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（2019）湘09民終432號 保險糾紛 二審 民事 益陽市中級人民法院 2019-05-05

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地沅江市。
負責(zé)人：盧X，該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：李X，湖南理定明律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：徐X，女，漢族，住益陽市赫山區(qū)。
委托訴訟代理人：黃X，湖南天見律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人徐X保險糾紛一案，不服沅江市人民法院（2017）湘0981民初778號民事判決，向本院提出上訴。本院受理后，依法組成合議庭通過閱卷、詢問當(dāng)事人之委托訴訟代理人等形式進行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司上訴請求：撤銷一審判決，在一審判決的基礎(chǔ)上核減其賠償金額34675元。主要事實與理由：1、根據(jù)保險條款約定，應(yīng)核減傷者萬淑珍、王成林的非醫(yī)保用藥款5803元（10%）；2、萬淑珍的殘疾賠償金、精神撫慰金不應(yīng)支持。本案系被上訴人徐X先行與受害人（家屬）通過調(diào)解賠償，而保險公司未予參與。根據(jù)保險條款（未經(jīng)保險人事先書面同意，對被保險人自行承諾或支付的任何賠償項目或金額，對保險人均不具約束力，保險人重新核定損失金額或拒絕賠償不屬于保險責(zé)任范圍的費用）約定，保險公司不應(yīng)賠償超保險責(zé)任范圍的費用。且保險公司在一審中，對萬淑珍的傷情是否構(gòu)成十級傷殘?zhí)岢隽酥匦妈b定申請，但一審法院以無法聯(lián)系萬淑珍為由，不予進行重新鑒定，該責(zé)任應(yīng)由徐X承擔(dān)。
徐X辯稱：1、非醫(yī)保用藥價款的扣減，屬于免責(zé)條款，某保險公司無證據(jù)證明已盡提示、說明義務(wù)。且保險公司亦無證據(jù)證實受害人萬淑珍、王成林在治療中使用了何種非醫(yī)保用藥、存在多少價款；2、對于萬淑珍的十級傷殘鑒定意見，保險公司無相反證據(jù)予以推翻。保險公司在一審時雖申請了重新鑒定，但一審法院無法聯(lián)系上萬淑珍，故不是徐X的責(zé)任。徐X請求二審駁回上訴，維持原判。
徐X向一審法院起訴請求：由某保險公司賠償周慧輝代徐X分別支付給萬淑珍、王成林的醫(yī)藥費、后期治療費、傷殘賠償金、誤工費、護理費等125579.95元。湘HX轎車修理費135500元，湘X小型方向盤式拖拉機損失6000元，拖車費1500元，共計255609.76元。
一審法院認定：2015年10月17日19時13分許，徐X將其所有的湘HX轎車交周慧輝駕駛，當(dāng)車由東往西方向行駛至沅江市赤山大橋路段時，因會車燈光照射，與同向行駛由王成林駕駛的湘GX小型方向盤式拖拉機（載萬淑珍、袁小華）車尾相撞，造成萬淑珍、王成林、袁小華受傷，袁小華經(jīng)搶救無效死亡、兩車受損的道路交通事故。經(jīng)沅江市公安局交通警察大隊事故認定：周慧輝承擔(dān)全部責(zé)任，王成林不承擔(dān)責(zé)任，搭乘人萬淑珍、袁小華不承擔(dān)責(zé)任。萬淑珍、王成林受傷后分別在沅江市人民醫(yī)院住院治療67天、23天，支付醫(yī)藥費46086.62元、11950.33元。周慧輝駕駛的湘HX轎車在某保險公司投保了機動車第三者責(zé)任強制保險（以下簡稱交強險）、機動車第三者責(zé)任商業(yè)保險（以下簡稱商業(yè)三者險）以及車損險，事故發(fā)生在有效保險期間內(nèi)。經(jīng)沅江市公安局交通警察大隊的委托，益陽市協(xié)同司法鑒定所分別對萬淑珍、王成林的傷情等進行了鑒定。認定萬淑珍構(gòu)成拾級傷、全案全休150日、住院期間需1人護理、二期治療費5000元。王成林不構(gòu)成傷殘、全案全休60日、住院期間需1人護理、二期治療費2500元。2018年3月12日，長沙天時價格評估事務(wù)所有限公司對湘HX轎車受損情況進行了評估，該車受損后修復(fù)價為112091元。某保險公司亦對湘GX小型方向盤式拖拉機進行了定損，修復(fù)價格為5500元。2016年8月22日，在沅江市公安局交通警察大隊的主持下，周慧輝代徐X就萬淑珍、王成林、袁小華的賠償達成一致意見并已支付全部賠償款434000元。
事故發(fā)生后，某保險公司已向徐X支付理賠款272487.5元。
一審法院認為，徐X向某保險公司投保交強險、車損險、商業(yè)三者險系真實意思表示，自某保險公司向徐X簽發(fā)保單之日起，雙方成立合法有效的保險合同關(guān)系。周慧輝合法駕駛徐X的車輛發(fā)生交通事故在保險期限內(nèi)，周慧輝在此次事故中負全部責(zé)任，并已賠付第三者各項損失的事實應(yīng)予認定，故作為事故車輛被保險人的徐X享有代理周慧輝要求某保險公司在保險范圍內(nèi)支付保險金的權(quán)利。案涉具體損失包括：1、傷者王成林的損失32121.96元（醫(yī)療費11950.33元、二期治療費2500元、住院伙食補助費1150元、誤工費5594.14元、護理費2927.49元、交通費1000元、拖拉機拖吊費1500元及拖拉機受損后的修復(fù)費5500元）；2、傷者萬淑珍的損失109821.87元（醫(yī)療費46086.62元、二期治療費5000元、住院伙食補助費3350元、營養(yǎng)費2000元、殘疾賠償金25872元、誤工費13985.34元、護理費8527.91元、交通費2000元、精神撫慰金3000元）；3、湘HX轎車拖車費1000元及修復(fù)費112091元，共113091元。以上三項共計255034.83元（其中車損120091元）。按保單約定，車輛損失險保額為349900元，商業(yè)三者險保額為300000元。上述損失中，120091元納入車損險中賠付，134943.83元納入商業(yè)三者險中賠付，扣除某保險公司從商業(yè)三者險中已付的152487.5元，均在其承保的范圍內(nèi)。關(guān)于某保險公司提出不承擔(dān)醫(yī)療費中非醫(yī)保用藥的抗辯，因無證據(jù)證明醫(yī)療費已超過基本醫(yī)保同類醫(yī)療費的標(biāo)準(zhǔn)，故對其抗辯不予支持；關(guān)于某保險公司提出不負擔(dān)鑒定費、訴訟費的抗辯，因保險條款為保險公司內(nèi)部行業(yè)規(guī)范，而鑒定費等屬于合理的支出，故對其抗辯亦不支持。
綜上所述，一審法院依照《中華人民共和國保險法》第十條、第六十五條第三款、第四款、第六十六條，《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（三）》第十九條規(guī)定，判決：由某保險公司自判決發(fā)生法律效力后10日內(nèi)從車輛損失險中賠償徐X120091元、從商業(yè)三者險中賠償徐X134943.83元，共計255034.83元。案件受理費5328元（徐X已墊付）、鑒定費1300元（萬淑珍800元、王成林500元），共計6628元，由某保險公司負擔(dān)。
二審中，雙方當(dāng)事人均未提供新的證據(jù)。
二審經(jīng)審理查明，一審判決認定事實清楚，二審對一審判決認定的事實予以確認。
本院認為，本案二審中雙方當(dāng)事人的爭執(zhí)焦點為為：1、對某保險公司提出的非醫(yī)保用藥價款應(yīng)否核減的問題2、對萬淑珍的殘疾賠償金、精神撫慰金應(yīng)否認定的問題現(xiàn)評析如下：
一、關(guān)于非醫(yī)保用藥價款核減的問題?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》第十九條規(guī)定：“保險公司約定按照基本醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費用，保險人以被保險人的醫(yī)療支出超出基本醫(yī)療保險范圍為由拒絕給付保險金的，人民法院不予支持；保險人有證據(jù)證明被保險人支出的費用超過基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)，要求對超出部分拒絕給付保險金的，人民法院應(yīng)予支持?！北景钢?，某保險公司并無證據(jù)證明受害人萬淑珍、王成林在傷后治療中使用了何種非醫(yī)保用藥、存在多少非醫(yī)保用藥價款、支付的醫(yī)療費用是否超過以及超過多少基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)，故對保險公司提出的應(yīng)核減非醫(yī)保用藥價款10%的上訴理由，不予支持。
二、關(guān)于對萬淑珍的殘疾賠償金、精神撫慰金應(yīng)否認定問題?！吨腥A人民共和國保險法》第六十五條第三款規(guī)定：“責(zé)任保險的被保險人給第三者造成損害，被保險人未向該第三者賠償?shù)?，保險人不得向被保險人賠償保險金。”由此可以得出，被保險人給第三者造成損害，被保險人已向第三者賠償?shù)模ｋU人應(yīng)向被保險人賠償保險金。案涉交通事故發(fā)生后，駕駛?cè)酥芑圯x已在交警部門主持下，與事故傷者及死者親屬達成調(diào)解并賠償完畢。因此，徐X有權(quán)根據(jù)保險合同向保險公司主張權(quán)利。又，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二十八條“一方當(dāng)事人自行委托有關(guān)部門作出的鑒定結(jié)論，另一方當(dāng)事人有證據(jù)足以反駁并申請重新鑒定的，人民法院應(yīng)予準(zhǔn)許?！比f淑珍受傷治療終結(jié)后，通過交警部門的委托，益陽市協(xié)同司法鑒定所對萬淑珍的傷情等進行了鑒定，并出具了《司法鑒定意見書》，認定萬淑珍的傷情已構(gòu)成十級傷殘。鑒定機構(gòu)、鑒定人員均具相應(yīng)資質(zhì)，且保險公司無證據(jù)足以反駁并推翻該鑒定意見。因此，保險公司的重新鑒定申請缺乏事實依據(jù)，可不予準(zhǔn)許。
綜上所述，保險公司的上訴請求不能成立，二審予以駁回。一審判決認定事實清楚，適用法律正確，二審予以維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費300元，由某保險公司負擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　黃　柯
審判員　陳運泉
審判員　蔣遠軍
二〇一九年五月五日
書記員　賈　殷