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（2019）兵0602民初24號 意外傷害保險合同糾紛 一審 民事 新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團奇臺墾區(qū)人民法院 2019-04-26

原告：王X，男，漢族，在校學(xué)生，住奇臺縣。
法定代理人：王X甲，男，漢族，個體，住奇臺縣。系王X父親。
委托代理人：于XX，新疆航迪律師事務(wù)所律師。
被告：某保險公司，統(tǒng)一社會信用代碼：9165232533308XXXX，住所地：奇合縣。
法定代表人：孔X，系公司負責人。
委托代理人：吳XX，新疆同創(chuàng)律師事務(wù)所律師。
原告王X與被告某保險公司（以下簡稱：中華聯(lián)合財產(chǎn)保險公司）保險合同糾紛一案，本院于2019年1月8日受理后，依法適用簡易程序公開開庭進行了審理，原告王X的法定代理人王X甲、委托代理人于XX，被告中華聯(lián)合財產(chǎn)保險公司的委托代理人吳XX到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告王X向本院提出訴訟請求：1、判令被告支付原告保險金85000元；2、本案的全部訴訟費用由被告承擔。
事實和理由：2017年9月1日，原告經(jīng)奇臺總場小學(xué)向被告奇臺農(nóng)場支公司投保了中華學(xué)生、幼兒平安綜合保險，約定保險費60元，保險金額總保額為95000元，其中意外傷害保險20000元，疾病身故保險10000元，意外傷害醫(yī)療保險5000元、住院醫(yī)療保險60000元。保險期1年，即自2017年9月1日起至2018年8月31日止。
2017年10月27日，案外人張某駕駛的小型轎車由南向北行駛至奇臺農(nóng)場凱旋路200米處時，與同方向原告駕駛的人力二輪自行車尾隨相撞后駛?cè)胗覀?cè)路基下與樹木相撞，致使原告受傷兩車受損的道路交通事故，經(jīng)奇臺縣交警大隊作出事故認定：原告無責，張某全責。事故發(fā)生后原告被送往醫(yī)院住院治療，用去醫(yī)療費35165.15元。經(jīng)鑒定機構(gòu)鑒定，原告的傷殘程度為十級。此后原告向被告申請理賠未果。原告訴至法院，請法院支持原告的訴訟請求。
被告中華聯(lián)合財產(chǎn)保險公司辯稱，原告在我公司投?！皩W(xué)平險”的事實無異議，根據(jù)保險條款的約定，意外傷害醫(yī)療和住院醫(yī)療如果原告已經(jīng)從第三人處得到了賠償該兩項保險不再予以賠償，對于意外傷害本案適用殘疾保險責任，原告必須提供傷殘等級和鑒定書作為依據(jù)，保險公司根據(jù)傷殘等級和保險金額按比例予以賠付。
經(jīng)審理查明，2017年9月1日，在中學(xué)的統(tǒng)一安排下，原告王X購買了被告中華聯(lián)合財產(chǎn)保險公司《中華學(xué)生、幼兒平安綜合保險》，包括《學(xué)生、幼兒平安意外傷害保險》、《學(xué)生、幼兒平安人身意外傷害保險附加疾病身故保險》、《學(xué)生、幼兒平安人身意外傷害保險附加意外傷害醫(yī)療保險》、《學(xué)生、幼兒平安人身意外傷害保險附加住院醫(yī)療保險》，保險責任為：意外傷害保險金額為20000元；疾病身故保險金額為10000元；意外傷害醫(yī)療保險金額為5000元；住院醫(yī)療保險金額為60000元。保險期間為2017年9月1日零時起至2018年8月31日24時止。其中，《學(xué)生、幼兒平安意外傷害保險》第五條第二項約定：被保險人因遭受意外傷害，造成本保險合同所附《人身保險傷殘評定標準》所列傷殘項目，保險人依照《標準》規(guī)定的評定原則對傷殘項目進行評定，并按評定結(jié)果所對應(yīng)該標準規(guī)定的給付比例乘以每一被保險人的意外傷害保險金額給付意外傷害殘疾保險金；《學(xué)生、幼兒平安人身意外傷害保險附加意外傷害醫(yī)療保險》第三條第三項約定：附加險合同為費用補償型合同，適用醫(yī)療費用補償原則，若被保險人已從其他途徑獲得醫(yī)療費用補償，保險人以意外傷害醫(yī)療保險金額為限，對被保險人獲得補償后的醫(yī)療費用的余額按照合同約定給付保險金；《學(xué)生、幼兒平安人身意外傷害保險附加住院醫(yī)療保險》第三條第三項約定：本附加險合同的住院醫(yī)療保險金給付責任適用“補償原則”。若被保險人已從其他途徑取得補償，保險人在住院醫(yī)療保險金額內(nèi)僅對剩余部分承擔保險責任。
2017年10月27日，張某駕駛小型轎車由南向北行駛至奇臺農(nóng)場凱旋路200米處時，與同方向原告王X騎行的自行車追尾相撞，致使原告受傷的道路交通事故，奇臺縣交警大隊認定張某負全部責任。原告王X先后在兵團第六師奇臺醫(yī)院、新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院治療。經(jīng)新疆天誠司法鑒定所鑒定，原告王X左側(cè)脛骨平臺骨折，骨折累及骨骺，屬十級傷殘。
上述事實有《中華學(xué)生、幼兒平安綜合保險合同》保單、民事判決書、新疆天誠司法鑒定所司法鑒定意見書、住院病案、《學(xué)生、幼兒平安意外傷害保險合同》、《學(xué)生、幼兒平安人身意外傷害保險附加疾病身故保險合同》、《學(xué)生、幼兒平安人身意外傷害保險附加意外傷害醫(yī)療保險合同》、《學(xué)生、幼兒平安人身意外傷害保險附加住院醫(yī)療保險合同》、當事人陳述予以證實。
本院認為，依法成立的合同，對當事人具有法律約束力。合同當事人應(yīng)當按照約定履行自己的義務(wù)。本案中，原告王X與被告中華聯(lián)合財產(chǎn)保險公司簽訂的《中華學(xué)生、幼兒平安綜合保險》系雙方當事人真實意思表示，內(nèi)容不違反法律，行政法規(guī)的強制性規(guī)定，應(yīng)認定合法有效?，F(xiàn)投保人王X依據(jù)合同約定要求被告支付意外傷害保險金符合當事人約定和法律規(guī)定，本院予以支持。
《中華人民共和國保險法》第十一條規(guī)定：“訂立保險合同，應(yīng)當協(xié)商一致，遵循公平原則確定各方的權(quán)利和義務(wù)?！备鶕?jù)該條規(guī)定，保險合同的訂立應(yīng)兼顧投保人與保險人的利益，合理分擔各方的權(quán)利義務(wù)。人身意外傷害保險合同中，關(guān)于被保險人因意外傷害造成不同程度的傷殘，由保險人進行不同程度賠付的約定，即為保險合同公平原則的體現(xiàn)。《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規(guī)定：“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未做提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。”《保險法解釋（二）》第九條規(guī)定：“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免店率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七親第二款規(guī)定的“免除保險人責任的條款’?！北景钢校秾W(xué)生、幼兒平安意外傷害保險條款》第五條第二項約定將被保險人傷殘程度的重與輕和保險人給付保險金的多與少相對應(yīng)，是兼顧被保險人利益的同時合理分擔各方權(quán)利義務(wù)的約定?！度松肀ｋU傷殘評定標準》和《給付比例表》是國務(wù)院保險監(jiān)督管理機構(gòu)將給付保險金的標準與被保險人的傷殘程度相對應(yīng)而設(shè)定并明令要求業(yè)內(nèi)各保險公司在商業(yè)保險中采用的人身傷殘保險金給付標準。前述約定系關(guān)于保險人保險范圍和賠付標準的約定，并未在中華聯(lián)合財產(chǎn)保險公司承擔保險責任的范圍內(nèi)輕減排除其應(yīng)當承擔的風(fēng)險與損失，不屬于《保險法解釋（二）》第九條規(guī)定的“比例賠付或者給付”，不應(yīng)當認定為免除保險人責任的條款。
同理，原、被告雙方在《學(xué)生、幼兒平安人身意外傷害保險附加意外傷害醫(yī)療保險》和《學(xué)生、幼兒平安人身意外傷害保險附加住院醫(yī)療保險》分別約定意外傷害醫(yī)療保險和意外傷害住院醫(yī)療保險為費用補償性合同，適用醫(yī)療費用補償原則，該約定并未減輕保險人被告中華聯(lián)合財產(chǎn)保險公司應(yīng)當承擔的合同義務(wù)，只是在賠付限額內(nèi)對保險人承擔的保險責任的進行約定，故原告王X乙主張該約定違反《中華人民共和國保險法》第十七條的規(guī)定不產(chǎn)生效力于法無據(jù)，本院不予支持。
依據(jù)《中華學(xué)生、幼兒平安綜合保險合同》的約定，原告王X在《學(xué)生、幼兒平安意外傷害保險合同》生效期內(nèi)，因交通事故遭受意外傷害，被告應(yīng)當按照該合同的約定承包保險責任并給付保險賠償金。王X因交通事故外傷致左側(cè)脛骨平臺骨折，骨折累及骨骺，評定為十級傷殘。被告中華聯(lián)合財產(chǎn)保險公司應(yīng)當按照保險合同保險金額10%的比例賠付王X保險金2000元，超出部分，本院不予支持。被告中華聯(lián)合財產(chǎn)保險公司稱意外傷害保險金應(yīng)當按照合同約定，按照傷殘評定結(jié)果乘以意外傷害保險金額給付保險金意外傷害醫(yī)療費和住院費應(yīng)當按照合同約定給付保險金的辯解符合當事人約定，亦符合法律規(guī)定，本院予以采納。原告王X主張疾病身故保險金10000元無事實依據(jù)也無法律依據(jù)，本院不予支持。原、被告雙方在《學(xué)生、幼兒平安人身意外傷害保險附加意外傷害醫(yī)療保險》和《學(xué)生、幼兒平安人身意外傷害保險附加住院醫(yī)療保險》約定醫(yī)療保險和住院醫(yī)療保險屬費用補償性合同，適用補償原則，原告王X在另案中全額獲得了醫(yī)療費和住院費的賠償，其不得再依據(jù)保險合同約定要求保險人承擔給付醫(yī)療保險金和住院醫(yī)療保險金的責任，故原告王X主張被告支付意外傷害醫(yī)療保險金5000元和住院醫(yī)療保險金60000元于法無據(jù)，本院不予支持。依據(jù)《中華人民共和國合同法》第六十條、第一百零七條，《中華人民共和國保險法》第二條、第三條、第十條、第十一條、第十七條，《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第九條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條之規(guī)定，判決如下：
一、被告某保險公司于本判決發(fā)生法律效力之日起立即向原告王X支付保險金2000元；
二、駁回原告王X的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費減半收取963元（原告王X已預(yù)交），被告某保險公司負擔（于本判決生效后支付）。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數(shù)提出副本，上訴于新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團第六師中級人民法院。
審判員　葉　建
二〇一九年四月二十六日
書記員　陳雪嬌