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（2019）津8601民初1182號 財產(chǎn)保險合同糾紛 一審 民事 天津鐵路運輸法院 2019-09-25

原告：天津信澤通達(dá)鋼鐵銷售有限公司，住所地天津市靜海區(qū)(陳大路與團王路交口紅綠燈北200米)。
法定代表人：鄭XX，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：王XX，男，該單位工作人員。
被告：某保險公司，住所地天津市河西區(qū)、09單元。
主要負(fù)責(zé)人：熊XX，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：英XX，北京煒衡（天津）律師事務(wù)所律師。
原告天津信澤通達(dá)鋼鐵銷售有限公司（以下簡稱信澤通達(dá)公司）與被告財產(chǎn)保險合同糾紛一案，本院于2019年6月5日立案受理后，依法適用簡易程序，公開開庭進行了審理。原告信澤通達(dá)公司委托訴訟代理人王XX、被告某保險公司委托訴訟代理人英XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
信澤通達(dá)公司向本院提出訴訟請求：1.判令被告在雇主責(zé)任保險賠償限額內(nèi)賠付信澤通達(dá)公司傷殘各項賠償金67522.5元、醫(yī)藥費2480.6元,共計70003.1元；2.訴訟費用由被告承擔(dān)。事實和理由：2016年9月23日信澤通達(dá)公司與某保險公司簽訂雇主責(zé)任保險合同，保險期間自2016年9月24日起至2017年9月23日止，合同約定傷殘死亡賠償限額600000元，醫(yī)療費限額每人50000元。2017年5月25日，信澤通達(dá)公司職工吳某在信澤通達(dá)公司處工作時致傷。2018年6月21日，天津市靜海區(qū)人力資源和社會保障局認(rèn)定吳某為工傷，停工留薪期為5.5個月。2018年8月1日經(jīng)天津市靜海區(qū)勞動能力鑒定委員會鑒定為傷殘十級。后吳某申請勞動仲裁，原告按照仲裁裁決書金額賠償吳某67522.5元。原告認(rèn)為，事故發(fā)生在保險期間內(nèi)，被告應(yīng)向原告支付相應(yīng)的保險金。原告為維護自身的權(quán)益訴至法院。
某保險公司辯稱，1.原告未依法依約向保險人申請核險理賠，導(dǎo)致被告無法對工傷事實進行核實。被告依法依約均不應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；2.本案系雇主責(zé)任險合同糾紛，非工傷保險待遇責(zé)任糾紛，原告按照工傷保險待遇糾紛主張權(quán)利錯誤，即使涉案工傷情況屬實，也應(yīng)當(dāng)根據(jù)保險合同約定內(nèi)容主張相關(guān)權(quán)利。
本院經(jīng)審理認(rèn)定事實如下：2016年9月23日，信澤通達(dá)公司與某保險公司簽訂中小型企業(yè)雇主責(zé)任保險合同，合同約定的內(nèi)容包括：被保險人為信澤通達(dá)公司，保險期間自2016年9月24日起至2017年9月23日止，該險種約定的保險責(zé)任為：“凡被保險人的雇員，在保險期間內(nèi)，在受雇過程中，從事與保險合同下所載明的被保險人的業(yè)務(wù)有關(guān)的工作時遭受意外事故、職業(yè)病或工傷而致受傷、死亡，被保險人依法應(yīng)當(dāng)對該受傷或者死亡的雇員承擔(dān)賠償責(zé)任的，我們將根據(jù)保險合同的規(guī)定對被保險人依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的法律責(zé)任以及法律費用進行賠償?！焙贤貏e約定保障計劃：計劃6：雇員人身意外損害賠償責(zé)任。該保障項下最高賠償限額為意外死亡/意外傷殘每人最高賠償限額600000元；意外事故導(dǎo)致醫(yī)療費用限額50000元；意外醫(yī)療免賠額每人每次事故100元；意外醫(yī)療報銷比例為90%；誤工費（不包括節(jié)假日及雙休日）每人60元每天、賠償天數(shù)最長不超過180天、免賠3天。另特別約定意外事故導(dǎo)致醫(yī)療費用包括急救費、門診檢查、門診治療和住院治療，門診治療費用最高限額為3000元。本保險承保被保險人依法對其雇員進行的工傷賠償項目及賠償金額，賠償項目包括：死亡賠償、傷殘賠償、醫(yī)療費賠償、誤工費賠償、住院伙食補助賠償、陪伴費用、殘疾用具或假肢費用賠償、交通費住宿費賠償、法律費用賠償?shù)龋粋麣堎r償項目包括一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、傷殘津貼、生活護理費等；就診醫(yī)院須為二級或三級醫(yī)院或在特定情形下由保險人指定或認(rèn)可的醫(yī)院，但若受傷雇員首診需要緊急救護，不受此限制；傷殘賠償以勞動仲裁調(diào)解書或法院判決書最終裁定賠償金額賠付，條款中傷殘等級賠償限額比例與勞動仲裁調(diào)解書或法院判決書相左的，賠償金額以勞動仲裁調(diào)解書或法院判決書最終裁定賠償金額為準(zhǔn)，以保單賠償限額為限。
另查明，吳某系信澤通達(dá)公司員工。2017年5月25日，吳某在工作中致傷，在天津市靜海區(qū)醫(yī)院支付醫(yī)藥費總計2480.6元。2018年6月21日經(jīng)天津市靜海區(qū)人力資源和社會保障局認(rèn)定為工傷，天津市靜海區(qū)勞動能力鑒定委員會確定自2017年5月25日至2017年11月8日為停工留薪期。2018年8月1日經(jīng)天津市靜海區(qū)勞動能力鑒定委員會鑒定為傷殘十級。2019年1月18日天津市靜海區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會作出仲裁裁決：由被告支付吳某一次性傷殘補助金22113元、一次性工傷醫(yī)療補助金11214元、一次性傷殘就業(yè)補助金16821元、停工留薪期工資17374.5元，共計67522.5元。原告向吳某支付了上述款項67522.5元。
上述事實，有原告提交的保險單、勞動合同、工資表、仲裁裁決書、收條、電子回單、認(rèn)定工傷決定書、停工留薪期確認(rèn)通知書、勞動能力鑒定結(jié)論書、診斷證明及醫(yī)療費票據(jù)，被告提交的保險條款等及當(dāng)事人庭審陳述意見在卷佐證。
本院認(rèn)為，信澤通達(dá)公司在被告某保險公司處投保了雇主責(zé)任保險，雙方簽訂的保險合同系真實意思表示，合法有效，本院予以確認(rèn)。本案的爭議焦點是：被告應(yīng)否承擔(dān)保險理賠責(zé)任及賠償數(shù)額。原告作為投保人及被保險人在被告處投保雇主責(zé)任保險，其為受到保險合同保障并享有保險金請求權(quán)的人。原告雇員吳某在工作過程中遭受意外傷害，依據(jù)法律規(guī)定公司應(yīng)該給予其民事賠償，符合涉案雇主責(zé)任保險保障范圍，保險公司應(yīng)當(dāng)按照合同約定項目進行賠償。關(guān)于具體賠償項目，保險合同雙方對保障計劃及特別約定都有相應(yīng)的條款，特別約定條款屬于雙方協(xié)商的結(jié)果，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先于保險條款適用。故在被保險人依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的賠償項目范圍內(nèi)，再根據(jù)保險合同的約定確定保險公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的賠償責(zé)任，其中：1.醫(yī)療費，保險合同約定，醫(yī)療費用報銷比例90%，每次事故絕對免賠100元。吳某致傷后花費醫(yī)療費2480.6元，按照合同約定計算后金額為2142.54元，對超出的部分，本院不予支持。2.對于一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金及一次性傷殘就業(yè)補助金，根據(jù)合同特別約定，以裁決書確定的數(shù)額予以認(rèn)定，分別應(yīng)為一次性傷殘補助金22113元、一次性工傷醫(yī)療補助金11214元、一次性傷殘就業(yè)補助金16821元。3.誤工費，按照合同特別約定，不包含節(jié)假日和雙休日，并免賠3天，每人每天60元，最長不超過180天。結(jié)合對吳某停工留薪期的認(rèn)定，可推算出其誤工時間減掉節(jié)假日和雙休日后實際天數(shù)為86天，對于按照合同約定計算的誤工費（115-3）天×60元/天=6720元部分，本院予以支持。關(guān)于被告主張被保險人沒有在保險事故發(fā)生后及時通知保險人故不予賠償?shù)目罐q事由，因原告出具的認(rèn)定工傷決定書、停工留薪期確認(rèn)通知書、勞動能力鑒定結(jié)論書、仲裁裁決書、門診病例、診斷證明及醫(yī)療費票據(jù)等證據(jù)，可以對本次報險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等予以確認(rèn)，不屬于《中華人民共和國保險法》第二十一條規(guī)定的保險人不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任的情形，故對被告的該抗辯主張不予支持。
綜上所述，本院對原告信澤通達(dá)公司要求被告某保險公司支付誤工費6720元、一次性傷殘補助金22113元、一次性工傷醫(yī)療補助金11214元、一次性傷殘就業(yè)補助金16821元、醫(yī)療費2142.54元的訴訟請求予以支持；對于原告的其他訴訟請求，不予支持。依照《中華人民共和國保險法》第十四條，《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條規(guī)定，判決如下：
一、被告某保險公司于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償原告天津信澤通達(dá)鋼鐵銷售有限公司各項損失共計59010.54元（包括誤工費6720元、一次性傷殘補助金22113元、一次性工傷醫(yī)療補助金11214元、一次性傷殘就業(yè)補助金16821元、醫(yī)療費2142.54元）；
二、駁回原告天津信澤通達(dá)鋼鐵銷售有限公司的其他訴訟請求。
如果被告未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費775元，由原告天津信澤通達(dá)鋼鐵銷售有限公司負(fù)擔(dān)122元；由被告某保險公司負(fù)擔(dān)653元。
如不服本判決，可以在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于天津市第一中級人民法院。
審 判 員　徐福君
二〇一九年九月二十五日
法官助理　連麗萍
書 記 員　郝文斌