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（2019）遼06民終1191號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 丹東市中級(jí)人民法院 2019-06-14

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地遼寧省丹東市振興區(qū)－6號(hào)。
負(fù)責(zé)人：騰X，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：孫XX，男，漢族，該公司員工，住遼寧省丹東市振興區(qū)。
被上訴人（原審原告）：孟XX，男，漢族，農(nóng)民，住遼寧省撫順市新賓滿族自治縣。
委托訴訟代理人：李XX，東港市大東法律服務(wù)所法律工作者。
上訴人因與被上訴人孟XX人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服遼寧省東港市人民法院（2018）遼0681民初7435號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年4月18日立案后，依法組成合議庭公開開庭進(jìn)行了審理。上訴人某保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人孫XX，被上訴人孟XX及其委托訴訟代理人李XX到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：撤銷原判，依法改判或發(fā)回重審；二審訴訟費(fèi)由被上訴人承擔(dān)。理由：一審判決認(rèn)定事實(shí)不清，適用法律錯(cuò)誤。1、傷殘保險(xiǎn)金約定在保險(xiǎn)條款中保險(xiǎn)責(zé)任項(xiàng)下，并非保險(xiǎn)合同中的責(zé)任免除條款。傷者的傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)適用，屬于投保人與保險(xiǎn)人對(duì)于保險(xiǎn)責(zé)任的約定，是雙方的真實(shí)意思表示，并非免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款。2、投保人丹東市軍輝水產(chǎn)養(yǎng)殖專業(yè)合作社已經(jīng)在投保單上進(jìn)行了聲明，其已經(jīng)仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款，尤其是黑體字部分的條款內(nèi)容，并對(duì)保險(xiǎn)公司對(duì)保險(xiǎn)條款內(nèi)容的說(shuō)明和提示完全理解，沒(méi)有異議。并且蓋章確認(rèn)，足以說(shuō)明保險(xiǎn)人已經(jīng)將保險(xiǎn)條款進(jìn)行了明確的提示說(shuō)明義務(wù)。
孟XX辯稱，上訴人上訴理由沒(méi)有依據(jù)，原判認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，請(qǐng)求駁回上訴人上訴請(qǐng)求，維持原判。
孟XX向一審法院起訴請(qǐng)求：被告某保險(xiǎn)公司給付原告保險(xiǎn)金共計(jì)90282.51元，其中醫(yī)療保險(xiǎn)金6784.51元、傷殘保險(xiǎn)金82482元、鑒定費(fèi)及檢查費(fèi)1016元。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2018年5月7日，案外人東港市軍輝水產(chǎn)養(yǎng)殖專業(yè)合作社為原告等多人在被告處投保了團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間自2018年5月8日起至2019年5月7日止，其中每人意外傷害身故、傷殘保險(xiǎn)金額為200000元、意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額為20000元、意外傷害住院津貼保險(xiǎn)金額為9000元。保險(xiǎn)單中特別約定：“1、意外傷害醫(yī)療部分每次事故每人絕對(duì)免賠額為100元，超出部分按照90%比例給付。2、非醫(yī)保用藥保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償責(zé)任”。
2018年6月23日，原告在案外人東港市軍輝水產(chǎn)養(yǎng)殖專業(yè)合作社所在蝦圈進(jìn)行投餌料作業(yè)啟動(dòng)發(fā)動(dòng)機(jī)時(shí)，因船槳不慎碰到蝦圈圍網(wǎng)發(fā)生傾斜致原告左手受傷。原告在東港骨科醫(yī)院住院治療15天，診斷為左手2、3、4指離斷傷，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)6784.51元。訴訟過(guò)程中，原告申請(qǐng)按照《人體損傷致殘程度分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其損傷情況進(jìn)行傷殘程度鑒定，經(jīng)一審法院委托，東港市中心醫(yī)院法醫(yī)司法鑒定所依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)作出《司法鑒定意見書》，鑒定意見為：原告左手2、3、4指離斷傷，評(píng)為捌級(jí)傷殘。原告支出鑒定檢查費(fèi)共計(jì)1016元。
原告戶籍地為撫順市新賓滿族自治縣，系農(nóng)村居民。
一審法院認(rèn)為，案外人東港市軍輝水產(chǎn)養(yǎng)殖專業(yè)合作社與被告形成保險(xiǎn)合同關(guān)系，該合同是雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示，不違反法律、行政法律的強(qiáng)制性規(guī)定，合法有效。被告提供的“意外傷害保險(xiǎn)條款”中釋義第四條載明：意外傷害，指以外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害。原告作為被保險(xiǎn)人在蝦圈投餌料作業(yè)啟動(dòng)發(fā)動(dòng)機(jī)時(shí)，因船槳不慎碰到蝦圈圍網(wǎng)發(fā)生傾斜致原告左手受傷，屬于上述保險(xiǎn)條款約定的“意外傷害”范疇，且發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被告應(yīng)當(dāng)給付原告意外傷害保險(xiǎn)金。
《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第一款規(guī)定：“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容?！薄蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問(wèn)題的解釋(二)》第九條第一款規(guī)定：“保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”。本案中，被告提供的“意外傷害保險(xiǎn)條款”中第五條第（二）項(xiàng)約定：上述保險(xiǎn)條款約定內(nèi)容屬于保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的比例賠付或者給付減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”。
《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第二款規(guī)定：“對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。”所謂“提示義務(wù)”，是指保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號(hào)或者其他明顯標(biāo)志作出提示的。所謂“明確說(shuō)明義務(wù)”，是指保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)合同中有關(guān)免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款的概念、內(nèi)容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說(shuō)明。本案被告提供的“意外傷害保險(xiǎn)條款”中第五條第（二）項(xiàng)傷殘保險(xiǎn)責(zé)任的約定，未在投保單、保險(xiǎn)單、合同條款等其他保險(xiǎn)憑證上作出明顯標(biāo)志，顯然沒(méi)有盡到提示義務(wù)，同時(shí)被告亦未提供相應(yīng)的證據(jù)證明其已就上述保險(xiǎn)條款的概念、內(nèi)容及法律后果以書面或口頭形式向投保人作出了解釋說(shuō)明，故該保險(xiǎn)條款不發(fā)生法律效力。
原告?zhèn)榘凑铡度梭w損傷致殘程度分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)鑒定為捌級(jí)傷殘，因原告定殘之日時(shí)已滿63周歲且為農(nóng)村居民，故被告應(yīng)給付原告殘疾保險(xiǎn)金70109.70元（13747元/年×17年×30%）。對(duì)于原告主張的醫(yī)療保險(xiǎn)金一節(jié)，因被告未舉證證明案涉醫(yī)療花費(fèi)中存在非醫(yī)保用藥及數(shù)額，故對(duì)被告抗辯應(yīng)扣除非醫(yī)保用藥的理由不予支持，被告應(yīng)按合同約定給付原告醫(yī)療保險(xiǎn)金6016.06元（6784.51元-100元）×90%。案涉鑒定檢查費(fèi)用系為查明和確定保險(xiǎn)標(biāo)的損失程度所支付的必要的、合理的費(fèi)用，亦應(yīng)由被告承擔(dān)。綜上，對(duì)于原告訴請(qǐng)合理部分依法予以支持。
一審法院判決：一、被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效后十日內(nèi)給付原告孟XX傷殘保險(xiǎn)金70109.70元、醫(yī)療保險(xiǎn)金6016.06元、鑒定檢查費(fèi)1016元共計(jì)77141.76元；二、駁回原告孟XX的其他訴訟請(qǐng)求。如被告某保險(xiǎn)公司未按本判決指定的期間履行給付金錢的義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)1030元，由原告承擔(dān)166元、被告承擔(dān)864元。此款原告已預(yù)交，待執(zhí)行時(shí)由被告一并給付原告。
二審中，雙方當(dāng)事人均未提供新的證據(jù)。
本院對(duì)一審查明的事實(shí)予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，本案爭(zhēng)議的焦點(diǎn)為：一、上訴人是否對(duì)投保人就保險(xiǎn)條款盡到提示、解釋和說(shuō)明的義務(wù)；二、上訴人應(yīng)否支付被上訴人傷殘保險(xiǎn)金70109.7元。
關(guān)于第一個(gè)焦點(diǎn)問(wèn)題。上訴人與案外人丹東市軍輝水產(chǎn)養(yǎng)殖專業(yè)合作簽訂的團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)合同中的“意外傷害保險(xiǎn)條款”中第五條第（二）項(xiàng)約定“傷殘保險(xiǎn)責(zé)任，在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受意外傷害事故，并自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)以該事故為直接且單獨(dú)原因造成本保險(xiǎn)合同所附《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》所列傷殘之一的，保險(xiǎn)人按《行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》所列保險(xiǎn)金給付比例乘以保險(xiǎn)金額給付傷殘保險(xiǎn)金。如第180日內(nèi)治療仍未結(jié)束的，按當(dāng)日的身體情況進(jìn)行傷殘鑒定，并據(jù)此給付傷殘保險(xiǎn)金……”《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定：“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力?！薄蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問(wèn)題的解釋(二)》第九條第一款規(guī)定：“保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”。經(jīng)審查，涉案保險(xiǎn)合同第五條第二項(xiàng)約定屬于保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的比例賠付或者給付減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”，根據(jù)法律規(guī)定，上訴人作為保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)在訂立合同時(shí)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明。上訴人主張其已經(jīng)將保險(xiǎn)條款進(jìn)行了明確的提示說(shuō)明義務(wù)，但并未提供有效證據(jù)予以證明，故該條款對(duì)被保險(xiǎn)人不發(fā)生法律效力。本院對(duì)上訴人主張的傷殘保險(xiǎn)金的約定不屬于免責(zé)條款，上訴人已經(jīng)盡到了解釋說(shuō)明義務(wù)的上訴請(qǐng)求，不予支持。
關(guān)于第二個(gè)焦點(diǎn)問(wèn)題。一審法院根據(jù)被上訴人的申請(qǐng)，委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)被上訴人的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定，并根據(jù)鑒定結(jié)果計(jì)算的傷殘賠償金數(shù)額70109.7元并無(wú)不當(dāng)，上訴人應(yīng)當(dāng)根據(jù)保險(xiǎn)合同的約定予以賠付。本院對(duì)上訴人主張的不應(yīng)賠付傷殘保險(xiǎn)金的上訴請(qǐng)求，不予支持。
綜上所述，某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)1729元，由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　　張春霞
審判員　　李秀潔
審判員　　關(guān)　爽
二〇一九年六月十四日
書記員　　王曉宇