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（2019）蘇05民終477號 財產(chǎn)損失保險合同糾紛 二審 民事 蘇州市中級人民法院 2019-04-02

上訴人（原審被告）：某保險公司,住所地江蘇省蘇州高新區(qū)。
主要負責人：沈XX，該分公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：鄭XX，江蘇天豪（蘇州）律師事務所律師。
委托訴訟代理人：范XX，江蘇天豪（蘇州）律師事務所實習律師。
被上訴人（原審原告）：上海吉錄物流有限公司，住所地上海市青浦區(qū)。
法定代表人：劉X，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：王XX，上海博拓律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人上海吉錄物流有限公司（以下簡稱吉錄公司）財產(chǎn)損失保險合同糾紛一案，不服蘇州市虎丘區(qū)人民法院（2018）蘇0505民初2030號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年1月3日立案后，依法組成合議庭進行了審理。本案現(xiàn)已審理終結。
某保險公司上訴請求：1、撤銷一審判決，依法改判；2、一、二審訴訟費用由吉錄公司承擔。事實和理由：一審法院認定事實不清，適用法律錯誤。一、吉錄公司不僅未按照合同約定的時限進行申報，而且延遲申報的入職時間也晚于事故發(fā)生時間，本案不屬于保險責任范圍。即使某保險公司未完全按照合同約定的時間蓋章確認，但是合同約定的人員變動是以申報為準，而不是以蓋章為準，所以某保險公司蓋章確認早晚并不會影響到本案所涉合同的實體權利義務關系，但是吉錄公司是否申報、何時申報以及申報的入職時間卻直接關系到保險責任的范圍。吉錄公司認可投保、變動申報、前期理賠都是通過上海華一保險經(jīng)紀有限公司（以下簡稱華一公司）辦理，本案爭議很大程序系由華一公司未按時申報導致，保險經(jīng)紀機構因過錯給投保人和被保險人造成損失的，應當依法承擔賠償責任，而不是由保險人承擔保險人責任。二、現(xiàn)有證據(jù)無法確定趙國臣是否為吉錄公司的員工。關于趙國臣的入職時間，吉錄公司的陳述、仲裁裁決書、理賠期間提供的材料以及一審庭審時的證人證言各有不同，互相矛盾。一審證人證言與仲裁裁決書差異巨大，理賠材料是華一公司提供給某保險公司的，而仲裁糾紛僅有吉錄公司和趙國臣參與，只要雙方陳述一致仲裁委不會過多干預。在趙國臣未繳納社保且無其他客觀證據(jù)對其入職時間予以證明的情況下，一審法院僅僅根據(jù)當事人陳述及誠信訴訟承諾書對事實作出認定不當。三、即使本案屬于保險責任范圍，具體到單個賠償項目中，一審法院未區(qū)分醫(yī)藥費的具體類型，對于非醫(yī)保用藥，每人每次限額為300元，一審法院判決某保險公司賠償全部醫(yī)藥費，與合同約定不符。
吉錄公司辯稱：一、保險人是否承保不以雇員名單是否申報為條件。根據(jù)保險合同附加條款約定，新雇員自動承保，并明確附加條款效力優(yōu)先于保險合同主條款。某保險公司發(fā)出的批單下方亦明確注明生效日期以員工入職或者離職日期為準。根據(jù)保險合同備注也可得出申報前發(fā)生的事故也進行賠償?shù)慕Y論。二、保險合同關于擴展工傷認定的條款約定，只要是國家相關部門認定為工傷的即進行承保，本案中，趙國臣被國家相關部門評定為八級傷殘，可直接適用該條款，向某保險公司主張賠償。三、某保險公司為涉案保險合同的相對方，保險經(jīng)紀公司只是銷售，保險合同的權利義務應由某保險公司行使，其關于吉錄公司應向華一公司主張賠償?shù)睦碛刹荒艹闪?。四、吉錄公司一審提交仲裁裁決書、證人證言等證據(jù)證明趙國臣為公司員工，某保險公司予以否認，但卻未能提供任何證據(jù)予以證明。
吉錄公司向一審法院起訴請求：1、判令某保險公司賠付吉錄公司保險理賠款共計人民幣269301.56元，包括傷殘補助金163301.56元、醫(yī)療費100000元、誤工費6000元；2、判令本案訴訟費由某保險公司承擔。一審審理過程中，吉錄公司將醫(yī)療費調(diào)整為98747.23元（包含2400元的救護車費用），誤工費調(diào)整為5880元。
一審法院認定事實：2016年4月5日，吉錄公司向某保險公司投?！肮椭髫熑坞U”，后者出具保單號為PZXXX1632050000002376的《雇主責任險保險單》一份，保險單明確：鑒于本保險單明細表中列明的被保險人向本公司提交書面投保申請和有關材料，并向本公司繳付了本保險單明細表中列明的保險費，本公司同意按本保險單的規(guī)定負責賠償在本保險單明細表中列明的保險期限內(nèi)，凡雇員在受雇過程中從事與其職業(yè)有關的工作時遭受意外而致傷殘或死亡，或患與業(yè)務有關的職業(yè)性疾病所致傷殘或死亡，須由雇主擔負的醫(yī)藥費以及經(jīng)濟賠償責任的，保險公司予以賠付。在明細表中，被保險人為吉錄公司，保險期限自2016年4月6日零時起至2017年4月5日二十四時止，雇員人數(shù)為59人，相關標準限額為死亡60萬元、傷殘60萬元、醫(yī)療費10萬元、誤工費60元/天（最高180天）。相關條款部分內(nèi)容如下：醫(yī)療費每人每次事故及累計賠償限額為10萬元；醫(yī)療費具體包括掛號費、治療費、手術費、床位費、檢查費、醫(yī)藥費等醫(yī)療相關費用項目；醫(yī)療費擴展非社保用藥，每人每次及累計限額300元；誤工費：實際暫時喪失工作能力天數(shù)，按照醫(yī)院出具的建休單為計算依據(jù)；傷殘賠償金的賠償限額為該傷殘等級所對應的“傷殘等級賠償限額比例表”的比例乘以每人傷殘賠償限額所的金額；本保單擴展承保被保險人雇員因工外出期間遭受意外事故時導致的損失；人員變動申報和保費結算：本保單生效后，被保險人應將上月人員變動情況于次月10日之前蓋章郵件給保險人，保險人收到被保險人蓋章的申報表后，應于三個工作日內(nèi)蓋章確認被保險人提供的申報表并郵件給被告保險人，對于該保險期間內(nèi)，不管該員工屬于申報前還是申報后發(fā)生的事故，保險人均應按本保單規(guī)定進行賠償；傷殘補助金：傷殘等級為八級，相應比例為20%。在相應條款當中，對于吉錄公司人員名單進行了詳細的記載，投保時共有59人，投保時本案所涉的趙國臣不在人員名單當中。
2017年3月8日，上海市青浦區(qū)人力資源和社會保障局出具《認定工傷決定書》，認定趙國臣系吉錄公司職工，2016年11月17日工作期間，趙國臣至江蘇省江陰市貴賓大道怡達化工有限公司送貨，其在公司廠區(qū)內(nèi)卸貨時，從車上摔落，導致左腕部和左下肢受傷。趙國臣受到的事故傷害，符合相關工傷認定的規(guī)定，屬于工傷認定范圍，應予認定為工傷。青浦區(qū)勞動能力鑒定委員會出具的《初次（復查）鑒定結論書》的鑒定結論為因工致殘程度八級。2017年8月22日，上海市青浦區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會出具《裁決書》，載明：經(jīng)該會查明，申請人趙國臣于2016年10月9日進入吉錄公司工作，擔任長途貨車副駕駛員崗位，雙方未簽訂過勞動合同。2016年11月17日工作期間，趙國臣至江蘇省江陰市貴賓大道怡達化工有限公司送貨，其在公司廠區(qū)內(nèi)卸貨時，從車上摔落，導致左腕部和左下肢受傷。經(jīng)鑒定，認定為因工致殘程度八級。趙國臣受傷后未上過班，雙方于2017年7月19日結束勞動關系。又經(jīng)查，趙國臣2016年11月17日在江陰市利港醫(yī)院住院治療，2016年11月18日至2016年12月27日在上海市東方醫(yī)院住院治療，趙國臣出院后未再進行過門診治療。上海市東方醫(yī)院為趙國成開具了2016年12月27日至2017年2月22日期間的病假單。該會最終裁決吉錄公司應付趙國臣停工留薪期工資差額16045.5元、傷殘補助金38960元、工傷醫(yī)療補助金58536元、傷殘就業(yè)補助金58536元、護理費2460元、交通費900元，合計175437.5元。后經(jīng)趙國臣向上海市青浦區(qū)人民法院申請執(zhí)行，該院于2017年9月18日通知吉錄公司向趙國臣支付上述仲裁應付費用175437.5元。吉錄公司在一審庭審中陳述最終實際支付163301.56元，并提供了相應銀行電子回單轉賬記錄佐證。根據(jù)吉錄公司所舉證的醫(yī)療費發(fā)票計算，相關醫(yī)療費總數(shù)額為98747.23元（包含2400元的救護車費用）。
對于人員批改，吉錄公司所舉證的批單中反映趙國臣替換楊軍的申報時間為2016年11月23日，某保險公司批單確認時間為2017年1月16日；某保險公司在一審庭審中舉證了一份《勞動合同》復印件，用于證明趙國臣于2016年11月15日與吉錄公司簽訂了勞動合同，入職時間與前述不吻合，存在疑點，該勞動合同期限自2016年11月15日至2017年11月14日。吉錄公司在一審庭審中申請證人楊某、湯某出庭作證，證人均證實趙國臣在事故發(fā)生時確為吉錄公司員工。吉錄公司在一審審理過程中簽署了《誠信訴訟承諾書》，承諾其在本案中所提供的證據(jù)、所陳述的事實均真實可信，對于趙國臣在涉案事發(fā)受傷時是吉錄公司員工的陳述真實確認，若被查實存在虛假陳述、偽造證據(jù)等不誠信訴訟情形，愿意承擔相關民事、刑事等法律責任。在一審庭審中，吉錄公司認可某保險公司所辯稱的傷殘補助金應為12萬元的意見。
一審法院認為：吉錄公司在某保險公司處投保了雇主責任險，并繳納了保險費，雙方之間依法成立保險合同關系，某保險公司作為保險人應當按照保險合同的約定對符合保險條款約定的損失承擔保險責任。在本案中，對于人員變動申報，相關條款約定：被保險人應將上月人員變動情況于次月10日之前蓋章郵件給保險人，保險人收到被保險人蓋章的申報表后，應于三個工作日內(nèi)蓋章確認被保險人提供的申報表并郵件給被保險人；對于該保險期間內(nèi)，不管該員工屬于申報前還是申報后發(fā)生的事故，保險人均應按本保單規(guī)定進行賠償。從上述約定來看，雙方確實對人員變動情況的通知約定了時限，即次月10日之前蓋章郵件給保險人，在本案中，吉錄公司未能按上述時限及時通知保險人，通知時間有所延遲，但從該險種的保險目的來看，上述時間的稍許延遲并不必然加重保險人的責任，另外從批單的確認時間來看，某保險公司作為保險人也未嚴格按照條款約定在三個工作日內(nèi)蓋章確認被保險人提供的申報表并郵件給被保險人，也有延遲。此外，合同也約定了對于該保險期間內(nèi)，不管該員工屬于申報前還是申報后發(fā)生的事故，保險人均應按本保單規(guī)定進行賠償。因此，本案應否賠償?shù)年P鍵是事故發(fā)生時，趙國臣是否為吉錄公司的員工，對此吉錄公司舉證了工傷認定書、裁決書、證人證言等予以證實，并承諾對于趙國臣在涉案事發(fā)受傷時是該公司員工的陳述真實確認，否則愿意承擔作偽證等法律責任，上述證據(jù)一致反映趙國臣在事發(fā)時確系吉錄公司員工。因此，某保險公司應按雇主責任險的相關約定對吉錄公司進行賠付。
對于賠付的具體數(shù)額，吉錄公司主張為269301.56元，包括傷殘補助金163301.56元、醫(yī)療費100000元、誤工費6000元，后又將醫(yī)療費調(diào)整為98747.23元（包含2400元的救護車費用），誤工費調(diào)整為5880元。根據(jù)一審法院查明事實，傷殘補助金根據(jù)合同約定及雙方當事人確認，應為12萬元，醫(yī)療費根據(jù)發(fā)票計算應為98747.23元，誤工費經(jīng)計算為98天，按約定60元每天計算，為5880元。因此，某保險公司應賠付吉錄公司的款項為224627.23元。綜上，依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第二十三條之規(guī)定，判決：一、某保險公司于判決生效之日起十日內(nèi)給付吉錄公司保險理賠款224627.23元；二、駁回吉錄公司的其他訴訟請求。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費5340元，由吉錄公司負擔886元，由某保險公司負擔4454元。
二審中，當事人沒有提交新證據(jù)。
二審經(jīng)審理查明，涉案保險條款備注第10條“人員變動申報和保費結算”中約定，保單結束后1個月內(nèi)，保險人根據(jù)本保單保險期間內(nèi)被保險人的實際變動人數(shù)按照日比例結算保險費，實行多退少補。保險合同附加條款中的自動承保新增雇員條款約定，茲經(jīng)雙方同意并約定，本保單將自動承保被保險人居住在中國境內(nèi)的所有新增雇員，但被保險人須在每個月將新增雇員通知本公司并根據(jù)保單的費率調(diào)整保費。
本院認定的其他事實與一審法院認定的一致。
本院認為，吉錄公司與某保險公司之間的保險合同關系依法成立并生效，雙方應按約履行各自合同義務。本案二審爭議焦點為，某保險公司就吉錄公司新增雇員趙國臣的工傷應否承擔賠償責任。對此，本院認為，雙方約定有自動承保新增雇員條款，明確涉案保單將自動承保被保險人居住在中國境內(nèi)的所有新增雇員。且根據(jù)保險單備注中關于“人員變動申報和保費結算”的約定，被保險人員工申報前發(fā)生的事故，保險人亦應按照保單規(guī)定進行賠償。保單結束后，保險人可根據(jù)保險期間內(nèi)被保險人的實際變動人數(shù)按照日比例結算保險費，實行多退少補。故某保險公司就趙國臣的工傷應否承擔賠償責任，在于趙國臣在事故發(fā)生時是否具備吉錄公司的雇員身份。至于吉錄公司是否按約申報雇員新增情況，并非某保險公司進行承保的前提條件。如趙國臣在事故發(fā)生時確系吉錄公司雇員，根據(jù)上述條款約定，某保險公司自動承保，并可在保單結束后通過多退少補的方式，解決保費問題。本案中，吉錄公司一審提交的仲裁裁決書、工傷決定書、鑒定結論書等證據(jù)能夠證明趙國臣在事故發(fā)生時為吉錄公司雇員，某保險公司否定上述證據(jù)載明的事實，但未能提供充分反證。某保險公司主張按照華一公司郵件中注明的生效時間認定其承保趙國臣的時間，與合同約定不符，不能成立。因趙國臣在發(fā)生涉案事故時為吉錄公司的雇員，一審法院認定某保險公司應就其工傷應承擔賠償責任，并無不當。
某保險公司主張非醫(yī)保用藥費用其僅承擔300元，應對醫(yī)保外用藥部分進行舉證，并應證明被保險人支出的該部分費用超出醫(yī)保同類醫(yī)療費用標準，在某保險公司未能舉證證明上述事項的情況下，其應對被保險人的全部用藥費支出承擔保險責任。
綜上，某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費5340元，由某保險公司負擔。
本裁定為終審裁定。
審 判 長　吳　　　　　　　嵐
審 判 員　水　　　天　　　慶
審 判 員　丁　　　　　　　兵
二〇一九年四月二日
法官助理　夏玉琴書記員朱雯俊