn)機(jī)動(dòng)車過(guò)程中發(fā)生意外事故，致使車上人員遭受人身傷亡，且不屬于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的范圍，依法應(yīng)當(dāng)對(duì)車上人員承擔(dān)的損害賠償責(zé)任。派出所出具的報(bào)警情況說(shuō)明記載“有人在坎山柯線附近卸貨時(shí)從車上掉下受傷”，這與保險(xiǎn)報(bào)案記錄上記載的“本車駕駛員不慎從車上摔落”以及在訴訟中王X及證人所陳述的駕駛員陳正輝在卸貨中從駕駛室下爬過(guò)程中摔下致傷并不沖突，上述證據(jù)與陳述可結(jié)合病歷所展示的陳正輝傷情形成證據(jù)鏈，駕駛員陳正輝系在使用被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車過(guò)程中從車上意外摔下造成損傷具有高度的證據(jù)蓋然性。王X作為投保車輛所有人向駕駛員陳正輝完成賠付后要求某保險(xiǎn)公司賠償保險(xiǎn)金，某保險(xiǎn)公司應(yīng)在車上人員責(zé)任險(xiǎn)（司機(jī)）限額內(nèi)對(duì)王X承擔(dān)賠償責(zé)任。
關(guān)于第三個(gè)爭(zhēng)議焦點(diǎn)，傷者陳正輝損失合理性。陳正輝長(zhǎng)期從事運(yùn)輸業(yè)，其殘疾賠償金應(yīng)參照城鎮(zhèn)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。對(duì)于王X主張的精神撫慰金，因本案為不涉及人格法益的合同之訴，且精神撫慰金在雙方間的財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同中約定為免賠項(xiàng)目，故不予支持。綜上，結(jié)合陳正輝基本情況、傷情、病歷、鑒定結(jié)論以及王X的訴請(qǐng)標(biāo)準(zhǔn)，陳正輝的損失應(yīng)計(jì)算為：醫(yī)藥費(fèi)29625.24元、殘疾賠償金102522元（51261元X20年X10%）、誤工費(fèi)30060元（167元/天X180天）、護(hù)理費(fèi)5800元（130元/天X20天+80元/天X40天）、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2700元（30元/天X90天）、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)600元（30元/天X20天）、鑒定費(fèi)1492.76元、交通費(fèi)酌情支持200元，以上共計(jì)173000元。
2019年11月28日，一審法院依據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》第四十四條、第六十條、第一百零七條，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二十三條、第五十七條、第六十五條之規(guī)定，判決：一、由某保險(xiǎn)公司在車上人員責(zé)任險(xiǎn)（司機(jī)）限額內(nèi)賠償王X財(cái)產(chǎn)損失173000元；二、駁回王X的其他訴訟請(qǐng)求。如某保險(xiǎn)公司未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，則應(yīng)按照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)1950元，由王X負(fù)擔(dān)70元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)1880元。
本院二審期間，雙方當(dāng)事人均未提交新的證據(jù)。
本院對(duì)原審判決認(rèn)定的事實(shí)予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，本案二審的爭(zhēng)議焦點(diǎn)有三個(gè)。第一，案涉事故是否適用《保險(xiǎn)條款》第三十八條規(guī)定的保險(xiǎn)理賠情形。根據(jù)杭州市公安局蕭山區(qū)分局瓜瀝派出所出具的情況說(shuō)明以及某保險(xiǎn)公司工作人員對(duì)駕駛員陳正輝的詢問筆錄內(nèi)容來(lái)看，陳正輝是從駕駛室意外摔落，而并非某保險(xiǎn)公司所主張的陳正輝有可能在車廂上卸貨時(shí)意外摔落的情形。因此，某保險(xiǎn)公司關(guān)于案涉事故發(fā)生具體原因不明確的上訴主張無(wú)相應(yīng)的事實(shí)依據(jù)，難以成立。第二，某保險(xiǎn)公司能否適用《保險(xiǎn)條款》第四十二條第（七）款而免責(zé)。根據(jù)在案證據(jù)，王X已在《保險(xiǎn)條款》第四十五條約定的保險(xiǎn)事故發(fā)生后48小時(shí)內(nèi)報(bào)險(xiǎn)和報(bào)警，考慮到當(dāng)時(shí)事故發(fā)生后駕駛員陳正輝被立即送至醫(yī)院救治，該單方事故現(xiàn)場(chǎng)在客觀上難以固定或勘驗(yàn)。因此，王X并不存在故意或者因重大過(guò)失未及時(shí)通知，導(dǎo)致保險(xiǎn)事故性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的情形。第三，王X訴請(qǐng)的各項(xiàng)損失賠償依據(jù)是否充分。本案系駕駛員陳正輝在使用被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車過(guò)程中意外摔落的單方事故，且并無(wú)證據(jù)顯示陳正輝存在故意或重大過(guò)失導(dǎo)致該意外事故的發(fā)生。因此，被保險(xiǎn)人王X作為陳正輝的雇主，依約要求某保險(xiǎn)公司理賠，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照合同約定負(fù)責(zé)賠償。另外，根據(jù)陳正輝提供的道路運(yùn)輸從業(yè)人員從業(yè)資格證以及龍游縣公安局龍洲派出所蓋章的流動(dòng)人口居住信息，一審法院認(rèn)定陳正輝長(zhǎng)期從事運(yùn)輸業(yè)，并參照城鎮(zhèn)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算殘疾賠償金并無(wú)不當(dāng)。關(guān)于必要、合理的非醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)根據(jù)合同約定承擔(dān)賠償責(zé)任；關(guān)于鑒定費(fèi)用，《保險(xiǎn)條款》第四十二條并未載明鑒定費(fèi)不屬于賠償范圍，故一審法院對(duì)于醫(yī)藥費(fèi)和鑒定費(fèi)的認(rèn)定，亦無(wú)不當(dāng)。
綜上，上訴人某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予駁回。一審認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)3760元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　　駱忠新
審判員　　汪　佳
審判員　　姜秀蓮
二〇二〇年二月二十八日
法官助理姜曉晟
書記員王慧蕓