亚洲欧美人精品高清_精品亚洲成a人在线观看_国产高清 日本在线观看国产-久久精品一区二区三区不卡-2021国产精品视频-亚洲精品成人久久久

（2019）川16民終940號(hào) 保險(xiǎn)糾紛 二審 民事 廣安市中級(jí)人民法院 2019-07-10

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地四川省廣安市廣安區(qū)。
負(fù)責(zé)人：曾XX，公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：段XX，四川亞美律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：譚XX，男，漢族，住四川省鄰水縣。
委托訴訟代理人：雷XX，四川良眾律師事務(wù)所律師。
上訴人譚XX因與被上訴人保險(xiǎn)糾紛一案，不服四川省廣安市廣安區(qū)人民法院（2019）川1602民初881號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年6月18日立案后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：1．撤銷原審判決，改判某保險(xiǎn)公司賠償譚XX8,000元；2．一、二審案件受理費(fèi)由譚XX承擔(dān)。事實(shí)和理由：1．本案涉及保險(xiǎn)險(xiǎn)種為短期意外傷害保險(xiǎn)，應(yīng)適用《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》理賠，原審法院按照《人體損傷致殘程度分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算理賠金額，系適用法律錯(cuò)誤。即使某保險(xiǎn)公司未申請(qǐng)對(duì)譚XX進(jìn)行重新鑒定，其對(duì)應(yīng)的理賠比例也應(yīng)為20%，而不是按照保險(xiǎn)限額40,000元理賠；2．譚XX在一審中提交的保險(xiǎn)單上明確載明保險(xiǎn)條款適用《意外傷害保險(xiǎn)條款》，該條款已向相關(guān)部門進(jìn)行審批備案，并向社會(huì)進(jìn)行公布，一審法院認(rèn)為某保險(xiǎn)公司未對(duì)該條款進(jìn)行明確提示和說(shuō)明，系認(rèn)定事實(shí)不清，適用法律錯(cuò)誤。
譚XX辯稱，一審認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，請(qǐng)求駁回上訴，維持原判。
譚XX向一審法院起訴請(qǐng)求：1．判令某保險(xiǎn)公司立即賠付譚XX保險(xiǎn)賠償款人民幣36,000元；2．訴訟費(fèi)由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：譚XX于2017年5月10日向某保險(xiǎn)公司投保了機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)藛T車上人員險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)。車上人員險(xiǎn)（司機(jī)）保險(xiǎn)金額10,000元。意外傷害險(xiǎn)保障項(xiàng)目：意外身故、殘疾給付，意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，保險(xiǎn)金額40,000元，每次事故門、急診限額500元，每次事故免賠額100元，給付比例80%，給付意外醫(yī)療保險(xiǎn)金不超過(guò)保險(xiǎn)金額的20%。保險(xiǎn)期間自2017年5月10日零時(shí)起至2018年5月9日24時(shí)止。
2017年6月2日，案外人蔣洪文駕駛川Ｒ×××××號(hào)貨車行至廣安市前鋒區(qū)，其車身與譚XX駕駛的川Ｘ×××××號(hào)兩輪摩托車相撞，導(dǎo)致譚XX受傷，兩車受損的交通事故。譚XX受傷后送往廣安市人民醫(yī)院治療，住院123天后出院，花去醫(yī)療費(fèi)95,085.11元。經(jīng)廣安市公安局交警支隊(duì)第三大隊(duì)認(rèn)定，譚XX負(fù)此事故次要責(zé)任，案外人蔣洪文負(fù)此事故的主要責(zé)任。
2018年1月3日，譚XX的傷情經(jīng)四川鼎誠(chéng)司法鑒定中心鑒定其左脛骨上端粉碎性骨折為九級(jí)傷殘，其顱腦損傷為十級(jí)傷殘。該交通事故責(zé)任糾紛一案經(jīng)四川省廣安市前鋒區(qū)人民法院（2018）川1603民初54號(hào)民事判決，確定譚XX的各項(xiàng)損失為：醫(yī)療費(fèi)80,822.34元（醫(yī)療費(fèi)95,085.11元扣除15%作為自費(fèi)藥品不納入保險(xiǎn)公司賠償范圍），住院伙食補(bǔ)助費(fèi)7,380元，營(yíng)養(yǎng)費(fèi)1,800元，后續(xù)治療費(fèi)9,100元，護(hù)理費(fèi)8,930.7元，誤工費(fèi)29,328元，殘疾賠償金124,674元，精神撫慰金5,250元，交通費(fèi)500元，共計(jì)267,785.04元。現(xiàn)交通事故損害賠償案已處理終結(jié)。
本次事故發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi)。案發(fā)后，某保險(xiǎn)公司已按照約定支付了車上人員險(xiǎn)（司機(jī)）保險(xiǎn)費(fèi)9,500元，摩托車損失700元，譚XX對(duì)該部分保險(xiǎn)賠償無(wú)異議；同時(shí)，某保險(xiǎn)公司根據(jù)中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司《機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)條款》第2.1.3條的規(guī)定，扣除譚XX根據(jù)四川省廣安市前鋒區(qū)人民法院（2018）川1603民初54號(hào)判決已獲賠償部分，按照比例支付了譚XX的醫(yī)療賠償金4,249.32元，譚XX對(duì)此有異議。某保險(xiǎn)公司未向譚XX支付殘疾賠償金。
另查明，中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司《機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)條款》第2.1條（保障內(nèi)容）規(guī)定：在保險(xiǎn)期間內(nèi)被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并因該意外傷害導(dǎo)致其身故、殘疾或支出醫(yī)療費(fèi)用的，保險(xiǎn)人依照下列約定給付保險(xiǎn)金，且給付各項(xiàng)保險(xiǎn)金之和不超過(guò)保險(xiǎn)金額。第2.1.2條（殘疾保險(xiǎn)責(zé)任）規(guī)定：在保險(xiǎn)期間內(nèi)被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因該意外傷害造成本保險(xiǎn)合同所附《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》（釋義見(jiàn)8.3，簡(jiǎn)稱評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)）所列傷殘程度之一的，保險(xiǎn)人按評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)所對(duì)應(yīng)的傷殘等級(jí)的給付比例乘以保險(xiǎn)金額給付殘疾保險(xiǎn)金。第2.1.3條（意外醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任）規(guī)定：對(duì)于被保險(xiǎn)人在每次意外傷害中所支出的必要且合理的，符合本保險(xiǎn)合同簽發(fā)地政府頒布的基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人在扣除社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或任何第三方（包括任何商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)）已經(jīng)補(bǔ)償或給付部分以及本保險(xiǎn)合同約定的免賠額后，對(duì)其余額按本保險(xiǎn)合同約定的給付比例和門、急診限額給付意外醫(yī)療保險(xiǎn)金。免賠額、賠付比例和門、急診限額由投保人、保險(xiǎn)人雙方約定，并在保險(xiǎn)單中載明。意外醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任適用補(bǔ)償原則。被保險(xiǎn)人通過(guò)任何途徑所獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金額總和以其實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用為限。被保險(xiǎn)人已經(jīng)從社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或任何第三方（包括任何商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)）獲得相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)?，保險(xiǎn)人僅對(duì)扣除已獲得補(bǔ)償后的剩余醫(yī)療費(fèi)用，按照合同約定承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。
再查明，譚XX稱他在某保險(xiǎn)公司投保了該險(xiǎn)種后，僅向他交付了一張保險(xiǎn)單，未向他交付保險(xiǎn)條款及保險(xiǎn)說(shuō)明或提示等其他保險(xiǎn)憑證。一審?fù)徶?，某保險(xiǎn)公司未向本院提供向譚XX交付保險(xiǎn)條款及對(duì)免責(zé)和限制責(zé)任條款進(jìn)行了明確說(shuō)明或提示義務(wù)方面的證據(jù)。
一審法院認(rèn)為，譚XX在某保險(xiǎn)公司處購(gòu)買機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)，雙方形成保險(xiǎn)合同關(guān)系。該意外傷害保險(xiǎn)合同法律關(guān)系合法有效，雙方應(yīng)按合同履行。在保險(xiǎn)期間，譚XX因交通事故受到意外傷害，某保險(xiǎn)公司應(yīng)按照合同支付相應(yīng)的保險(xiǎn)金。對(duì)于某保險(xiǎn)公司已支付的車上人員（司機(jī)）險(xiǎn)賠償金譚XX無(wú)異議，本院對(duì)此不再評(píng)判。雙方的主要爭(zhēng)議在于醫(yī)療損害賠償金及殘疾損害賠償金支付方式及比例：某保險(xiǎn)公司認(rèn)為，譚XX提出理賠的事實(shí)依據(jù)是基于2017年6月2日的交通事故，而在譚XX向某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠前已經(jīng)通過(guò)在四川省廣安市前鋒區(qū)人民法院的訴訟，獲得了相應(yīng)的賠償，在獲得賠償后，譚XX根據(jù)在某保險(xiǎn)公司處購(gòu)買的駕駛?cè)藛T意外傷害險(xiǎn)向某保險(xiǎn)公司提出意外醫(yī)療保險(xiǎn)和殘疾保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)，某保險(xiǎn)公司只能根據(jù)中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司《機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)條款》第2.1條、2.1.2條、2.1.3條規(guī)定對(duì)已獲得賠償部分予以扣除并適用補(bǔ)償及比例原則予以賠償；而譚XX則認(rèn)為，譚XX與某保險(xiǎn)公司簽訂的保險(xiǎn)合同是某保險(xiǎn)公司委托泛華聯(lián)興保險(xiǎn)銷售有限股份有限公司四川分公司銷售的，其代為銷售時(shí)，僅向譚XX交付了一份機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)單，沒(méi)有向譚XX提供投保單所附的格式條款或保險(xiǎn)說(shuō)明，某保險(xiǎn)公司所稱的合同中關(guān)于按比例賠付的格式條款譚XX無(wú)從知曉，故該格式條款對(duì)譚XX不具有法律效力。本院認(rèn)為，首先，本案譚XX、某保險(xiǎn)公司之間訂立的意外傷害保險(xiǎn)合同是約定之債，譚XX在交通事故中因第三人的過(guò)錯(cuò)所獲得的賠償是侵權(quán)法律關(guān)系，屬于法定之債，合同之債和法定之債是不同的法律關(guān)系，某保險(xiǎn)公司不能以譚XX因?qū)嵤┲潞π袨榈牡谌艘呀?jīng)給予其賠償為由拒絕履行合同義務(wù)；其次，案涉保險(xiǎn)單所附中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司《機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)條款》符合《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋（二）》第九條第一款“保險(xiǎn)人提供的格式條款合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付免除或者減保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的‘免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款’”規(guī)定的免除保險(xiǎn)人責(zé)任的情形，一審?fù)徶心潮ｋU(xiǎn)公司未提供證據(jù)證明對(duì)上述條款在訂立合同時(shí)對(duì)譚XX進(jìn)行了提示及明確說(shuō)明，依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第二款“對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力”之規(guī)定，該條款不產(chǎn)生法律效力。綜上，某保險(xiǎn)公司認(rèn)為應(yīng)當(dāng)依據(jù)《機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)條款》的規(guī)定對(duì)譚XX予以理賠的理由不成立，其主張本院不予支持。現(xiàn)某保險(xiǎn)公司對(duì)譚XX的傷害鑒定標(biāo)準(zhǔn)雖有異議，但未提出重新鑒定申請(qǐng)，故一審法院參照其他司法機(jī)關(guān)已采信的鑒定結(jié)論，確定譚XX因意外傷害的醫(yī)療費(fèi)95,085.11元，殘疾賠償金124,674元。根據(jù)保險(xiǎn)合同，由于某保險(xiǎn)公司應(yīng)支付的殘疾賠償金與醫(yī)療費(fèi)之和超過(guò)了雙方約定的最高保險(xiǎn)金額40,000元，故某保險(xiǎn)公司應(yīng)支付譚XX保險(xiǎn)金賠款40,000元，扣除某保險(xiǎn)公司已支付的4,249.32元，某保險(xiǎn)公司還應(yīng)向譚XX支付保險(xiǎn)金35,750.68元。
據(jù)此，依照《中華人民共和國(guó)合同法》第六十條第一款、《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條、第十七條、《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條第一款、《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)民事訴訟法〉的解釋》第九十條之規(guī)定，遂判決：一、某保險(xiǎn)公司于本判決發(fā)生法律效力后十日內(nèi)向譚XX支付機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)金35,750.68元；二、駁回譚XX的其他訴訟請(qǐng)求。案件受理費(fèi)700元，減半收取350元，由譚XX負(fù)擔(dān)10元，某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)340元。
本院二審期間，雙方當(dāng)事人均未舉示新的證據(jù)。
本院二審查明的事實(shí)與一審認(rèn)定事實(shí)一致，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)為：一、某保險(xiǎn)公司是否盡到了免責(zé)提示義務(wù)；二、一審法院認(rèn)定的意外傷害險(xiǎn)理賠比例是否正確。
一、某保險(xiǎn)公司是否盡到了免責(zé)提示義務(wù)
免責(zé)條款是指保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款。案涉保險(xiǎn)單所附中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司《機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)條款》系保險(xiǎn)人提供的格式條款，該合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付等條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的‘免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款’規(guī)定的免除保險(xiǎn)人責(zé)任的情形。譚XX向一審法院提交的保險(xiǎn)單上并未載明《機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)條款》，僅僅在保險(xiǎn)單上載明的保險(xiǎn)合同爭(zhēng)議解決方式第3條中，告知閱讀對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)條款，而某保險(xiǎn)公司并未提供證據(jù)證明其向譚XX送達(dá)了《機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)條款》，且該第3條中也未有足以引起投保人注意的文字、字體、符號(hào)或者其他明顯標(biāo)志進(jìn)行提示。因此，不能認(rèn)定某保險(xiǎn)公司就該條款對(duì)譚XX進(jìn)行了提示及明確說(shuō)明義務(wù)。依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第二款“對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力”之規(guī)定，該條款不產(chǎn)生法律效力。另，本案譚XX、某保險(xiǎn)公司之間訂立的意外傷害保險(xiǎn)合同是約定之債，譚XX在交通事故中因第三人的過(guò)錯(cuò)所獲得的賠償是侵權(quán)法律關(guān)系，屬于法定之債，合同之債和法定之債是不同的法律關(guān)系，某保險(xiǎn)公司不能以譚XX因?qū)嵤┲潞π袨榈牡谌艘呀?jīng)給予其賠償為由拒絕履行合同義務(wù)。
二、一審法院認(rèn)定的意外傷害險(xiǎn)理賠比例是否正確
本案中，中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司《機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)條款》，因某保險(xiǎn)公司未對(duì)譚XX進(jìn)行提示說(shuō)明義務(wù)，該條款并未生效，其條款下第2.1.2條中所附《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》系免責(zé)條款中的免賠比例，在本案中同樣不產(chǎn)生效力，其主張按照該標(biāo)準(zhǔn)理賠，本院不予認(rèn)可。某保險(xiǎn)公司對(duì)譚XX的傷害鑒定標(biāo)準(zhǔn)雖有異議，但未提出重新鑒定申請(qǐng)，一審法院參照其他司法機(jī)關(guān)已采信的鑒定結(jié)論，確定理賠標(biāo)準(zhǔn)，并無(wú)不妥，本院予以維持。
綜上所述，某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)700元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審 判 長(zhǎng)　　蔣　麗
審 判 員　　陳　萱
審 判 員　　張　波
二〇一九年七月十日
法官助理　　李竹琴
書(shū) 記 員　　周甜甜