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（2019）湘09民終1300號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 益陽(yáng)市中級(jí)人民法院 2019-09-16

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，營(yíng)業(yè)場(chǎng)所湖南省益陽(yáng)市高新區(qū)。
負(fù)責(zé)人：文X，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：康XX，廣東君言（長(zhǎng)沙）律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人：易XX，廣東君言（長(zhǎng)沙）律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：劉XX，女，漢族，住湖南省桃源縣。
被上訴人（原審原告）：孔XX，女，漢族，住湖南省桃源縣。
被上訴人（原審原告）：龍XX，男，漢族，住湖南省桃源縣。
以上三被上訴人之共同委托訴訟代理人：譚X，湖南義劍（安化）律師事務(wù)所律師。
上訴人某保險(xiǎn)公司（以下簡(jiǎn)稱某保險(xiǎn)公司）因與被上訴人劉XX、孔XX、龍XX（以下簡(jiǎn)稱劉XX等三人）人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服湖南省安化縣人民法院（2019）湘0923民初585號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭公開開庭進(jìn)行了審理。上訴人某保險(xiǎn)公司之委托訴訟代理人康XX、易XX，被上訴人劉XX等三人之共同委托訴訟代理人譚X到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：撤銷一審判決，發(fā)回重審或依法改判駁回劉XX等三人的訴訟請(qǐng)求。事實(shí)與理由：1、某保險(xiǎn)公司約定的“意外傷害”表述通俗易懂，并無(wú)歧義。提供意外死亡證明材料應(yīng)是受害方的義務(wù)，劉XX等三人現(xiàn)提交的證據(jù)均不能證實(shí)受害人屬于保險(xiǎn)合同所稱的意外死亡。受害人死亡后，其家屬待其火化后才予通知某保險(xiǎn)公司，屬未及時(shí)履行相應(yīng)通知義務(wù)。某保險(xiǎn)公司對(duì)受害人死因不知情也不具備查明死因之條件?，F(xiàn)有證據(jù)下，受害人之死亡不屬于保險(xiǎn)合同所約定的意外范疇；2、受害人生前投保時(shí)系以1-4類的自然人特別約定方式投保，結(jié)合《調(diào)解協(xié)議》可證實(shí)受害人系從事水下作業(yè)死亡，其死亡時(shí)的職業(yè)不屬于特別約定的承保范圍。一審判決對(duì)于受害人出險(xiǎn)時(shí)從事何種工作崗位，屬于哪種職業(yè)類別認(rèn)定事實(shí)不清，并判決全額賠付違反了保險(xiǎn)合同約定。
劉XX等三人辯稱：根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，龍志剛系施工作業(yè)時(shí)不慎意外死亡，屬于保險(xiǎn)合同約定的意外范疇；事發(fā)時(shí)，受害人家屬并不知曉案涉投保情況，在事發(fā)當(dāng)?shù)鼗鸹z體后回家整理受害人遺物時(shí)，方發(fā)現(xiàn)案涉保險(xiǎn)單并通知某保險(xiǎn)公司；普通投保人不知曉相關(guān)職業(yè)類別及對(duì)賠付的影響。某保險(xiǎn)公司對(duì)保險(xiǎn)合同中約定對(duì)相關(guān)職業(yè)類別按相應(yīng)比例賠付應(yīng)盡到提示和告知義務(wù)。請(qǐng)求駁回上訴，維持原判。
劉XX等三人向一審法院所提訴訟請(qǐng)求：判令某保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金160000元并承擔(dān)訴訟費(fèi)用。
一審法院認(rèn)定事實(shí)如下：2017年11月3日，龍志剛在某保險(xiǎn)公司投保愉快人身意外傷害保險(xiǎn)兩份，保單號(hào)分別為632413211052017000****、632413211052017000****，兩份保單內(nèi)容均一致。主險(xiǎn)包括意外全殘收益補(bǔ)償，每個(gè)保險(xiǎn)金額18000元；意外身故，每個(gè)保險(xiǎn)金額80000元等。保險(xiǎn)期間365天，自2017的11月4日零起至2018年11月3日二十四時(shí)止。愉快人身意外傷害保險(xiǎn)保險(xiǎn)單正本第九項(xiàng)，特別約定：1、年齡16-65周歲、身體健康、職業(yè)類別為1-4類的自然人。若被保險(xiǎn)人因從事5-6類職業(yè)類別發(fā)生的意外傷害，保險(xiǎn)人將不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任……。6、若被保險(xiǎn)人在非作業(yè)期間發(fā)生意外事故，保險(xiǎn)人按保險(xiǎn)合同約定金額給付保險(xiǎn)金；若被保險(xiǎn)人在工作期間發(fā)生意外事故，保險(xiǎn)人則以事故發(fā)生之時(shí)的職業(yè)類別比例給付保險(xiǎn)金。1類、2類給付100%，3類給付70%，4類給付50%……。保險(xiǎn)條款第八條保險(xiǎn)金額：（一）投保時(shí)可以確定被保險(xiǎn)人職業(yè)類別的，按實(shí)際職業(yè)類別投保，保險(xiǎn)金額同合同約定的保險(xiǎn)金額；（二）被保險(xiǎn)人不能確定被保險(xiǎn)人職業(yè)類別的，保險(xiǎn)金額依據(jù)以下情況進(jìn)行調(diào)整：1、被保險(xiǎn)人在非工作期間發(fā)生意外事故，保險(xiǎn)金額同保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)金額；2、在工作期間發(fā)生意外事故，保險(xiǎn)金額以事故發(fā)生之時(shí)實(shí)際職業(yè)類別與一類職業(yè)類別費(fèi)率按比例計(jì)算保險(xiǎn)金額。
死者龍志剛生前系常德市東明水下工程有限公司員工，2018年3月4日，龍志剛在常德市東明水下工程有限公司之武漢市公安縣武漢經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)中交二航局武漢沌口長(zhǎng)江公路大橋建筑工地施工作業(yè)時(shí)不慎意外死亡。龍志剛第一順序繼承人為其母親劉XX、妻子孔XX、兒子龍XX。
一審法院認(rèn)為，投保人與某保險(xiǎn)公司之間簽訂的愉快人身意外傷害保險(xiǎn)合同依法成立并生效，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照約定全面履行自己的義務(wù)。本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)為：一、龍志剛的死亡是否為意外傷害事件直接導(dǎo)致，從而確定某保險(xiǎn)公司是否承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。二、對(duì)被保險(xiǎn)人龍志剛進(jìn)行賠付，是否應(yīng)按保單正本第九項(xiàng)特別約定進(jìn)行，從而確定賠付保險(xiǎn)金額的比例。
一、保險(xiǎn)人龍志剛死亡屬于意外傷害直接導(dǎo)致的死亡。
首先，涉案保險(xiǎn)合同系某保險(xiǎn)公司提供的格式合同。某保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)條款中對(duì)“意外傷害”進(jìn)行了釋義，即“指以外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到傷害”。另“責(zé)任免除”部分較為明確規(guī)定了“原因除外”的情形。保險(xiǎn)條款中意外事故死亡的認(rèn)定沒(méi)有明確的認(rèn)定程序，且對(duì)何謂意外事故死亡亦是概括性的解釋，沒(méi)有羅列意外事故死亡的情形，保險(xiǎn)提出龍志剛死亡不屬于愉快人身意外傷害保險(xiǎn)承保的意外范疇，雙方就“意外范疇”產(chǎn)生歧義時(shí)，某保險(xiǎn)公司作為擬約方，負(fù)有相應(yīng)責(zé)任；其次，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二十三條“保險(xiǎn)事故發(fā)生后，依照保險(xiǎn)合同請(qǐng)求保險(xiǎn)人賠償或給付保險(xiǎn)金時(shí)，投保人、被保險(xiǎn)人或受益人應(yīng)當(dāng)向保險(xiǎn)人提供其所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程序等相關(guān)的證明和資料”的規(guī)定，受害人家屬對(duì)其主張有義務(wù)提交相關(guān)證明材料，而其所提供的材料以其所能提供的部分為限。劉XX等三人提供的武漢市公安縣武漢經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)軍山街派出所出具的證明，已確認(rèn)龍志剛在建筑工地作業(yè)時(shí)意外死亡，排除他殺可能；另外龍志剛家屬與龍志剛用人單位在桃源縣茶庵鋪鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會(huì)主持下所達(dá)成的調(diào)解協(xié)議并結(jié)合龍志剛住所地村委會(huì)出具的證明，能進(jìn)一步確定龍志剛意外死亡事實(shí)。某保險(xiǎn)公司認(rèn)為龍志剛的死亡不屬于意外傷害保險(xiǎn)承保的意外范疇，應(yīng)對(duì)“原因除外”的情形負(fù)有舉證責(zé)任，但并未提供證據(jù)予以證明。在現(xiàn)有證據(jù)的基礎(chǔ)上，龍志剛死亡應(yīng)認(rèn)定為愉快人身意外傷害保險(xiǎn)承保的意外范疇。
二、被保險(xiǎn)人龍志剛的保險(xiǎn)事故不應(yīng)按保險(xiǎn)單正本第九項(xiàng)特別約定“職業(yè)類別”進(jìn)行賠付以及確定賠付比例。某保險(xiǎn)公司在承保時(shí)并未對(duì)合同條款“職業(yè)類別”的定義進(jìn)行明確界定，某保險(xiǎn)公司亦無(wú)證據(jù)證明其已對(duì)“職業(yè)類別”內(nèi)容向投保人作出明確解釋及說(shuō)明。龍志剛投保時(shí)是否確定其職業(yè)類別及生前所從事的職業(yè)屬于哪級(jí)職業(yè)類別，某保險(xiǎn)公司均未提供證據(jù)證實(shí)。按照保險(xiǎn)條款兩種解釋下應(yīng)作出有利于被保險(xiǎn)人解釋及保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款應(yīng)向投保人明確說(shuō)明等法律規(guī)定，對(duì)某保險(xiǎn)公司認(rèn)為龍志剛系從事5類職業(yè)類別發(fā)生意外死亡，應(yīng)免除其保險(xiǎn)責(zé)任的答辯主張不予采納。依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十條、第十七條、第二十三條、第三十條，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條第一款，《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條規(guī)定，判決：某保險(xiǎn)公司于判決書生效之十日內(nèi)給付劉XX、孔XX、龍XX保險(xiǎn)賠償金160000元。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。一審案件受理費(fèi)3500元，減半收取1750元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本院二審期間，某保險(xiǎn)公司提交了案涉同類保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)購(gòu)買截圖，擬證明投保人需在線閱讀相關(guān)保險(xiǎn)條款、理賠指南和投保須知，才能完成網(wǎng)上投保。劉XX等三人認(rèn)為系復(fù)印件不能核實(shí)真實(shí)性，且不能證明案涉投保系采用該方式，與本案無(wú)關(guān)聯(lián)，亦達(dá)不到某保險(xiǎn)公司之證明目的。本院對(duì)劉XX等三人之質(zhì)證意見(jiàn)予以采信，并不予確認(rèn)前述證據(jù)之證明力。
一審判決認(rèn)定的本案基本事實(shí)清楚，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，本案二審爭(zhēng)議焦點(diǎn)為：一、受害人是否屬于案涉保險(xiǎn)所稱意外身故之范疇，某保險(xiǎn)公司應(yīng)否承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任；二、如屬于，案涉保險(xiǎn)“職業(yè)類別”條款之效力，某保險(xiǎn)公司應(yīng)如何承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任?，F(xiàn)評(píng)析如下：
首先，案涉保險(xiǎn)所稱導(dǎo)致意外身故的“意外傷害”，是指以外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到傷害。從其認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)來(lái)看，“外來(lái)的”，即造成意外傷害的原因是被保險(xiǎn)人之外的因素；“突發(fā)的”，即意外傷害形成的原因是被保險(xiǎn)人受到突然而猛烈的侵襲所形成；“非本意的”，即被保險(xiǎn)人遭受的意外傷害并非其所能預(yù)見(jiàn)，是由非其本人意愿的不可抗力造成的傷害；“非疾病的”，即意外傷害并不是由被保險(xiǎn)人本身的疾病所引起。本案中，劉XX等三人所提交證據(jù)已盡所能且已證明本案相關(guān)情況不違反前述認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，就受害人遺體火化后再通知某保險(xiǎn)公司亦已作出合理解釋說(shuō)明。某保險(xiǎn)公司對(duì)此未予提交相應(yīng)反駁證據(jù)以證明受害人之身故不屬于“意外傷害”之范疇，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的法律后果。案涉事故屬于保險(xiǎn)事故，某保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
其次，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第二款規(guī)定，對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭的形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問(wèn)題的解釋(二)》第九條規(guī)定，保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”。案涉人身意外傷害保險(xiǎn)保險(xiǎn)單中就“職業(yè)類別”限制了賠付范圍并限定了賠付比例，屬于法律規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”，某保險(xiǎn)公司應(yīng)盡到提示及明確說(shuō)明義務(wù)。本案中，保險(xiǎn)單所載“職業(yè)類別”約定為一般字體，不足以引起投保人注意，且對(duì)投保對(duì)象所從事職業(yè)對(duì)應(yīng)的“職業(yè)類別”未予列明。某保險(xiǎn)公司未提交證據(jù)證實(shí)投保人投保時(shí)的“職業(yè)類別”、投保人知曉相應(yīng)職業(yè)對(duì)應(yīng)哪級(jí)“職業(yè)類別”及對(duì)賠付之影響。就事故發(fā)生時(shí)投保人身份所對(duì)應(yīng)準(zhǔn)確的“職業(yè)類別”，某保險(xiǎn)公司亦不能予以證明。前述“職業(yè)類別”條款的了解完全依賴于投保人的主觀謹(jǐn)慎態(tài)度，某保險(xiǎn)公司未盡提示及明確說(shuō)明義務(wù)，案涉保險(xiǎn)“職業(yè)類別”條款不發(fā)生法律效力。一審判決依據(jù)案涉保險(xiǎn)單保險(xiǎn)金額確定某保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)責(zé)任并無(wú)不當(dāng)，本院依法予以維持。
綜上所述，某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定基本事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)3500元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審 判 長(zhǎng)　　黃　柯
審 判 員　　陳運(yùn)泉
審 判 員　　蔣遠(yuǎn)軍
二〇一九年九月十六日
法官助理　　龔協(xié)偉
書 記 員　　盧碩娟