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（2018）甘08民終605號(hào) 合同糾紛 二審 民事 平?jīng)鍪兄屑?jí)人民法院 2019-04-18

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司。
法定代表人溫某，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人何某，女，該公司職員。
被上訴人（原審原告）：甘肅金江建筑安裝工程有限公司。住址：甘肅省平?jīng)鍪嗅轻紖^(qū)崆峒西路**號(hào)。
法定代表人陳某，該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人車某，甘肅勝友律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人甘肅金江建筑安裝工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱“金江公司”）保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服平?jīng)鍪嗅轻紖^(qū)人民法院（2018）甘0802民初1373號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2018年7月24日立案后依法組成合議庭進(jìn)行了審理，現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：撤銷原判，改判為承擔(dān)賠款25000元。事實(shí)和理由：金江公司在某保險(xiǎn)公司處投保“意外傷害身故和殘疾、意外傷害醫(yī)療費(fèi)”，保額為平安建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)12萬(wàn)／人，平安建筑工程團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)2.5萬(wàn)／人。應(yīng)按照合同約定賠償醫(yī)療費(fèi)以及傷殘賠償金，且傷殘按照人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)或人體損傷致殘程度分級(jí)評(píng)定傷殘，傷殘賠償按照傷殘程度對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例賠付，按照工傷程序評(píng)定，與合同約定不符，故不承擔(dān)傷殘賠償責(zé)任。
金江公司辯稱，原判認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律準(zhǔn)確，雙方合同成立，保險(xiǎn)條款未向我方告知，保險(xiǎn)條款無(wú)效，傷殘等級(jí)已在工傷賠償案件中確定，請(qǐng)求駁回上訴，維持原判。
金江公司向一審法院起訴請(qǐng)求：判令某保險(xiǎn)公司在建工意外險(xiǎn)責(zé)任限額內(nèi)賠償甘肅金江建筑安裝工程有限公司145000元。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：金江公司在平?jīng)鍪小痢羺^(qū)改造項(xiàng)目4#樓建設(shè)工程中，于2015年5月27日與某保險(xiǎn)公司簽訂了一份短期健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)保險(xiǎn)單，該保險(xiǎn)單約定：“保險(xiǎn)責(zé)任為意外傷害身故和殘疾、意外傷害醫(yī)療費(fèi)，保險(xiǎn)期限11個(gè)月”，還特別約定：“保額為平安建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)12萬(wàn)／人，平安建筑工程團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)2.5萬(wàn)／人”。同年10月23日11時(shí)許，張佐虎在該工程施工期間發(fā)生事故，經(jīng)送往醫(yī)院診斷為雙側(cè)額顳葉腦挫傷、腦疝……住院治療166天好轉(zhuǎn)出院。2016年9月6日，平?jīng)鍪腥肆Y源和社會(huì)保障局作出的平人社工傷認(rèn)字〔2016〕239號(hào)《平?jīng)鍪新毠ふJ(rèn)定工傷決定書》中認(rèn)定，張佐虎為工傷。2016年11月30日，平?jīng)鍪袆趧?dòng)能力鑒定委員會(huì)作出的甘肅省平?jīng)鍪袆阼b2016年132號(hào)《初次鑒定結(jié)論書》中認(rèn)定，張佐虎為九級(jí)傷殘。2017年6月5日，平?jīng)鍪嗅轻紖^(qū)勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁調(diào)解委員會(huì)作出的區(qū)勞人仲案字〔2017〕第18號(hào)仲裁裁決書中裁決，金江公司向張佐虎支付一次性傷殘補(bǔ)助金40086元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金40086元、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金40086元、停工留薪期工資53424元、住院護(hù)理費(fèi)30980元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)（含當(dāng)?shù)亟煌ㄙM(fèi)）17108.26元、住宿費(fèi)和伙食補(bǔ)助費(fèi)7260.80元、鑒定費(fèi)2100元、前期住院治療費(fèi)235656.03元、后期治療及復(fù)查費(fèi)48044.40元、后續(xù)醫(yī)療費(fèi)47061.58元、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金4452元，以上合計(jì)566345.07元。仲裁裁決生效后，金江公司已履行完給付義務(wù)。張佐虎受傷發(fā)生在保險(xiǎn)期間。
一審法院認(rèn)為，本案焦點(diǎn)問(wèn)題是：一、某保險(xiǎn)公司提交的平安建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款對(duì)金江公司和被保險(xiǎn)人是否具有法律效力二、某保險(xiǎn)公司應(yīng)否按照平?jīng)鍪袆趧?dòng)能力鑒定委員會(huì)作出的《初次鑒定結(jié)論書》認(rèn)定張佐虎為工傷九級(jí)及平?jīng)鍪嗅轻紖^(qū)勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)作出的仲裁裁決書裁決金江公司向張佐虎支付的數(shù)額在保險(xiǎn)責(zé)任限額內(nèi)賠償金江公司145000元關(guān)于第一個(gè)焦點(diǎn)問(wèn)題，庭審中，某保險(xiǎn)公司向法庭提交平安建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款，以證明理賠項(xiàng)目的依據(jù)，金江公司持有異議，認(rèn)為該條款某保險(xiǎn)公司沒(méi)有向其送達(dá)并告知。對(duì)此，某保險(xiǎn)公司未提供相應(yīng)的證據(jù)印證，無(wú)法證明該條款某保險(xiǎn)公司已向金江公司送達(dá)。故該保險(xiǎn)條款對(duì)金江公司和被保險(xiǎn)人不產(chǎn)生法律效力。關(guān)于第二個(gè)焦點(diǎn)問(wèn)題，金江公司提供的短期健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)保險(xiǎn)單上只約定了“意外傷害身故和殘疾”和“意外傷害醫(yī)療”，至于殘疾是工傷傷殘等級(jí)，還是人身?yè)p害賠償?shù)膫麣埖燃?jí)，并沒(méi)有明確規(guī)定，也沒(méi)有約定工傷造成的傷殘不予賠償。因此，合同法第四十一條規(guī)定，應(yīng)當(dāng)作出不利于某保險(xiǎn)公司的解釋。本案中受害人張佐虎經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定，評(píng)定為九級(jí)傷殘，并經(jīng)平?jīng)鍪嗅轻紖^(qū)勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)作出生效裁決，金江公司已按仲裁裁決規(guī)定的內(nèi)容履行完畢，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)限額內(nèi)承擔(dān)理賠責(zé)任。因此，對(duì)某保險(xiǎn)公司認(rèn)為理賠時(shí)應(yīng)按照保險(xiǎn)條款進(jìn)行理賠；意外身故和殘疾部分，按照人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定后予以賠償，只賠償人身傷殘一項(xiàng)的理由不能成立。綜上所述，對(duì)金江公司的訴訟請(qǐng)求予以支持，根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》第三十九條、《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十條、第十七條之規(guī)定，判決：限某保險(xiǎn)公司于判決書生效之日起10日內(nèi)理賠甘肅金江建筑安裝工程有限公司保險(xiǎn)金145000元。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢的義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)3200元，減半收取1600元，由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
二審中，各方當(dāng)事人未提交新證據(jù)。一審法院認(rèn)定的事實(shí)屬實(shí)，予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)是保險(xiǎn)合同賠償應(yīng)適用哪種標(biāo)準(zhǔn)確定傷者張佐虎的傷殘等級(jí)的問(wèn)題。合法同四十一條規(guī)定的對(duì)格式合同的解釋，是在存在文字歧義的情形下，作出不利于格式合同提供者的解釋。本案中對(duì)“意外傷害殘疾”適用何種傷殘等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的理解不屬于文字歧義，應(yīng)按國(guó)家法律體系進(jìn)行解釋?！度梭w傷殘程度分級(jí)》已施行，除工傷外的人身?yè)p害致傷都適用該傷殘標(biāo)準(zhǔn)。工傷傷殘等級(jí)即《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》適用于勞動(dòng)者與用人單位這種特定的主體之間。工傷賠償屬于勞動(dòng)與社會(huì)法范疇。如在商業(yè)保險(xiǎn)合同中認(rèn)定適用工傷傷殘標(biāo)準(zhǔn)，投保義務(wù)人會(huì)以購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)的形式逃避繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)，不利于促使用人單位為嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家法律為勞動(dòng)者繳納社會(huì)保險(xiǎn)，不利于勞動(dòng)者享受工傷保險(xiǎn)的社會(huì)福利，也不利于使國(guó)家工傷保險(xiǎn)法律體系的秩序。故即使認(rèn)定某保險(xiǎn)公司未告知金江公司人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定的保險(xiǎn)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，某保險(xiǎn)公司主張按照《人體傷殘程度分級(jí)》確定傷者張佐虎傷殘等級(jí)符合對(duì)保險(xiǎn)合同爭(zhēng)議條款的體系解釋，該上訴理由成立。某保險(xiǎn)公司認(rèn)可按照合同應(yīng)賠償?shù)囊馔鈧︶t(yī)療保險(xiǎn)金25000元，予以確認(rèn)。關(guān)于意外傷害身故和殘疾的保險(xiǎn)責(zé)任，因金江公司未提供張佐虎按照人體傷殘程度分級(jí)確定的傷殘等級(jí)證據(jù)，金江公司可在按此標(biāo)準(zhǔn)確定張佐虎傷殘等級(jí)后向某保險(xiǎn)公司理賠。據(jù)此，某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求成立，依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（二）項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
一、撤銷平?jīng)鍪嗅轻紖^(qū)人民法院（2018）甘0802民初1373號(hào)民事判決；
二、限某保險(xiǎn)公司于判決書生效之日起10日內(nèi)理賠甘肅金江建筑安裝工程有限公司意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金25000元；
三、駁回甘肅金江建筑安裝工程有限公司其他訴訟請(qǐng)求。
一審案件受理費(fèi)3200元，減半收取1600元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)212.5元，由甘肅金江建筑安裝工程有限公司負(fù)擔(dān)1387.5元。
二審案件受理費(fèi)3200元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)425元，由甘肅金江建筑安裝工程有限公司負(fù)擔(dān)2775元。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　張　厲
審判員　白皎潔
審判員　楊振興
二〇一九年四月十八日
書記員　陳　甜