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（2019）皖15民終608號(hào) 合同糾紛 二審 民事 六安市中級(jí)人民法院 2019-03-28

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地安徽省六安市，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91341500704997XXXX。
負(fù)責(zé)人：李XX，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：夏X，安徽龍鼎律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人：劉X，安徽龍鼎律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：陶XX，男，漢族，住安徽省舒城縣。
委托訴訟代理人：許X，男，漢族，住安徽省六安市裕安區(qū)，系安徽省舒城縣張灣村衛(wèi)生室法律顧問(wèn)。
上訴人因與被上訴人陶XX保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服安徽省舒城縣人民法院（2018）皖1523民初1456號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年2月1日立案后，依法組成合議庭對(duì)本案進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：撤銷(xiāo)原判，依法改判或發(fā)回重審。事實(shí)與理由：1、上訴人與被上訴人簽訂的是意外傷害保險(xiǎn)，條款為附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款2009版，合同上有明確約定，這說(shuō)明雙方對(duì)保險(xiǎn)的內(nèi)容和保險(xiǎn)適用的條款是有明確約定的；另外保險(xiǎn)條款雖然是格式條款，但是格式條款并不是全部無(wú)效，至少對(duì)于合同的保險(xiǎn)范圍和賠償約定并不是無(wú)效的，而且該約定并不存在歧義。2、本案系意外傷害保險(xiǎn)，不是交通事故；保險(xiǎn)公司并不存在侵權(quán)行為，一審按侵權(quán)責(zé)任的賠償標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定本案的賠償標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)《人體損傷致殘程度等級(jí)》確定傷殘等級(jí)不僅證據(jù)不足，于法無(wú)據(jù)且明顯有失公允。3、意外事故是沒(méi)有第三方責(zé)任的事故，而本案交通事故造成的損失是因?yàn)榈谌降娜?zé)造成的損失，不屬于法定的意外事故范疇。4、一審中上訴人申請(qǐng)了鑒定（按照人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)），該鑒定應(yīng)該予以準(zhǔn)許，因?yàn)楸景甘潜ｋU(xiǎn)糾紛，投保的是意外傷害保險(xiǎn)，適用的理應(yīng)為人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)，適用《人體損傷致殘程度等級(jí)》沒(méi)有事實(shí)和法律依據(jù)。
陶XX答辯稱(chēng)，一、被答辯人與答辯人簽訂的是意外傷害保險(xiǎn)合同，雖然被答辯人在一審的答辯、庭審及上訴狀中一直堅(jiān)稱(chēng)該保險(xiǎn)合同已經(jīng)雙方約定，適用附加意外傷害保險(xiǎn)2009版，但作為保險(xiǎn)人的被答辯人在保險(xiǎn)簽訂日始至保險(xiǎn)事故發(fā)生后、投保人索賠前，一直沒(méi)有向本起保險(xiǎn)合同的投保人和具有被保險(xiǎn)人資格和身份的答辯人提交本起保險(xiǎn)合同的“意外傷害保險(xiǎn)條款”、“附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款2009版”的具體內(nèi)容，對(duì)事關(guān)保險(xiǎn)合同的重要內(nèi)容及免責(zé)事由、隱性免責(zé)事項(xiàng)不履行釋明義務(wù)，致使答辯人對(duì)保險(xiǎn)內(nèi)容和范圍產(chǎn)生不同認(rèn)識(shí)，保險(xiǎn)事故發(fā)生后，答辯人的合理利益嚴(yán)重受損，答辯人與被答辯人訴訟的焦點(diǎn)也在于此，分歧是事實(shí)。被答辯人作為提供格式合同的合同一方當(dāng)事人，在合同發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，原審法院從不利于格式合同制作方的一方當(dāng)事人（被答辯人）的角度對(duì)合同作出解釋?zhuān)菄?yán)格遵守和適用合同法的具體體現(xiàn)，被答辯人作為格式合同的一方當(dāng)事人，在保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，本應(yīng)履行原審判決所確定的義務(wù)，但卻百般開(kāi)脫，避實(shí)就輕，無(wú)論從《保險(xiǎn)法》還是從《合同法》角度均應(yīng)承擔(dān)理賠責(zé)任。二、正如被答辯人所說(shuō)，本案的確是意外傷害保險(xiǎn)，經(jīng)一審法庭庭審查明，答辯人所受的意外傷害也正是外來(lái)的、突發(fā)的、非本意、非自身疾病所導(dǎo)致的，答辯人的傷殘也是本次意外造成，本起意外也完全符合意外傷害的四個(gè)條件且傷殘與保險(xiǎn)事故具有直接的因果關(guān)系（即保險(xiǎn)法上的近因關(guān)系），一審?fù)弻?duì)事實(shí)的認(rèn)定準(zhǔn)確，理由充足，依法據(jù)實(shí)裁判，公平公正。即使本案存在有被答辯人所說(shuō)的本案到底是意外傷害保險(xiǎn)還是屬于交通事故的分歧，但從根本上來(lái)說(shuō)也都是作為保險(xiǎn)人的被答辯人在雙方簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)候沒(méi)有將答辯人花一百塊錢(qián)所買(mǎi)的附加意外傷害保險(xiǎn)的理賠范圍以及免責(zé)事項(xiàng)明確告知答辯人所導(dǎo)致的，答辯人作為一個(gè)普通人，不具有超出正常人甚至達(dá)到保險(xiǎn)從業(yè)人員的認(rèn)知水平去準(zhǔn)確理解保險(xiǎn)合同的適用范圍，在保險(xiǎn)人不清晰明了解釋保險(xiǎn)范圍，且意外傷害保險(xiǎn)涵蓋范圍廣泛的情況下，此時(shí)，答辯人的意外人身傷害情形在涉案保險(xiǎn)合同的承保范圍的主張理應(yīng)依法得到法庭支持，況且《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第二款規(guī)定：對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。因此，被答辯人提出的涉案保險(xiǎn)合同遵從所謂的2009版內(nèi)容的主張無(wú)效，答辯人作為被保險(xiǎn)人，其所受的意外傷害，作為保險(xiǎn)人的被答辯人不能免責(zé)，應(yīng)依法支付理賠款。最后，依照《人體損傷致殘程度等級(jí)》確定的傷殘等級(jí)與《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》表述基本一致，所作出的傷殘鑒定結(jié)果基本一致，一審法院判決所依據(jù)的證據(jù)客觀真實(shí)、公平、合法。
陶XX向一審法院起訴請(qǐng)求：1、判令被告賠償原告各項(xiàng)損失60000元；2、本案訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。
一審法院審理查明：2017年5月15日，陶XX在某保險(xiǎn)公司為其所有的皖Ｎ×××××號(hào)轎車(chē)購(gòu)買(mǎi)機(jī)動(dòng)車(chē)商業(yè)保險(xiǎn)時(shí)，購(gòu)買(mǎi)了機(jī)動(dòng)車(chē)車(chē)上人員補(bǔ)充意外傷害保險(xiǎn)，約定：被保險(xiǎn)人陶XX；保險(xiǎn)內(nèi)容（意外傷害保險(xiǎn)條款）意外身故、殘疾給付，每人保險(xiǎn)金額50000元，（附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款2009版）意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，每人保險(xiǎn)金額10000元；保險(xiǎn)期間自2017年5月26日至2018年5月25日二十四時(shí)止；保險(xiǎn)費(fèi)100元。合同簽訂后，陶XX如約交納了保險(xiǎn)費(fèi)。2017年7月19日21時(shí)34分，楊慶駕駛無(wú)號(hào)牌電動(dòng)自行車(chē)，沿著千人橋路由南向北行駛至千人橋千百路上陽(yáng)幼兒園門(mén)口時(shí)，與沿著千百路同向步行的陶XX發(fā)生碰撞，造成陶XX受傷的道路交通事故。2017年7月19日，舒城縣公安局交通警察大隊(duì)對(duì)本起事故責(zé)任認(rèn)定：楊慶負(fù)本次事故的全部責(zé)任，陶XX無(wú)責(zé)任。事故造成陶XX右開(kāi)放性脛腓骨下端骨折，經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)第二、三附屬醫(yī)院等多次治療。陶XX到某保險(xiǎn)公司處理賠，但雙方協(xié)商未果。
訴訟中，該院根據(jù)陶XX的申請(qǐng)，由原被告共同選定的安徽正宇司法鑒定所對(duì)其傷殘等級(jí)、“三期”進(jìn)行鑒定，該所鑒定意見(jiàn)為：被鑒定人脛腓骨中下端骨折…遺有右踝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能喪失程度達(dá)50%以上（未達(dá)75%）屬十級(jí)傷殘；誤工期210日、護(hù)理期105日、營(yíng)養(yǎng)期105日。人保公司以該鑒定系參照《人體損傷致殘程度等級(jí)》認(rèn)定原告的傷殘等級(jí)，而非適用《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》為由申請(qǐng)鑒定，并提交該標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)7.5載明“一下肢三大關(guān)節(jié)中，因骨折累及關(guān)節(jié)面導(dǎo)致一關(guān)節(jié)功能部分喪失十級(jí)”。因人保公司未在舉證期限內(nèi)申請(qǐng)，且安徽正宇司法鑒定所的“脛腓骨中下端骨折…遺有右踝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能喪失程度達(dá)50%以上（未達(dá)75%）屬十級(jí)”與其提交的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》中“骨折累及關(guān)節(jié)面導(dǎo)致一關(guān)節(jié)功能部分喪失十級(jí)”，兩者表述基本一致，即再依《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》鑒定己無(wú)意義，故該院對(duì)人保公司的申請(qǐng)，不予準(zhǔn)許。
一審法院認(rèn)為，依法成立的合同，受法律保護(hù)。原告陶XX因外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的交通事故受傷，應(yīng)屬“機(jī)動(dòng)車(chē)車(chē)上人員補(bǔ)充意外傷害保險(xiǎn)”所指向的意外傷害，陶XX在事故中所受的損失，理應(yīng)依約獲得相應(yīng)的賠償，但其受償數(shù)額不得超過(guò)保險(xiǎn)金額；某保險(xiǎn)公司作為承保人，在投保人陶XX意外傷害后，其應(yīng)當(dāng)依照合同約定對(duì)陶XX的損失承擔(dān)賠償責(zé)任。原被告所簽訂的“商業(yè)險(xiǎn)”合同為格式合同，合同中雖載明“（意外傷害保險(xiǎn)條款）…，（附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款2009版）…”，但被告未提供證據(jù)證明其已向原告提交“意外傷害保險(xiǎn)條款”、“附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款2009版”或向原告釋義，原告認(rèn)為雙方簽訂的“機(jī)動(dòng)車(chē)車(chē)上人員補(bǔ)充意外傷害保險(xiǎn)”保險(xiǎn)單的內(nèi)容即為合同的全部?jī)?nèi)容，不包括“意外傷害保險(xiǎn)條款”和“附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款2009版”的內(nèi)容，即雙方對(duì)涉案合同的內(nèi)容存在歧義，依照法律規(guī)定應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋?zhuān)时桓娉帧耙勒眨ㄒ馔鈧ΡｋU(xiǎn)條款）、（附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款2009版）的約定承擔(dān)賠償責(zé)任”的抗辯主張，不能成立，本院依法不予采納。該院經(jīng)審核確認(rèn)原告部分損失如下：醫(yī)藥費(fèi)53353元，傷殘賠償金額等63280元。
綜上所述，該院對(duì)原告的訴訟請(qǐng)求，依法予以支持。依照《中華人民共和國(guó)合同法》第三十九條、第四十條、第四十一條、《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二條、第五十七條《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)民事訴訟法〉的解釋》第一百二十一條之規(guī)定判決：被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起十日內(nèi)向原告陶XX賠償醫(yī)療費(fèi)10000元、意外損失保險(xiǎn)金50000元；如果未按照本判決指定的期限履行給付金錢(qián)義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)減半收取為650元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
二審中，雙方當(dāng)事人未向本院提交新的證據(jù)。
本院二審審理查明的事實(shí)與一審認(rèn)定的事實(shí)一致。
本院認(rèn)為，本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)：1、陶XX所受損害是否屬意外事故保險(xiǎn)賠償范圍；2、鑒定依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)是人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)還是人體損傷致殘程度等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)于爭(zhēng)議焦點(diǎn)1，經(jīng)查，楊慶駕駛無(wú)號(hào)牌電動(dòng)自行車(chē)與同向步行的陶XX發(fā)生碰撞，造成陶XX受傷。陶XX是否屬于“機(jī)動(dòng)車(chē)車(chē)上人員補(bǔ)充意外傷害保險(xiǎn)”所指向的意外傷害，當(dāng)事人雙方存在爭(zhēng)議。上訴人某保險(xiǎn)公司認(rèn)為，根據(jù)“意外傷害保險(xiǎn)條款”、“附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款2009版”的規(guī)定，陶XX所受傷害不屬意外事故；陶XX認(rèn)為其所受傷害屬于“機(jī)動(dòng)車(chē)車(chē)上人員補(bǔ)充意外傷害保險(xiǎn)”所指向的意外傷害。一審法院認(rèn)為某保險(xiǎn)公司未提供證據(jù)證明其已向陶XX提交‘意外傷害保險(xiǎn)條款’、‘附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款2009版’或向陶XX釋義，陶XX認(rèn)為雙方簽訂的‘機(jī)動(dòng)車(chē)車(chē)上人員補(bǔ)充意外傷害保險(xiǎn)’保險(xiǎn)單的內(nèi)容即為合同的全部?jī)?nèi)容，不包括‘意外傷害保險(xiǎn)條款’和‘附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款2009版’的內(nèi)容，即雙方對(duì)涉案合同的內(nèi)容存在歧義，依照法律規(guī)定應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋?zhuān)瑳](méi)有支持某保險(xiǎn)公司不予理賠的抗辯主張符合法律規(guī)定。關(guān)于爭(zhēng)議焦點(diǎn)2，經(jīng)查，一審訴訟期間，一審法院根據(jù)陶XX的申請(qǐng)，委托當(dāng)事人雙方共同選定的安徽正宇司法鑒定所對(duì)陶XX傷殘等級(jí)、“三期”進(jìn)行鑒定，安徽正宇司法作出鑒定后，某保險(xiǎn)公司以該鑒定系參照《人體損傷致殘程度等級(jí)》認(rèn)定陶XX的傷殘等級(jí)，而非適用《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》為由申請(qǐng)鑒定，并提交該標(biāo)準(zhǔn)。一審法院認(rèn)定人保公司未在舉證期限內(nèi)提出申請(qǐng)，且安徽正宇司法鑒定所的“脛腓骨中下端骨折…遺有右踝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能喪失程度達(dá)50%以上（未達(dá)75%）屬十級(jí)”與某保險(xiǎn)公司提交的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》中“骨折累及關(guān)節(jié)面導(dǎo)致一關(guān)節(jié)功能部分喪失十級(jí)”，兩者表述基本一致，再依《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》鑒定己無(wú)意義，并無(wú)不妥。
綜上所述，某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)1300元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決系終審判決。
審 判 長(zhǎng)　　王　軍
審 判 員　　張海龍
審 判 員　　王　麗
二〇一九年三月二十八日
法官助理　　陳坤柱
書(shū) 記 員　　熊賢茹