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（2019）川15民終270號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 宜賓市中級人民法院 2019-04-02

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地四川省宜賓市翠屏區(qū)-4號2層A區(qū)。
負責人：楊X,總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：白X,男,該公司員工。
被上訴人（原審原告）:繆XX，男，漢族，住四川省長寧縣。
委托訴訟代理人：代XX，四川忠仁律師事務所律師。
上訴人中華聯(lián)合保險股份有限公司宜賓中心支公司（以下簡稱聯(lián)合財保宜賓公司）因與被上訴人繆XX意外傷害保險合同糾紛一案，不服四川省宜賓市翠屏區(qū)人民法院（2018）川1502民初4751號民事判決，向本院提起上訴。本院于2018年02月13日立案受理后，依法組成合議庭公開開庭進行了審理。聯(lián)合財保宜賓公司的委托訴訟代理人白X，繆XX的委托訴訟代理人代XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
聯(lián)合財保宜賓公司上訴請求：一、請求二審法院依法改判聯(lián)合財保宜賓公司在本保險合同賠償糾紛中按雙方保險合同約定計算賠償金，即傷殘賠償金600000×殘疾賠付比例５%＝30000元；二、本案一、二審訴訟費用由繆XX承擔。事實和理由：一、本案投保單上有投保人的蓋章，根據(jù)司法解釋規(guī)定，聯(lián)合財保宜賓公司已經(jīng)盡到了明確說明義務；二、本案投保人為四川江安縣交通建筑工程有限責任公司，該險種為無記名投保，該案的告知義務只針對投保人；三、聯(lián)合財保宜賓公司與四川江安縣交通建筑工程有限責任公司簽訂的系商業(yè)保險合同，合同的內(nèi)容系雙方真實意思表示，不違反法律禁止性規(guī)定，依法應受法律保護。
繆XX辯稱，一、一審法院認定事實清楚，適用法律正確，依法應予維持。根據(jù)保險法第17條的規(guī)定，本案中聯(lián)合財保宜賓公司提交的保險條款對于比例賠款沒有加黑加粗，沒有盡到提示、說明義務，保險人只有先履行提示義務，才能表明其進行了明確說明，上訴人未盡到提示義務，故聯(lián)合財保宜賓公司以蓋章為由稱盡到提示義務不成立；二、本案與其他生效判決書并不存在矛盾；從保費繳納的方式看，沒有附被保險人的名單，只要在承包工程中發(fā)生的風險，承包工程中的工作人員均為被保險人員；三、公平合理必須以誠實信用為基礎，聯(lián)合財保宜賓公司以格式條款免除自身責任、加重投保人、被保險人責任，不符合誠實信用的原則，根本不存在公平合理。
繆XX向一審法院起訴請求：1.請求判令聯(lián)合財保宜賓公司給付繆XX保險金150000元;2.本案訴訟費由聯(lián)合財保宜賓公司承擔。
一審法院認定事實：2015年2月13日，投保人四川省江安縣交通建筑工程有限責任公司為其承包的長寧縣培風中學學生宿舍、廁所、運動場及附屬工程建設項目在聯(lián)合財保宜賓公司處投保了建筑工程施工人員團體險，其中意外傷害保險B型（2014版）意外傷害保險金額為每人600000元，附加意外傷害醫(yī)療保險金額為每人50000元，保險期限自2015年2月14日其至2015年10月09日止。
2015年3月16日，四川省江安縣交通建筑工程有限責任公司與其職工舒世江簽訂《項目內(nèi)部承包協(xié)議》，約定項目實行風險責任制管理，由舒世江負責前期經(jīng)營。2015年4月18日，舒世江以項目部的名義與廖長兵簽訂《建筑泥工班組勞務分包合同》，將長寧縣培風中學學生宿舍、廁所、運動場及附屬工程建設項目的泥工工作發(fā)包給了廖長兵。2015年6月13日，繆XX到長寧縣培風中學學生宿舍、廁所、運動場及附屬工程建設項目工地從事泥工工作。2015年8月24日，繆XX在推倒混凝土的過程中，不小心頭部撞到墻體致自己受傷?？奨X受傷后被送往長寧縣人民醫(yī)院住院治療17天，經(jīng)該院建議，于2015年9月10日轉(zhuǎn)入瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院繼續(xù)住院治療，后經(jīng)住院14天后于2015年9月24日出院?？奨X在長寧縣人民醫(yī)院、瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院治療產(chǎn)生的醫(yī)療費80042.54元、門診費94.30元，共計80136.84元。2015年11月18日，繆XX委托四川臨港司法鑒定所參照GB／T16180-2014《勞動能力鑒定-職工工傷與職業(yè)病致殘等級》標準對其傷殘等級進行鑒定，并委托該司法鑒定所對其續(xù)醫(yī)費進行鑒定，同日，四川臨港司法鑒定所作出鑒定意見：1.繆XX因外傷致寰樞椎不穩(wěn)，屬八級傷殘；2.繆XX行康復治療及寰樞椎內(nèi)固定物取除術(shù)之續(xù)醫(yī)費，累計約需人民幣壹萬貳仟圓。后繆XX向長寧縣勞動人事爭議仲裁委員會申請仲裁，要求確認其與四川省江安縣交通建筑工程有限責任公司成立勞動關(guān)系。2016年2月25日，長寧縣勞動人事爭議仲裁委員會作出裁決：申請人繆XX與被申請人四川省江安縣交通建筑工程有限責任公司之間的勞動關(guān)系成立。四川省江安縣交通建筑工程有限責任公司不服，向長寧縣人民法院提起民事訴訟，請求確認與繆XX之間不存在勞動關(guān)系。2016年6月1日，長寧縣人民法院作出判決，確認四川省江安縣交通建筑工程有限責任公司與繆XX之間不存在勞動關(guān)系。該判決因雙方未上訴生效。2016年7月，繆XX以廖長兵、舒世江、四川省江安縣交通建筑工程有限責任公司為被告向江安縣人民法院提起民事訴訟。訴訟過程中，因當事人申請，江安縣人民法院委托宜賓新興司法鑒定中心對繆XX的傷殘等級（參照道路交通事故標準）、后續(xù)醫(yī)療費、誤工期進行鑒定。2016年9月26日，宜賓新興司法鑒定中心作出鑒定意見：1.繆XX因意外事故遺留頸部活動度喪失49%評定為Ⅸ（九）級傷殘；2.繆XX后續(xù)醫(yī)療費共需人民幣壹萬貳仟圓；3.繆XX誤工期為180日。2016年11月9日，繆XX向江安縣人民法院申請撤訴。2016年11月10日，江安縣人民法院裁定準許繆XX撤回起訴。2017年1月5日，繆XX向長寧縣人民法院提起民事訴訟，請求判令廖長兵、四川省江安縣交通建筑工程有限責任公司賠償原告殘疾賠償金、醫(yī)療費等費用共計249422.06元。經(jīng)審理，該院認為，繆XX與廖長兵形成勞務關(guān)系，雙方應按各自過錯承擔相應責任。四川省江安縣交通建筑工程有限責任公司違反法律規(guī)定將勞務分包給不具備資質(zhì)的廖長兵，應承擔連帶賠償責任，并于2017年5月11日作出（2017）川1524民初4號民事判決書，判決：廖長兵判決書生效后十日內(nèi)賠償繆XX104183.71元，四川省江安縣交通建筑工程有限責任公司承擔連帶責任。
另查明，1、聯(lián)合財保宜賓公司出具的《保險憑證（個人）》載明“投保人四川省江安縣交通建筑工程有限責任公司保險單號碼012××××006020552000002……被保險人繆XX工種泥水匠……”。2016年2月3日，聯(lián)合財保宜賓公司出具《人身保險賠款計算書》，核算賠付繆XX意外醫(yī)療保險金48858.02元，并出具《人身保險給（賠）付收據(jù)》。2、四川省江安縣交通建筑工程有限責任公司的團體人身意外險投保單載明：投保人聲明：……2.貴公司已提供了保險條款，本人已認真閱讀條款及投保單上“客戶須知”的各項內(nèi)容，對保險條款（特別是保險責任和責任面部分內(nèi)容）、貴公司業(yè)務人員的相關(guān)說明已經(jīng)了解并完全接受，尤其明白簽章確認的意義、貴公司承擔保險責任以及保險合同進入保險期限和投保人繳納保費為前提等，沒有異議，自愿投保。……。其中“特別是保險責任和責任面部分內(nèi)容”字體進行了加黑加下劃線。該處有四川省江安縣交通建筑工程有限責任公司蓋章。3、聯(lián)合財保宜賓公司公司建筑工程施工人員團體意外傷害保險B型條款（2014版）第五條第（二）殘疾保險責任約定：……第二條被保險人應為在建筑安裝工程施工現(xiàn)場從事管理和作業(yè)并與施工單位建立勞動關(guān)系的人員。經(jīng)投保人和保險人雙方約定，事先經(jīng)投保人允許后到施工現(xiàn)場視察、監(jiān)督檢查工作及辦理監(jiān)理、工程設計事務的人員可作為被保險人，但不包括與工程施工無直接關(guān)系的人員?！谖鍡l……（二）殘疾保險責任被保險人因遭受意外傷害導致殘疾的，殘疾程度鑒定標準以《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（GB／T16180-2006）為準，各殘疾程度對應的給付比例以本保險合同所附《十級殘疾程度與保險金給付比例表》（以下簡稱《給付表》，見附表）或約定的給付比例為準。保險人按照殘疾程度對應的給付比例乘以每一被保險人的意外傷害保險金額給付殘疾保險金?！?。該條款中”殘疾保險責任”、”《十級殘疾程度與保險金給付比例表》”字體未進行加黑加粗，《給付表》附表內(nèi)容未加黑加粗。第八條責任免除約定：因下列情形之一導致被保險人身故或殘疾的，保險人不承擔給付保險金的責任：……（五）建設單位在施工過程中，違反法律、行政法規(guī)、建筑工程安全標準或操作規(guī)范而導致的意外；……。該字體進行了加黑，但并未加粗。
一審法院認為，本案系意外傷害保險合同糾紛。四川省江安縣交通建筑工程有限責任公司在聯(lián)合財保宜賓公司投保建筑施工人員團體意外傷害險，并繳納了相關(guān)保費，雙方之間保險合同依法成立，且相關(guān)合同內(nèi)容系雙方當事人真實意思表示，未違反法律、行政法規(guī)強制性規(guī)定，應屬合法、有效。雙方均應遵守合同約定并按約履行權(quán)利義務。
本案的爭議焦點有三：1.繆XX是否是涉案保險合同的被保險人；2.聯(lián)合財保宜賓公司可否依據(jù)保險條款第八條第（五）免除保險責任；3.聯(lián)合財保宜賓公司是否就免責條款盡到了提示和明確說明義務。
關(guān)于爭議焦點1，根據(jù)《安全生產(chǎn)管理條例》及《建筑法》的規(guī)定，建筑意外傷害保險系強制性保險，其保險的范圍應當覆蓋工程項目，其設立的目的系為施工現(xiàn)場從事施工作業(yè)和管理的人員，在施工活動過程中發(fā)生的人身意外傷亡事故提供保障。本案中，投保人四川省江安縣交通建筑工程有限責任公司以項目面積為計算保費依據(jù)向聯(lián)合財保宜賓公司投保建工意外保險，其對整個工程項目的施工人員具有保險利益，繆XX事發(fā)時被允許在工程項目作業(yè)，可認定為保險合同的被保險人。另外，從現(xiàn)實情況看，對建工意外險的通常認知應當是在建筑工地發(fā)生與建筑工作相關(guān)的保險事故后，保險公司即應當給付保險金，保險公司承擔保險風險也來源于此，而非因勞動關(guān)系，且此處的勞動關(guān)系應指勞動施工事實而非狹義的制式勞動合同。如按狹義的“勞動關(guān)系”理解，明顯減輕了保險人的責任，加重了投保人的責任，根據(jù)法律規(guī)定亦應屬無效條款，被告不能以其設定的特定概免除保險責任；第三，事故發(fā)生后，聯(lián)合財保宜賓公司出具的保險憑證、賠款計算書已載明了繆XX被保險人的身份，且已按照合同約定賠付了相關(guān)意外傷害保險金，其在履行合同過程中已認可原告繆XX的被保險人身份。
關(guān)于爭議焦點2，一審法院經(jīng)審理認為，聯(lián)合財保宜賓公司的免責條款具體內(nèi)容為：因下列情形之一導致被保險人身故或殘疾的，保險人不承擔給付保險金的責任：……（五）建設單位在施工過程中，違反法律、行政法規(guī)、建筑工程安全標準或操作規(guī)范而導致的意外；……。本案中，四川省江安縣交通建筑工程有限責任公司系項目工程的施工單位，而非條款中約定的“建設單位”；另外，該條款中“導致”一詞的通常理解為“產(chǎn)生、造成、促成”，因此該條款通?？衫斫鉃椤斑`反法律、行政法規(guī)、建筑工程安全標準或操作規(guī)范”直接造成事故發(fā)生時保險人免除責任。而本案中，原告繆XX受傷系其自身未盡到安全注意義務所致。綜上，該條款不適用于本案情形。聯(lián)合財保宜賓公司依據(jù)該條款約定的免責抗辯意見，一審法院不予采納。
關(guān)于爭議焦點3，聯(lián)合財保宜賓公司保險條款中的免責條款及比例給付的約定是否產(chǎn)生法律效力的問題。一審法院經(jīng)審查認為，《中華聯(lián)合財產(chǎn)保險股份有限公司建筑工程施工人員團體意外傷害保險B型條款（2014版）》系聯(lián)合財保宜賓公司單方提供之文本，系格式合同。依照《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險人責任的條款”。及第十一條“保險合同訂立時，保險人在投保單或者保險單等其他保險憑證上，對保險合同中免除保險人責任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示的，人民法院應當認定其履行了保險法第十七條第二款規(guī)定的提示義務?！钡囊?guī)定，案涉保險合同中（B型）第五條第（二）款保險責任條款是屬于免責條款，聯(lián)合財保宜賓公司應當就免責條款對投保人四川省江安縣交通建筑工程有限責任公司盡到提示和明確說明義務。本案中，保險條款中的“殘疾保險金”、“《十級殘疾程度與保險金給付比例表》”未使用黑體字等醒目字體予以標識、提示，應當認定其未盡到提示義務。雖有投保人在投保單投保人聲明條款下蓋章，但實踐中這類聲明多是保險人印制好的格式條款，僅依據(jù)該聲明尚不足以認定保險人針對上述免責條款履行了提示義務和明確說明義務，聯(lián)合財保宜賓公司也未能提供其他證據(jù)予以佐證。因此，依照《中華人民共和國保險法》第十七條第二款的規(guī)定，該免責條款不產(chǎn)生法律效力。在《十級殘疾程度與保險金給付比例表》及按該標準進行比例賠付的保險條款不生效的情況下，繆XX根據(jù)四川臨港司法鑒定所參照勞動能力鑒定-職工工傷與職業(yè)病致殘等級對其傷殘進行鑒定并要求保險人在保險金限額內(nèi)賠償保險金150000元的請求，證據(jù)充分，于法有據(jù)，一審法院予以支持。據(jù)此，依照《中華人民共和國合同法》第十九條、第四十一條，《中華人民共和國保險法》第十三條、第十七條第二款，《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋(二)》第九條、第十一條、第十三條,《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條的規(guī)定,判決:某保險公司于本判決生效之日起十日內(nèi)支付原告繆XX保險金150000元。如果義務人未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，則按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費3300元，減半收取計1650元，由某保險公司負擔。
二審中，當事人沒有提交新證據(jù)。
二審法院查明的事實與一審法院一致，對一審法院查明的事實本院予以確認。
本院認為，結(jié)合雙方當事人的訴辯意見，歸納本案爭議焦點如下：一、聯(lián)合財保宜賓公司是否就人身保險殘疾程度與保險金給付比例條款盡到了明確說明義務二、聯(lián)合財保宜賓公司是否應按人身保險殘疾程度與保險金給付比例向繆XX支付保險金
針對聯(lián)合財保宜賓公司是否就人身保險殘疾程度與保險金給付比例條款盡到了明確說明義務的問題。聯(lián)合財保宜賓公司主張四川省江安縣交通建筑工程有限責任公司在投保單上蓋章的行為，證明保險公司盡到了明確說明義務。本院認為，根據(jù)保險法的規(guī)定，人身保險殘疾程度與保險金給付比例條款屬于免責條款。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十一條第一款“保險合同訂立時，保險人在投保單或者保險單等其他保險憑證上，對保險合同中免除保險人責任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示的，人民法院應當認定其履行了保險法第十七條第二款規(guī)定的提示義務。”之規(guī)定，只有在聯(lián)合財保宜賓公司以明顯標志標注免責條款時才能認定其盡到了提示義務。從聯(lián)合財保宜賓公司提供的《建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險投保單》及《建筑工程施工人員團體意外傷害保險B型條款（2014版）可知，聯(lián)合財保宜賓公司未用明顯標志標注人身保險殘疾程度與保險金給付比例條款，未對該條款盡到明確明示義務。據(jù)此，因聯(lián)合財保宜賓公司未對上述條款盡到提示義務，無法證明其明確說明的對象，故聯(lián)合財保宜賓公司以四川省江安縣交通建筑工程有限責任公司在投保單聲明欄處蓋章為由認為其盡到明確說明義務的上訴理由，本院不予支持。
針對聯(lián)合財保宜賓公司是否應按人身保險殘疾程度與保險金給付比例向繆XX支付保險金的問題。聯(lián)合財保宜賓公司主張應按保險合同約定計算賠償金，即傷殘賠償金600000元×殘疾給付比例5%＝30000元。本院認為，依照《中華人民共和國保險法》第十七條“訂立保險合同時，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的保險單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力”之規(guī)定，人身保險殘疾程度與保險金給付比例條款因聯(lián)合財保宜賓公司未盡到提示義務而不生效力，繆XX參照勞動能力鑒定－職工工傷與職業(yè)致殘等級進行傷殘鑒定并計算保險金符合保險合同約定，聯(lián)合財保宜賓公司主張按人身保險殘疾程度與保險金給付比例條款的約定給付保險金的上訴理由，本院不予支持。
綜上所述，聯(lián)合財保宜賓公司的上訴請求不能成立，應予駁回。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費2700元，由中華聯(lián)合保險股份有限公司宜賓中心支公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　王純強
審判員　　龍　雨
審判員　　王付兵
二〇一九年四月二日
書記員　　王倩影