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（2019）湘02民終1727號 人身保險合同糾紛 二審 民事 株洲市中級人民法院 2019-09-26

上訴人（原審被告）：乙保險公司。住所：廣州市天河區(qū)天河北路***號太平洋保險大廈**樓。
負責人：熊X，系公司總經理。
委托訴訟代理人：范XX，系中國太平洋財產保險股份有限公司員工，代理權限為特別授權。
被上訴人（原審原告）：陳X，女，漢族，住湖南省茶陵縣，系死者劉X2之妻。
被上訴人（原審原告）：陳XX，女，漢族，住湖南省茶陵縣，系死者劉X2之母。
被上訴人（原審原告）：劉X甲，女，漢族，住湖南省茶陵縣，系死者劉X2之女。
被上訴人（原審原告）：劉X1，男，漢族，住湖南省茶陵縣，系死者劉X2之子。
法定代理人：陳X，系原告劉X1母親。
被上訴人（原審原告）：劉X乙，男，漢族，住湖南省茶陵縣，系死者劉X2之兄。
被上訴人（原審原告）：劉X丙，女，漢族，住湖南省茶陵縣，系死者劉X2之姐。
被上訴人（原審原告）：劉X丁，男，漢族，住湖南省茶陵縣，系死者劉X2之弟。
被上訴人（原審原告）：劉XX，女，漢族，住湖南省茶陵縣，系死者劉X2之妹。
以上八名被上訴人共同委托訴訟代理人：劉XX，北京盈科（上海）律師事務所律師，代理權限為特別授權。
原審被告：甲保險公司。住所地：吉林省長春市***號。
負責人：劉XX，系公司總經理。
委托訴訟代理人：李XX，湖南人信律師事務所律師，代理權限為特別授權。
原審第三人：中國建筑第四工程局有限公司。住所：廣州市天河區(qū)科韻路**號廣州信息港*座*樓。
法定代表人：易XX，系該公司董事長。
上訴人因與被上訴人陳X、陳XX、劉X甲、劉X1、劉X乙、劉X丙、劉X丁、劉XX及原審被告、原審第三人中國建筑第四工程局有限公司（以下簡稱中建四局）人身保險合同糾紛一案，不服湖南省茶陵縣人民法院作出的（2019）湘0224民初448號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年8月12日受理后，依法組成合議庭進行了審理。2019年8月22日，上訴人乙保險公司委托訴訟代理人范XX、被上訴人陳X及陳X、陳XX、劉X甲、劉X1、劉X乙、劉X丙、劉X丁、劉XX共同委托訴訟代理人劉XX、原審被告甲保險公司委托訴訟代理人李XX到本院接受詢問。本案現(xiàn)已審理終結。
乙保險公司的上訴請求：1.請求撤銷一審判決,改判不承擔保險賠償責任；2.二審訴訟費用由被上訴人承擔。事實與理由：1、事故發(fā)生于2015年，但被上訴人一直未向上訴人報案，直到2019年收到法院傳票上訴人才知曉事故的發(fā)生，導致保險事故原因不明，根據《保險法》第二十一條的規(guī)定，上訴人不承擔賠償責任；2、根據太平洋財保吉林分公司委托民太安財產保險公司調查本案死者作出的《調查報告》可知劉X2身故的原因不屬于意外傷害保險責任范圍，上訴人無需承擔賠償責任；3、上訴人已通過送達保險合同條款對投保人盡到免責告知義務。依據《建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險條款》第十一條責任免除第一款第五項“被保險人因疾病導致的傷害，包括但不限于猝死、食物中毒、高原反應、中暑、……”之規(guī)定，該條款明確屬于疾病猝死的，上訴人不承擔給付保險金的責任，上訴人已將保險單以及保險條款交付給投保人且保險條款已加粗加黑，可知上訴人已盡到免責的提示告知義務，故保險合同免責條款合法有效，上訴人不應承擔保險賠償責任。
陳X、陳XX、劉X甲、劉X1、劉X乙、劉X丙、劉X丁、劉XX共同辯稱：劉X2死亡的地點屬于保單工程項目投保范圍，施工面積沒有超過投保面積，事發(fā)時劉X2是在現(xiàn)場從事油漆施工，根據保險公司官網顯示劉X2是太平洋財保長春支公司與中建第四局公司的被保險人，可證明劉X2與中建第四局公司存在勞動關系，根據保險法規(guī)定，劉X2的死亡保險利益應歸家屬所有，在廣東省從事建筑行業(yè)的施工企業(yè)應為員工辦理意外保險，施工總承包單位為投保人支付意外傷害保險費，上訴人陳述劉X2屬于其他建筑公司的工人沒有證據證實。本案工程項目存在非法轉包情況，但不影響劉X2的勞動事實。中建第四局公司應承擔用工主體資質，劉X2是因意外傷害猝死，屬于保單包含的保險責任，劉X2是在投保人安排的工程范圍內猝死，符合保單約定，猝死包括意外傷害死亡及疾病死亡，急診診斷也記載了劉X2是外傷摔傷死亡，本案也沒有證據證明劉X2是疾病死亡。上訴人陳述答辯人沒有及時告知保險公司的情況，本案答辯人作為保險理賠權利人，在一審之前一直不知情劉X2被投保的事實，2019年4月法院將本案第三人中建第四局公司提交的保險合同送達答辯人時，答辯人才知曉。按照民法總則并未超過訴訟時效，醫(yī)院的診斷證明也明確劉X2系猝死，不影響乙保險公司對事故發(fā)生的原因及責任的抗辯，一審判決正確。
甲保險公司辯稱，答辯人并非本案適格被告，請求法院依法判決。
中建四局辯稱，劉X2死亡地屬于“南沙濱?；▓@住宅項目1-7棟、裙樓及幼兒園工程”的投保范圍。2、劉X2與答辯人不存在勞動關系，劉X2是廣東偉恒建筑工程有限公司（陳晶慧施工隊）的工人。答辯人作為總包單位，已盡到購買保險的義務，至于上訴人是否應向死者家屬賠償保險金，與答辯人無關，答辯人在本案中不存在過錯，不應承擔任何責任。
陳X、陳XX、劉X甲、劉X1、劉X乙、劉X丙、劉X丁、劉XX在一審的訴訟請求：1.請求判令兩被告共同承擔保險賠付責任，賠償原告保險金50萬元；2.由兩被告承擔本案全部訴訟費用。
一審法院認定事實：2015年11月28日16時左右，劉X2在廣州市南沙濱海花園五期1棟1401房工地進行施工作業(yè)時，突然暈倒，廣州市南沙區(qū)中心醫(yī)院16：24：52秒時段接到急救電話后派救護車急救，16：38：55秒急救車到現(xiàn)場劉X2已經死亡。
2013年9月16日，中建四局以不記名投保的方式在太平洋保險長春支公司投保了建筑工地施工人員團體人身意外傷害保險，(綜合本保障,保額為每人500000元)、（附加意外傷害醫(yī)療保險，保額為每人50000元)、承保工程地址為廣州南沙海逸大道西側、社區(qū)管理中心北側，工程名稱為南沙濱海花園五期住宅項目8-10棟、地下室,投保方式為按建筑施工總面積(共133735.2㎡),被保險人共800人,保險期間自2013年9月8日至2016年1月17日。
2014年1月15日，中建四局以不記名投保的方式在太平洋保險廣州分公司投保了建筑工地施工人員團體人身意外傷害保險（2013版）(基本保障,保額為每人500000元)、（附加法定傷殘鑒定標準保險法定十級傷殘)、（附加意外傷害醫(yī)療保險，保額為每人60000元），承保工程地址為廣州南沙海逸大道西側、社區(qū)管理中心北側，工程名稱為南沙濱?；▓@五期住宅項目1-7棟、裙樓(商業(yè)/配套公建)及幼兒園工程，投保方式為按建筑施工總面積(共138103㎡),被保險人共800人,保險期間自2014年1月16日至2016年2月19日。兩個投保項目的實際施工面積均沒有超出投保面積。
劉X2死亡地點為南沙濱海花園五期住宅項目1棟1401房。劉X2是油漆工，該工種屬于涉案項目的二次裝修工程，為甲指分包工程，甲指分包合同是中國建筑第四工程局有限公司與廣州城建開發(fā)裝飾有限公司簽訂的，廣州城建開發(fā)裝飾有限公司又把二次裝修工程的部分內容分包給廣東偉恒建筑工程有限公司(陳慧昌施工隊)，劉X2為陳慧昌施工隊工人。2015年11月29日，劉X2妻子陳X與勞務公司（負責人陳慧昌）經廣州市南沙區(qū)南沙街人民調解委員會調解達成調解協(xié)議，由勞務公司方對劉X2意外死亡事故賠償人民幣670000元，該賠償款已支付到位。
本案原告陳X是死者劉X2生前的妻子，陳XX是死者劉X2的母親，劉X甲、劉X1為死者劉X2的兒女，劉X乙、劉X丙、劉X丁、劉XX為死者劉X2的同胞兄弟姐妹，死者劉X2的父親劉世生于2016年2月16日死亡（劉X2去世后）。
原審認為，第三人與被告訂立的保險合同，系雙方真實意思表示，屬合法、有效的民事法律關系。雙方保險單中所約定的被保險人人數(shù)為800人，未進行實名登記，符合我國現(xiàn)階段建筑勞務用工人員流動性大的特點，現(xiàn)有證據能夠證明死者劉X2系“南沙濱?；▓@五期住宅項目1-7棟、裙樓及幼兒園工程”工地的施工人員。陳X、陳XX、劉世生、劉X甲、劉X1作為死者劉X2的配偶、父母、子女,均為劉X2的第一順序繼承人,對劉X2的遺產享有法定繼承權。繼承從被繼承人死亡時開始,劉世生在劉X2去世后便繼承了劉X2的遺產,劉世生去世后,他所繼承劉X2的遺產份額轉由其法定繼承人繼承,劉世生的法定繼承人為其配偶及子女,劉X乙、劉X丙、劉X丁、劉XX為劉世生的子女，他們均轉繼承劉世生的遺產，死者劉X2,其可繼承劉世生的遺產份額由其晚輩直系血親劉X甲、劉X1代位繼承，綜上，陳X、劉X甲、劉X1、陳XX、劉X乙、劉X丙、劉X丁、劉XX等八人作為本案原告提起訴訟，主體適格。
本案的爭議的焦點是：一、猝死是否屬于保險公司承保的意外傷害保險的理賠范圍；二、本案的保險責任由哪個保險公司承擔。
一、關于猝死是否屬于保險公司承保的意外傷害保險的理賠范圍的問題，猝死是否屬于意外傷害，即是否屬于保險合同的承保范圍。一般認為，猝死包括病理性猝死和非病理性猝死兩個方面。導致猝死的原因，可能是疾病，也可能是非疾病，不能將猝死簡單等同于疾病死亡。保險合同雖然沒有對猝死進行釋義，但對免責條款進行了約定，對意外傷害進行了釋義，而非病理性的猝死并沒有排斥在保險合同所釋義的意外傷害的內涵和外延之外。保險條款中意外傷害的釋義存在瑕疵，對非病理性猝死是否屬于意外傷害未作出界定。保險合同屬于格式合同，當保險合同出現(xiàn)兩種不同的解釋時，應當做出不利于格式合同提供方的解釋。劉X2系猝死，但猝死僅是一種死亡的表現(xiàn)形式，而非真正死亡原因。劉X2猝死的誘因可能系疾病引發(fā)，也可能系精神、心理因素、冷熱刺激、過度疲勞、外力作用等因素引發(fā)，且保險公司也未提交相反證據證明其主張劉X2的死亡系疾病所致，故保險公司應承擔相應的不利后果。故劉X2的死亡屬于保險事故，保險公司應承擔相應責任。
二、關于本案的保險責任由哪個保險公司承擔。從原、被告提供的證據證明，劉X2死亡地點為濱海花園5期1棟1401室，該施工地是由太平洋保險廣州分公司所承保，項目的實際施工面積并沒有超出投保面積，其死亡時間也是在保險合同有效期間內，綜上，本案的保險責任承擔主體為太平洋保險廣州分公司。故對原告要求太平洋保險長春支公司承擔保險責任的訴訟請求，原審不予支持。
綜上，根據《中華人民共和國保險法》第二條、第十條、第十四條、第三十一條、第四十二條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十四條，《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第九十條之規(guī)定，原審判決如下：一、被告乙保險公司在本判決生效后三十日內向原告陳X、陳XX、劉X甲、劉X1、劉X乙、劉X丙、劉X丁、劉XX支付保險金500000元；二、駁回原告陳X、陳XX、劉X甲、劉X1、劉X乙、劉X丙、劉X丁、劉XX對被告甲保險公司的訴訟請求。如當事人未按本判決指定的期間履行金錢給付義務的，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，應當加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費8800元，由被告乙保險公司負擔。
二審期間，上訴人乙保險公司提交民太安財產保險公司的調查報告，擬證明劉X2死亡時沒有明顯外傷，不屬于意外傷害保險責任范圍。
陳X等8人質證認為，沒有提交原件，對證據的真實性及合法性均不能確認，該調查報告是太平洋財保吉林公司單方委托民太安財產保險公司做的調查報告，報告不客觀，委托人也不是本案當事人，對其關聯(lián)性也不能確認，調查報告的內容并沒有明確表明調查人的身份，也沒有明確排除意外死亡，民太安財產保險公司作為調查人也無權認定劉X2的具體死亡原因。民太安財產保險公司與太平洋財保吉林公司之間有利害關系。對證據三性均不能確認。
甲保險公司質證認為，對真實性我方不太清楚，合法性、關聯(lián)性也無法確認。
中建四局未到庭發(fā)表質證意見。
本院對乙保險公司提交的證據審核認為，該證據系復印件，對相關人員的調查也不能證明劉X2系因為疾病猝死，故不予采信。
對一審證據的采信和事實的認定，本院予以確認。
本院認為，本案系人身保險合同糾紛。二審的爭議焦點為：1、劉X2猝死是否屬于保險公司承保的意外傷害保險責任范圍；2、保險公司是否有免責事由；3、劉X2死亡后是否向公安機關報案?，F(xiàn)作如下分析認定：
涉案保險合同所稱的意外傷害指以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到傷害。根據該釋義意外傷害重點在于非本意、非疾病的客觀原因，劉X2在中建四局投保的施工現(xiàn)場死亡，八被上訴人雖然未提交證據證明劉X2死亡的具體原因，但根據醫(yī)院的出車單及死者家屬與勞務公司的達成的調解賠償事實，應當可以排除劉X2的自殺行為。廣州市公安局南沙分局金洲派出所出具的居民死亡醫(yī)學證明上記載劉X2死亡原因為“猝死”，保險條款將猝死列入責任免除的范圍，但猝死是否僅限于疾病原因并沒有統(tǒng)一的概念，根據保險條款對意外傷害的釋義，免責條款中的猝死應當僅限于疾病原因導致的猝死，上訴人作為格式條款的提供方，有義務對免責條款中的免責事由提交證據證明，因上訴人未提交證據證明劉X2系因疾病原因導致猝死，故應當承擔舉證不能的法律后果。
乙保險公司根據《保險法》第二十一條“投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發(fā)生后，應當及時通知保險人。故意或者重大過失未及時通知，致使保險事故的性質、原因、損失程序等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔賠償責任或者給付保險金的責任，但保險人通過其他途徑已經及時知道或者應當及時知道保險事故發(fā)生的除外”的規(guī)定，以八被上訴人未及時報案，導致保險事故原因不明為由主張免責，因中建四局是以不記名投保方式為南沙濱海五期住宅項目1－7棟、8－10棟項目建筑務工人員分別向太平洋保險長春公司、太平洋保險廣州公司投保人身意外傷害險，作為被保險人并不清楚具體的保險人，故本案不存在被保險人故意或重大過失未及時通知，致使保險事故的性質、原因、損失程序等難以確定的情形，故乙保險公司該免責理由也不成立，本院不予支持。
綜上，乙保險公司關于責任免除的上訴理由均不成立，本院不予支持。一審認定事實清楚，適用法律正確，判處恰當。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款（一）項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費8800元，由上訴人乙保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審 判 長　　羊　敏
審 判 員　　盧飛虎
審 判 員　　曹　陽
二〇一九年九月二十六日
法官助理　　李　艷
書 記 員　　王　琳