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（2019）川16民終708號(hào) 保險(xiǎn)糾紛 二審 民事 廣安市中級(jí)人民法院 2019-06-27

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地四川省廣安市廣安區(qū)。
負(fù)責(zé)人：曾XX，公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：許X，四川愛眾律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：歐XX，男，漢族，住四川省廣安市前鋒區(qū)。
委托訴訟代理人：蔣XX，四川良眾律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人歐XX保險(xiǎn)糾紛一案，不服四川省廣安市廣安區(qū)人民法院（2018）川1602民初5142號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年6月5日立案后，依法組成合議庭，并依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百六十九條之規(guī)定不開庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：撤銷一審判決，依法改判上訴人賠付被上訴人16,000元；本案一、二審訴訟費(fèi)用由被上訴人承擔(dān)。事實(shí)和理由：1.案涉保險(xiǎn)險(xiǎn)種為短期人身意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)合同中明確約定應(yīng)當(dāng)參照《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》，一審適用《人體損傷致殘程度分級(jí)》及人身?yè)p害賠償司法解釋規(guī)定的殘疾賠償金計(jì)算方法，屬于適用法律錯(cuò)誤。2.即使上訴人未申請(qǐng)對(duì)被上訴人傷殘等級(jí)進(jìn)行重新鑒定，也應(yīng)按合同約定的給付比例（40%）向被上訴人賠付；3.被上訴人一審中提交了保險(xiǎn)單，其上明確載明保險(xiǎn)條款適用《意外傷害保險(xiǎn)條款》，上訴人一審中亦提交了該保險(xiǎn)條款，并向法院及當(dāng)事人進(jìn)行了詳細(xì)說明，一審錯(cuò)誤認(rèn)定上訴人未對(duì)相應(yīng)條款進(jìn)行明確提示和說明義務(wù)，應(yīng)予糾正。
歐XX辯稱，一審認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。
歐XX向一審法院起訴請(qǐng)求：1.判令某保險(xiǎn)公司賠付駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)損失共計(jì)50,000元；2.訴訟費(fèi)由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2017年11月17日，歐XX駕駛川Ｘ×××××號(hào)普通二輪摩托車，從觀塘場(chǎng)鎮(zhèn)出發(fā)經(jīng)廣前公路往前鋒城區(qū)方向行駛，行至前鋒境內(nèi)廣前公路17ＫＭ＋200Ｍ處，因路面濕滑不在機(jī)動(dòng)車道內(nèi)行駛且操作不當(dāng)，其車在倒地滑行過程中與正在變更車道的由案外人駕駛的川Ｘ×××××號(hào)重型自卸貨車右側(cè)后輪相撞，造成歐XX受傷、川Ｘ×××××號(hào)摩托車受損的交通事故。
2017年11月17日，歐XX被送往前鋒區(qū)第二人民醫(yī)院治療，因病情嚴(yán)重，于當(dāng)日轉(zhuǎn)至廣安市人民醫(yī)院住院治療50天，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)94,859.04元。
2018年6月28日，歐XX的傷情經(jīng)廣安福源司法鑒定所鑒定，并作出廣福司鑒[2018]臨鑒字第353號(hào)、353-1號(hào)兩份鑒定意見書，評(píng)定：1.歐XX遭遇交通事故致顱腦損傷，造成輕度智能減退和輕度精神障礙為七級(jí)傷殘，致偏癱（右側(cè)肢體肌力4級(jí)）為傷殘七級(jí)，面部損傷致瘢痕形成為傷殘八級(jí)；2.歐XX造成輕度智能減退和輕度精神障礙其誤工期210日、護(hù)理期150日、營(yíng)養(yǎng)期120日、后續(xù)醫(yī)療費(fèi)約20,000元。此次鑒定費(fèi)用合計(jì)4,600元。
同時(shí)查明，歐XX于2016年12月22日向某保險(xiǎn)公司投保了機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)，保障項(xiàng)目：意外身故、殘疾給付，保險(xiǎn)金額40,000元，保險(xiǎn)期間自2017年1月25日零時(shí)起至2018年1月24日24時(shí)止，本次事故在保險(xiǎn)期間內(nèi)。某保險(xiǎn)公司在歐XX發(fā)生事故后墊付醫(yī)療費(fèi)10,000元。
另查明，中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司《機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)條款》第2.1條規(guī)定：在保險(xiǎn)期間內(nèi)被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并因該意外傷害導(dǎo)致其身故、殘疾或支出醫(yī)療費(fèi)用的，保險(xiǎn)人依照下列約定給付保險(xiǎn)金，且給付各項(xiàng)保險(xiǎn)金之和不超過保險(xiǎn)金額。第2.1.2條規(guī)定：在保險(xiǎn)期間內(nèi)被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因該意外傷害造成本保險(xiǎn)合同所附《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》（釋義見8.3，簡(jiǎn)稱評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)）所列傷殘程度之一的，保險(xiǎn)人按評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)所對(duì)應(yīng)的傷殘等級(jí)的給付比例乘以保險(xiǎn)金額給付殘疾保險(xiǎn)金。
歐XX稱其于某保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)公司投保了該險(xiǎn)種后，公司僅向其交付了一保險(xiǎn)單，并未交付保險(xiǎn)條款及保險(xiǎn)說明或提示等其他保險(xiǎn)憑證。庭審中，某保險(xiǎn)公司未提供向歐XX交付保險(xiǎn)條款及對(duì)免責(zé)和限制責(zé)任條款進(jìn)行了明確說明或提示的義務(wù)方面的證據(jù)。
一審法院認(rèn)為，歐XX受傷產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)和殘疾賠償金的數(shù)額為：1.醫(yī)療費(fèi)94,859.04元；2.殘疾賠償金249,374.4元（28,335元/年×20年×0.44）；3.后續(xù)醫(yī)療費(fèi)約20,000元；共計(jì)人民幣364,233.44元。歐XX在某保險(xiǎn)公司處購(gòu)買機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)，雙方形成保險(xiǎn)合同關(guān)系。歐XX因駕駛車輛發(fā)生的交通事故，屬合同約定的保險(xiǎn)事故，某保險(xiǎn)公司應(yīng)按約定向歐XX支付因該意外傷害導(dǎo)致歐XX殘疾或支出醫(yī)療費(fèi)用的保險(xiǎn)金。歐XX殘疾賠償金數(shù)額遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了保險(xiǎn)限額，某保險(xiǎn)公司向歐XX支付保險(xiǎn)金應(yīng)以保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)限額40,000元為限。某保險(xiǎn)公司認(rèn)為根據(jù)保險(xiǎn)條款規(guī)定，保險(xiǎn)賠償金應(yīng)按40,000元限額乘以歐XX的傷殘等級(jí)承擔(dān)賠償責(zé)任的辯解意見，未提供有歐XX簽名的保險(xiǎn)合同，及將保險(xiǎn)合同、保險(xiǎn)條款、說明或提示等保險(xiǎn)憑證交付給了歐XX的相關(guān)依據(jù)，亦未提供其以口頭或其他書面形式告知了歐XX該項(xiàng)條款約定的相關(guān)依據(jù)，應(yīng)認(rèn)定其未履行免責(zé)條款應(yīng)向投保人提示或者明確說明的義務(wù)，該條款不產(chǎn)生效力。因此，某保險(xiǎn)公司應(yīng)向歐XX支付意外傷害保險(xiǎn)金40,000元。
綜上，一審法院遂依照《中華人民共和國(guó)合同法》第六十條第一款、《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定，判決：一、某保險(xiǎn)公司向歐XX支付機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)金40,000元；二、駁回歐XX的其他訴訟請(qǐng)求。案件受理費(fèi)1,050元，減半收取525元，由歐XX負(fù)擔(dān)105元，某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)420元。上述債務(wù)，義務(wù)人應(yīng)于本判決生效后十五日內(nèi)履行完畢，逾期則應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
二審中，當(dāng)事人均未提交新證據(jù)。
二審查明的案件事實(shí)與一審認(rèn)定事實(shí)一致，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，綜合雙方當(dāng)事人的訴辯主張，本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)為某保險(xiǎn)公司應(yīng)否按照保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)限額向歐XX賠付40,000元。歐XX于某保險(xiǎn)公司處購(gòu)買機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)，雙方形成保險(xiǎn)合同關(guān)系。該保險(xiǎn)合同系雙方的真實(shí)意思表示，內(nèi)容真實(shí)合法，屬有效合同，對(duì)雙方具有約束力?，F(xiàn)有證據(jù)表明某保險(xiǎn)公司在歐XX投保時(shí)，并未向歐XX交付保險(xiǎn)合同及所附條款，亦未以口頭或其他書面形式向歐XX提示或者明確說明保險(xiǎn)合同及相關(guān)條款約定，該相應(yīng)條款對(duì)歐XX不發(fā)生效力。一審認(rèn)定某保險(xiǎn)公司應(yīng)按照保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)限額向歐XX賠付40,000元，并無不當(dāng)，本院予以維持。某保險(xiǎn)公司關(guān)于本案應(yīng)按保險(xiǎn)合同約定，參照《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》，按保險(xiǎn)限額40%的標(biāo)準(zhǔn)賠付歐XX的上訴主張，缺乏事實(shí)依據(jù)及法律依據(jù)，本院不予支持。
綜上所述，某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求不能成立,應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)1,050元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審 判 長(zhǎng)　　蔣　麗
審 判 員　　張　波
審 判 員　　陳　萱
二〇一九年六月二十七日
法官助理　　朱亦強(qiáng)
書 記 員　　田　玲