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（2019）閩02民終3165號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 廈門(mén)市中級(jí)人民法院 2019-09-10

上訴人（原審原告）：朱XX，男，漢族，住貴州省遵義縣。
被上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地福建省廈門(mén)市思明區(qū)。
負(fù)責(zé)人：施XX，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：蔡XX，職員。
上訴人朱XX因與被上訴人人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服福建省廈門(mén)市思明區(qū)人民法院（2018）閩0203民初16566號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年6月12日立案后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
朱XX上訴請(qǐng)求：一、撤銷(xiāo)一審判決；二、依法改判某保險(xiǎn)公司支付朱XX合同限額內(nèi)意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金27090.684元、因某保險(xiǎn)公司拖延賠償所造成的損失8000元，前述款項(xiàng)共35090.684元；三、本案一、二審訴訟費(fèi)由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。事實(shí)與理由：一、一審法院審判程序違法：1、根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《民事訴訟法》）第125條的規(guī)定，朱XX于2018年10月29日接到一審法院電話(huà)送達(dá)傳票的通知，辦案人員向其說(shuō)明了開(kāi)庭的時(shí)間和地點(diǎn)，但沒(méi)有提及答辯狀要送達(dá)。在開(kāi)庭前幾分鐘一審法院才將答辯狀副本給朱XX，違反了《民事訴訟法》第125條的規(guī)定，導(dǎo)致其在庭審的辯論階段辯論權(quán)利不對(duì)等，屬程序違法。2、朱通因無(wú)法收集本案的原始證據(jù)，以書(shū)面形式依據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第17條的規(guī)定，根據(jù)第18條的要求在第19條規(guī)定的時(shí)間內(nèi)申請(qǐng)調(diào)查取證，一審法院不準(zhǔn)許也未下達(dá)不予準(zhǔn)許通知書(shū)，對(duì)朱XX而言顯失公平，屬程序違法。二、某保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任需要先扣去其他途徑已經(jīng)補(bǔ)償或給付部分的內(nèi)容屬格式免責(zé)條款，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《保險(xiǎn)法》）的有關(guān)規(guī)定，該條款無(wú)效。一審法院認(rèn)為上訴人意外傷害事故糾紛中已獲得第三方賠償?shù)尼t(yī)療費(fèi)不能再獲得意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金之說(shuō)，存在法律適用方面的錯(cuò)誤。1、根據(jù)《保險(xiǎn)法》第46條規(guī)定，法律未禁止人身保險(xiǎn)不能重復(fù)賠償。即朱XX在事故發(fā)生后，可以在選擇向侵權(quán)的第三方請(qǐng)求賠償后，還享有向被保險(xiǎn)人請(qǐng)求給付的權(quán)利。保險(xiǎn)條款中雖然約定保險(xiǎn)公司在扣除當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)和其他途徑已經(jīng)補(bǔ)償?shù)幕蛘呓o付部分以及本附加合同的免賠額后，對(duì)其余額按本附加合同約定給付醫(yī)療保險(xiǎn)金，但該內(nèi)容目的是為了免除某保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)責(zé)任，屬格式條款，保險(xiǎn)人未盡到提示和明確說(shuō)明義務(wù)，對(duì)被保險(xiǎn)人不產(chǎn)生效力。根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《合同法》）第39條及第40條的規(guī)定，本案的保險(xiǎn)標(biāo)的是人身而不是財(cái)產(chǎn)，人身保險(xiǎn)不適用補(bǔ)償原則，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)適用補(bǔ)償原則，本案保險(xiǎn)金適用補(bǔ)償原則違背《保險(xiǎn)法》第46條的強(qiáng)制規(guī)定。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用（中華人民共和國(guó)合同法）若干問(wèn)題的解釋?zhuān)ǘ返谑畻l的規(guī)定，某保險(xiǎn)公司在主張因第三方對(duì)朱XX的賠償而免除其責(zé)任的條款缺乏法律依據(jù)，第三方賠償是依據(jù)《民事訴訟法》的有關(guān)規(guī)定，而朱XX與某保險(xiǎn)公司系合同之債，保險(xiǎn)公司承擔(dān)責(zé)任需要扣除第三方支付的費(fèi)用后才賠償剩余部分的內(nèi)容是一種隱性的免責(zé)條款。2、即使某保險(xiǎn)公司主張適用補(bǔ)償原則，應(yīng)證明其在厘定保險(xiǎn)費(fèi)率時(shí)已將公費(fèi)醫(yī)療或社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)部分扣除后計(jì)算保險(xiǎn)費(fèi)率。某保險(xiǎn)公司也未提供證據(jù)證明朱XX支出已超過(guò)基本醫(yī)保范圍。一審法院適用補(bǔ)償原則，明顯屬于適用法律錯(cuò)誤的情形。3、事故發(fā)生后，朱XX向某保險(xiǎn)公司主張理賠未獲及時(shí)賠付，某保險(xiǎn)公司還應(yīng)賠償朱XX延期獲賠受到的損失。
某保險(xiǎn)公司辯稱(chēng)：一、一審認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。二、朱XX的上訴請(qǐng)求缺乏事實(shí)和法律依據(jù)。1、某保險(xiǎn)公司在一審階段提交答辯狀并非必須，朱XX應(yīng)訴工作準(zhǔn)備不充分，一審法院程序合法。2、根據(jù)涉案條款之約定，其承保范圍僅僅包括被保險(xiǎn)人未從其他第三方獲得補(bǔ)充的必要且合理的醫(yī)藥費(fèi)，確立了涉案保險(xiǎn)合同為補(bǔ)償原則，朱XX將保險(xiǎn)責(zé)任范圍曲解為免責(zé)條款。本案的爭(zhēng)議并非超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍是否應(yīng)當(dāng)予以扣除的問(wèn)題，而是朱XX主張的訴訟請(qǐng)求不在保險(xiǎn)責(zé)任范圍之列。3、人身意外傷害保險(xiǎn)與意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)適用不同賠償原則。人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)是定額給付和無(wú)限責(zé)任的，由當(dāng)事人事先約定保額，在事故發(fā)生時(shí)，由保險(xiǎn)人按照約定承擔(dān)給付責(zé)任。醫(yī)療保險(xiǎn)所承保的保險(xiǎn)責(zé)任是被保險(xiǎn)人因發(fā)生意外事故而花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用，是一種費(fèi)用損失保險(xiǎn)，實(shí)際上屬于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)范疇，屬于有限責(zé)任。根據(jù)其性質(zhì)，保險(xiǎn)人只能以被保險(xiǎn)人實(shí)際花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)且不超過(guò)保險(xiǎn)金額為最高賠償限額。
朱XX向一審法院起訴請(qǐng)求：1.判令某保險(xiǎn)公司向朱XX支付醫(yī)療費(fèi)30201.76元；2.判令某保險(xiǎn)公司向朱XX支付因遲延給付醫(yī)療保險(xiǎn)金所造成的損失8000元（自2017年12月20日起按日千分之一的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算至實(shí)際給付醫(yī)療保險(xiǎn)金之日止）；3.判令全部訴訟費(fèi)用由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2017年3月13日，固安建筑公司為包括朱XX在內(nèi)的171名工人在中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司廈門(mén)市科技保險(xiǎn)支公司處投保了《團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)單（PEXXX01735020000000185）》，其中按照《附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2009版）》，保障項(xiàng)目為意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，每人保障金額30000元，每次事故免賠額100元，給付比例90%；按照《附加意外傷害住院津貼保險(xiǎn)條款（2009版）》，保障項(xiàng)目為意外住院津貼，每人保險(xiǎn)金額18000元，每人每日津貼給付標(biāo)準(zhǔn)100元，每次免賠日數(shù)3天；保險(xiǎn)期間自2017年3月16日零時(shí)起至2018年3月15日二十四時(shí)止。同時(shí)，《附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2009版）》第2.1條“保險(xiǎn)責(zé)任”第（1）項(xiàng)載明：對(duì)于被保險(xiǎn)人在每次意外傷害中所支出的必要且合理的，符合本保險(xiǎn)合同簽發(fā)地政府頒布的基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人在扣除社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或任何第三方（包括任何商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)）已經(jīng)補(bǔ)償或給付部分以及本附加保險(xiǎn)合同約定的免賠額后，對(duì)其余額按本附加保險(xiǎn)合同約定的給付比例和門(mén)、急診限額給付意外醫(yī)療保險(xiǎn)金。免賠額、賠付比例和門(mén)、急診限額由投保人、保險(xiǎn)人雙方約定，并在保險(xiǎn)單中載明；第2.2條“補(bǔ)償原則”載明：本附加險(xiǎn)合同適用補(bǔ)償原則。被保險(xiǎn)人通過(guò)任何途徑所獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金額總和以其實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用金額為限。被保險(xiǎn)人已經(jīng)從社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或任何第三方（包括任何商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)）獲得相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)?，保險(xiǎn)人僅對(duì)扣除已獲得補(bǔ)償后的剩余醫(yī)療費(fèi)用，按照合同約定承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。
另查明，固安建筑公司派遣朱XX到位于深圳坑梓街道沙田社區(qū)的中國(guó)建筑第八工程局承接的深圳開(kāi)沃坪山新能源汽車(chē)基地工程從事彩鋼瓦安裝工作。2017年7月9日，朱XX在深圳開(kāi)沃坪山新能源汽車(chē)基地項(xiàng)目聯(lián)合廠房一區(qū)施工過(guò)程中被掉落的彩瓦割傷右前臂，隨即送往惠州第六人民醫(yī)院住院治療，于2017年7月28日出院，住院19日，產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)30201.76元。2017年8月29日，固安建筑公司（吳啟洪）與朱XX簽訂一份《協(xié)議書(shū)》，約定自2017年7月9日至朱XX出院止，醫(yī)療費(fèi)由固安建筑公司全部負(fù)責(zé)，費(fèi)用以醫(yī)院開(kāi)具的發(fā)票為準(zhǔn)。2018年8月21日，某保險(xiǎn)公司向朱XX賠付住院津貼1600元。2018年10月26日，固安建筑公司出具一份《說(shuō)明》，載明：朱XX住院19天共花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)30201.76元，該費(fèi)用由固安建筑公司吳啟洪班組全額支付，病歷卡及醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票原件亦全部由固安建筑公司吳啟洪班組收訖保管。
一審法院認(rèn)為，固安建筑公司與某保險(xiǎn)公司簽訂的《團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)》系雙方的真實(shí)意思表示，其內(nèi)容不違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，應(yīng)認(rèn)定為合法有效，雙方應(yīng)依約履行。根據(jù)《附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2009版）》第2.2條約定，本附加險(xiǎn)合同適用補(bǔ)償原則，被保險(xiǎn)人通過(guò)任何途徑所獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金額總額以其實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用金額為限，被保險(xiǎn)人已經(jīng)從社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或任何第三方（包括任何商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)）獲得相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)?，保險(xiǎn)人僅對(duì)扣除已獲得補(bǔ)償后的剩余醫(yī)療費(fèi)用，按照合同約定承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。此條款屬于保險(xiǎn)責(zé)任約定的責(zé)任承擔(dān)方式，不屬于格式合同中的免責(zé)條款。根據(jù)上述保險(xiǎn)條款，朱XX已從第三方處獲得相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)?，某保險(xiǎn)公司僅對(duì)扣除已獲得補(bǔ)償后剩余醫(yī)療費(fèi)用按照合同約定承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。本案中朱XX因事故而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)30201.76元已全部由固安建筑公司支付，并不存在部分醫(yī)療費(fèi)用未獲補(bǔ)償?shù)那樾巍，F(xiàn)朱XX要求某保險(xiǎn)公司支付醫(yī)療費(fèi)30201.76元及因遲延給付醫(yī)療保險(xiǎn)金所造成損失8000元的訴訟請(qǐng)求，于法無(wú)據(jù)，一審法院不予支持。據(jù)此，依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第五條，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條第一款規(guī)定，判決：駁回朱XX的訴訟請(qǐng)求。
本院二審期間，當(dāng)事人沒(méi)有提交新證據(jù)。各方當(dāng)事人對(duì)一審法院查明的事實(shí)沒(méi)有異議，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)以下兩點(diǎn)：一、一審審理程序是否存在不當(dāng)；二、訟爭(zhēng)保險(xiǎn)條款的效力及適用。
關(guān)于爭(zhēng)議焦點(diǎn)一，朱XX主張一審法院在開(kāi)庭當(dāng)天送達(dá)某保險(xiǎn)公司提交的答辯狀副本影響其辯論權(quán)利?！吨腥A人民共和國(guó)民事訴訟法》的規(guī)定，原審被告提交答辯狀并非必須，原審被告是否提交書(shū)面答辯狀不影響案件審理，并非法定必經(jīng)程序，一審法院審理程序并無(wú)不當(dāng)。朱XX另稱(chēng)其在原審階段申請(qǐng)調(diào)查取證未獲準(zhǔn)許，原審法院亦未作出不予準(zhǔn)許的通知程序違法。經(jīng)查，關(guān)于朱XX請(qǐng)求一審法院調(diào)查的相關(guān)事項(xiàng)已在一審判決中載明，故朱XX關(guān)于一審程序違法的意見(jiàn)本院不予采納。
關(guān)于爭(zhēng)議焦點(diǎn)二，朱XX主張《附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2009版）》2.1條關(guān)于保險(xiǎn)責(zé)任的條款屬于格式合同中的免責(zé)條款，某保險(xiǎn)公司未盡到提示和說(shuō)明義務(wù)，因此該條款無(wú)效?！陡郊右馔鈧︶t(yī)療保險(xiǎn)條款（2009版）》2.1條是對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任承擔(dān)范圍的說(shuō)明，結(jié)合案涉保險(xiǎn)金額與保費(fèi)亦可證明該條款為保險(xiǎn)責(zé)任而非責(zé)任免除條款，責(zé)任免除條款另有規(guī)定且已通過(guò)加黑加粗方式進(jìn)行提示。關(guān)于《附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2009版）》第2.2條明確約定了本附加險(xiǎn)合同適用補(bǔ)償原則，朱XX主張人身保險(xiǎn)不適用補(bǔ)償原則。本院認(rèn)為，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》對(duì)人身保險(xiǎn)和財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)作出了明確的區(qū)分,該法第十二條第三、四款規(guī)定人身保險(xiǎn)是以人的壽命和身體為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)是以財(cái)產(chǎn)及有關(guān)利益為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)。本案是意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，承保的保險(xiǎn)責(zé)任是醫(yī)療費(fèi)用損失，朱XX關(guān)于案涉保險(xiǎn)合同不適用補(bǔ)償原則的主張缺乏事實(shí)依據(jù)。
綜上所述，朱XX的上訴理由不能成立，其上訴請(qǐng)求本院不予支持。一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
本案二審案件受理費(fèi)755元，由上訴人朱XX負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審 判 長(zhǎng)　王欣欣
審 判 員　陳　杰
審 判 員　胡　欣
二〇一九年九月十日
法官助理　孔　晨
書(shū) 記 員　陸　穎