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（2019）遼08民終748號(hào) 保險(xiǎn)糾紛 二審 民事 營(yíng)口市中級(jí)人民法院 2019-03-28

上訴人（原審被告）:某保險(xiǎn)公司，住址地：營(yíng)口市站前區(qū)東風(fēng)路2號(hào)。
負(fù)責(zé)人：隋X(qián)X，該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：胡X甲，遼寧昌贏律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）:營(yíng)口經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)奧隆塑料制XX，經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：營(yíng)口市鲅魚(yú)圈區(qū)202國(guó)道西側(cè)。
經(jīng)營(yíng)者：孫洪濤，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：胡X乙，遼寧辰州律師事務(wù)所律師。
上訴人某保險(xiǎn)公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)某保險(xiǎn)公司）因與被上訴人營(yíng)口經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)奧隆塑料制XX（以下簡(jiǎn)稱(chēng)奧隆塑料廠）保險(xiǎn)糾紛一案，不服營(yíng)口市鲅魚(yú)圈人民法院（2018）遼0804民初2735號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年2月28日立案后，依法組成合議庭對(duì)本案進(jìn)行審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：一、請(qǐng)求撤銷(xiāo)（2018）遼0804民初2735號(hào)民事判決，依法重審或依法改判上訴人不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任；二、判令由被上訴人承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。事實(shí)和理由：首先，一審期間我公司只是對(duì)張永濤受傷的事實(shí)情況認(rèn)可，但張永濤是否因工受傷，被上訴人依法應(yīng)承擔(dān)工傷賠償責(zé)任并沒(méi)有認(rèn)可，一審期間被上訴人所提交的證據(jù)中沒(méi)有證據(jù)證明被上訴人的雇員張永濤的受傷情況符合工傷情況，此部分事實(shí)情況沒(méi)有查清，至于被上訴人與張永濤簽訂的和解協(xié)議并不能代表被上訴人依法應(yīng)承擔(dān)工傷賠償責(zé)任。其次，被上訴人在上訴人處投?！豆椭髫?zé)任保險(xiǎn)2015版》投保險(xiǎn)種為（1）人身傷亡責(zé)任：每人傷亡責(zé)任限額為20萬(wàn)元，（2）醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任：每人醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任限額為2萬(wàn)元，免賠率為10%或200元兩者以高為準(zhǔn)，（3）務(wù)工補(bǔ)助賠付為每人50/天，免賠5天，最高賠付365天，這三個(gè)險(xiǎn)種是上訴人推出的保險(xiǎn)服務(wù)商品內(nèi)容，是在保險(xiǎn)單上清楚記載的險(xiǎn)種，而不是保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)條款，更涉及不到格式條款情況，事故發(fā)生后被上訴人的雇員張永濤為五級(jí)傷殘，依據(jù)《雇主責(zé)任保險(xiǎn)合同》第二十六條，被保險(xiǎn)人的雇員在事故中只有達(dá)到死亡或一級(jí)傷殘標(biāo)準(zhǔn)我公司最高才可支付二十萬(wàn)保險(xiǎn)責(zé)任限額，但本案中受傷雇員張永濤為五級(jí)傷殘如認(rèn)定我公司有賠償責(zé)任保險(xiǎn)賠償金也應(yīng)為九萬(wàn)元（計(jì)算方式為20萬(wàn)死亡賠償限額×45%賠付比例），此部分內(nèi)容是對(duì)傷亡賠償計(jì)算方式的公式，同樣也不涉及到格式條款的爭(zhēng)議，如按照一審法院認(rèn)為的方式，無(wú)差別的不區(qū)分死亡以及傷殘的具體即被處理此類(lèi)案件，那么死亡的應(yīng)得到賠償金二十萬(wàn)，五級(jí)傷殘也得二十萬(wàn)，十級(jí)傷殘也得二十萬(wàn)的賠償金，將會(huì)使保險(xiǎn)合同顯失公平，不合理的損害了上訴人的權(quán)益。綜上所述，本案只有確定被上訴人有負(fù)有法定工傷賠償義務(wù)的前提下，才能確定上訴人由賠付責(zé)任，從而計(jì)算上訴人應(yīng)支付多上賠償金，請(qǐng)求二審法院發(fā)回重審或依法改判。
奧隆塑料廠辯稱(chēng)，上訴人關(guān)于否認(rèn)被上訴人與案外人張永濤勞動(dòng)爭(zhēng)議是否存在問(wèn)題已經(jīng)鲅魚(yú)圈區(qū)勞動(dòng)仲裁委調(diào)解處理完畢。一審時(shí)被上訴人一向法庭提交了仲裁委結(jié)案相關(guān)手續(xù)。故上訴人否認(rèn)其未達(dá)到保險(xiǎn)賠付條件的主張不能成立。另上訴人陳述的關(guān)于雇主責(zé)任保險(xiǎn)2015版我公司并未收到，某保險(xiǎn)公司沒(méi)有盡到關(guān)于限制或免除其自身責(zé)任保險(xiǎn)條款應(yīng)盡的法定告知義務(wù)，所以一審基于保險(xiǎn)法解釋2相關(guān)條款判令上訴人履行保險(xiǎn)責(zé)任于法有據(jù)，上訴人本次上訴請(qǐng)求沒(méi)有任何事實(shí)及法律依據(jù)。
奧隆塑料廠向一審法院起訴請(qǐng)求：1、被告支付原告醫(yī)藥費(fèi)、誤工補(bǔ)助、人身傷亡共計(jì)226572.93元。2、訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：原告提供如下證據(jù)：1、保險(xiǎn)單，證明原告投保情況及合同關(guān)系。2、被保險(xiǎn)人名單，證明理賠關(guān)系適格。3、仲裁相關(guān)手續(xù)及收條，證明原告已理賠完畢，取得起訴資格。4、病案，證明案件事實(shí)。被告質(zhì)證認(rèn)為：對(duì)證據(jù)1，原告提供的保險(xiǎn)單為復(fù)印件，與我公司留存的復(fù)印件不一致，待原告提供原件后，我公司審核后再發(fā)表書(shū)面意見(jiàn)。對(duì)證據(jù)2，原告提供的被保險(xiǎn)人名單為復(fù)印件，待原告提供原件后，我公司審核后再發(fā)表書(shū)面意見(jiàn)。對(duì)證據(jù)3依據(jù)保險(xiǎn)合同第二十條之約定，即“被保險(xiǎn)人收到受傷害雇員或其代理人的損害賠償請(qǐng)求時(shí)，應(yīng)立即通知保險(xiǎn)人未經(jīng)保險(xiǎn)人書(shū)面同意，被保險(xiǎn)人對(duì)其雇員或其代理人作出的任何承諾，拒絕出價(jià)約定付款或者賠償保險(xiǎn)人不受其約束，對(duì)于被保險(xiǎn)人自行承諾或支付的賠償金額。保險(xiǎn)人有權(quán)重新核定，不屬于本保險(xiǎn)責(zé)任范圍或超出應(yīng)賠償限額的保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償責(zé)任。在處理索賠過(guò)程中，保險(xiǎn)人有權(quán)自行處理或其或由其承擔(dān)最終賠償責(zé)任的，任何索賠案件被保險(xiǎn)人有義務(wù)向保險(xiǎn)人提供其所能提供的資料和協(xié)助?！?。對(duì)證據(jù)4，病歷真實(shí)性沒(méi)有異議，病例內(nèi)體現(xiàn)住院天數(shù)為24天，對(duì)于原告所主張的誤工費(fèi)365天，被告認(rèn)為無(wú)依據(jù)。被告提供如下證據(jù)：保險(xiǎn)單一份，證明原被告之間的投保事實(shí)情況。原告質(zhì)證認(rèn)為：對(duì)該保險(xiǎn)單真實(shí)性有異議。該保險(xiǎn)單與我公司持有原件保險(xiǎn)單內(nèi)容記錄不一致，且投保時(shí)間不一致。該保險(xiǎn)單應(yīng)以我公司能夠提供原件的投保單記載內(nèi)容為準(zhǔn)。雖然我公司對(duì)保險(xiǎn)關(guān)系沒(méi)有異議，但被告提供的保險(xiǎn)單比我司向法庭提交之保險(xiǎn)單多出一份投保人聲明。其內(nèi)容主要證明，某保險(xiǎn)公司履行了告知義務(wù)。我公司實(shí)際并未收到該聲明，該聲明中記錄內(nèi)容與保險(xiǎn)單打印字體不一致，不確定是否為后期添加，其真實(shí)性、合法性存疑，請(qǐng)求法庭確認(rèn)雙方保險(xiǎn)關(guān)系實(shí)際內(nèi)容與情況。一審法院認(rèn)為，人民某保險(xiǎn)公司承認(rèn)奧隆塑料廠在本案中所主張的雇員受傷的事實(shí)，故對(duì)奧隆塑料廠主張的因雇員受傷造成損失的事實(shí)予以確認(rèn)。奧隆塑料廠作為投保單位，在人民某保險(xiǎn)公司投保了《雇主責(zé)任保險(xiǎn)》,投保險(xiǎn)種為人身傷亡責(zé)任：每人傷亡責(zé)任限額為20萬(wàn)；醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任：每人醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任限額為2萬(wàn)元，免賠率為10%或200元，兩者以高為準(zhǔn)。雙方之間成立了保險(xiǎn)合同關(guān)系，事故發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi)，雙方均應(yīng)依約履行。事故發(fā)生后，雇員張永濤傷殘五級(jí)，住院24天，產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)9525.48元，醫(yī)療費(fèi)免賠額為952.55元?！吨腥A人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定，訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。本案中，原告提供的保險(xiǎn)單與被告提供的投保單在特別約定處的內(nèi)容不一致，且被告提供的保險(xiǎn)單中特別約定也沒(méi)有針對(duì)被告免責(zé)的具體條款作出明確說(shuō)明，被告應(yīng)承擔(dān)舉證不能的責(zé)任，因此應(yīng)由被告按照保險(xiǎn)限額承擔(dān)理賠責(zé)任。原告沒(méi)有對(duì)產(chǎn)生誤工費(fèi)提供證據(jù)，應(yīng)承擔(dān)對(duì)己不利的舉證責(zé)任。一審法院判決：被告某保險(xiǎn)公司在本判決生效后30日內(nèi)，按照雇主責(zé)任保險(xiǎn)限額賠付原告營(yíng)口經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)奧隆塑料制XX人身傷亡理賠款20萬(wàn)元、醫(yī)藥費(fèi)8572.93元，共計(jì)208752.93元。
二審期間雙方均未提交新的證據(jù)，本院對(duì)一審法院認(rèn)定的事實(shí)予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)為被上訴人雇員張永濤在勞動(dòng)中受傷事實(shí)以及某保險(xiǎn)公司是否盡到了告知義務(wù)的問(wèn)題。因在本案庭審中上訴人表示對(duì)張永濤系勞動(dòng)中壓傷認(rèn)可，對(duì)傷殘為五級(jí)的事實(shí)亦表示認(rèn)可，并結(jié)合被上訴人與張永濤在勞動(dòng)仲裁中達(dá)成的和解中已經(jīng)對(duì)張永濤進(jìn)行了賠償?shù)氖聦?shí)，可以認(rèn)定張永濤是在雇傭勞動(dòng)中受傷的事實(shí)。故對(duì)上訴人主張張永濤非因在被上訴人雇用中受傷理由不予支持；同時(shí)，上訴人作為某保險(xiǎn)公司，應(yīng)對(duì)自己提供的格式條款中免責(zé)條款盡到詳盡告知和明示的義務(wù)，本案中，上訴人并未提供證據(jù)證明其已履行了明確的告知義務(wù)，故一審法院判決上訴人按照保險(xiǎn)限額承擔(dān)理賠責(zé)任并無(wú)不當(dāng)。
綜上所述，上訴人某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求不成立，應(yīng)予駁回。一審法院認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)4431元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審 判 長(zhǎng)　　崔　卿
審 判 員　　蓋國(guó)林
審 判 員　　關(guān)春秋
二〇一九年三月二十八日
法官助理　　陸云生
書(shū) 記 員　　翟健含