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（2019）晉06民終96號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 朔州市中級人民法院 2019-03-25

上訴人（原審被告）：甲保險公司，住所地：上海市黃浦區(qū)。
負責人：毛XX，職務(wù)：總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：李XX，中豪律師集團（上海）事務(wù)所執(zhí)業(yè)律師。
被上訴人（原審原告）：趙X，男，漢族，朔州市人，農(nóng)民。系死者趙建飛之父。
被上訴人（原審原告）：趙XX，女，漢族，朔州市人，農(nóng)民。系死者趙建飛之母。
二被上訴人之委托訴訟代理人：靳XX，河北振平律師事務(wù)所執(zhí)業(yè)律師。
被上訴人(原審被告)：乙保險公司，住所地：上海市。
負責人：闞XX，職務(wù)：總經(jīng)理。
上訴人因與被上訴人趙X、趙XX、意外傷害保險合同糾紛一案，不服朔州市平魯區(qū)人民法院（2018）晉0603民初442號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年1月9日立案后，依法組成合議庭進行了審理。上訴人甲保險公司之委托訴訟代理人李XX、被上訴人趙X、趙XX之委托訴訟代理人靳XX參加訴訟。被上訴人乙保險公司經(jīng)傳票傳喚無正當理由拒不到庭。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
甲保險公司上訴請求:1、撤銷（2018）晉0603民初442號民事判決，依法發(fā)回重審或改判駁回被上訴人趙X、趙XX的訴訟請求。2、上訴費由被上訴人負擔。事實與理由：一、一審法院對本案所涉及保險情況未予查清。1、一審法院認定上訴人承保了被保險人為趙建飛的人身意外傷害保險，無事實依據(jù)。2、“掘活”平臺自行開發(fā)的“人身意外保險”產(chǎn)品與上訴人無關(guān)。3、上訴人承保的保險險種為“雇主責任保險”并非“人身意外保險”。4、一審法院應(yīng)依法通知“掘活”平臺開發(fā)人到庭，以查明本案基本事實。二、一審法院判決上訴人承擔保險責任，無事實與法律依據(jù)。1、上訴人承保險種為雇主責任險，一審法院認定被上訴人趙X等主張的人身意外保險系上訴人承保,無依據(jù)。2、被上訴人趙X等主張保險理賠，主體不適格。3、一審法院判決上訴人承擔人身意外保險的保險責任無依據(jù)。三、一審法院以“掘活”平臺未盡到提示和說明義務(wù)為由，認定60%的賠償方案無效，屬于法律適用錯誤。1、“掘活”平臺設(shè)計的60%的賠償方案，系對保險責任的約定，不是免責內(nèi)容。2、保險責任的約定，不是法律規(guī)定的應(yīng)盡到提示和說明義務(wù)的內(nèi)容。
趙X、趙XX辯稱，第一，一審判決后，太平財產(chǎn)保險股份有限公司上海分公司未上訴，即意味著其認可一審判決認定的事實以及保險賠償額。太平財產(chǎn)保險股份有限公司上海分公司在一審時答辯稱，該份保單由為二原審被告共同承保上海本榮信息技術(shù)有限公司（以下簡稱本榮公司）投保的雇主責任險，鑒于存在共保協(xié)議，應(yīng)由人保公司先行賠付，超出其責任限額的賠償金額由我公司與其單獨結(jié)算。原審原告作為法定繼承人有權(quán)獲得賠償。第二，甲保險公司不認可與原告之子趙建飛存在人身傷害意外保險關(guān)系。《民事訴訟法》第13條規(guī)定：“民事訴訟應(yīng)當遵循誠實信用原則?！碑斒氯说奶摷訇愂?、虛假訴訟不但擾亂審判秩序，損害對方當事人的合法權(quán)益，影響審判的公正高效，浪費司法資源，損害司法的權(quán)威及公信力。本案中，原告（被上訴人）身受喪子之痛，但上訴人作為保險公司連最基本的誠實信用原則都不遵守，給原告造成了第二次傷害。第三，上訴人稱對于《掘活》平臺及產(chǎn)品計劃不清楚，與上訴人無關(guān)，不能得到支持。保險事故發(fā)生后，上訴人指派的事故發(fā)生地勘查現(xiàn)場，足以證明其與死者存在保險合同關(guān)系。另外，掘活平臺至今仍在運營，原審開庭時證人鐘某當庭演示了投保流程。上訴人明知平臺侵權(quán)，既沒有要求平臺予以更正或者下架保險產(chǎn)品，也沒有及時向保監(jiān)會反映舉報，而是放任其繼續(xù)售賣保險產(chǎn)品，不合常理。上海神鹿咨詢有限公司如果未經(jīng)人保公司授權(quán)擅自開發(fā)以人保公司名義承保的保險產(chǎn)品，屬于非法經(jīng)營。太平公司擅自使用人保公司共同承保的名義開展保險業(yè)務(wù)，屬于金融保險違規(guī)的行為或者非法經(jīng)營。第四，趙建飛與上海本榮公司、上海神鹿咨詢有限公司（掘活平臺開發(fā)者）沒有法律關(guān)系，無需參加訴訟。鑒于太平公司認可本案的保單，故原告或趙建飛與上海本榮公司、上海神鹿咨詢有限公司沒有法律上因果關(guān)系。第五，關(guān)于本保險合同的性質(zhì)系雇主責任險還是人身意外傷害保險問題。投保界面并未顯示任何雇主責任險的內(nèi)容。投保界面顯示“尊享B計劃”內(nèi)容：意外身故/傷殘最高賠付50萬/人，意外醫(yī)療50000元/人，意外住院津貼80元/天。故認定為人身保險意外傷害險符合雙方合同約定。共保協(xié)議系二被告的內(nèi)部協(xié)議，投保人對此并不知情，對外不產(chǎn)生法律效力。第六，關(guān)于原告訴訟主體資格的問題?！白⒁馐马棥钡?項規(guī)定：本產(chǎn)品身故受益人默認為法定繼承人。原告訴訟主體資格適格，有保險金的請求權(quán)。即使屬于雇主責任險，雇主未依法全部賠償死者親屬時，其法定繼承人享有保險索賠權(quán)。第七、保險公司有關(guān)免責條款并未依法提示，更未盡到明確說明義務(wù)，保險責任中免責條款未生效。本案中，投保人通過手機網(wǎng)絡(luò)投保，保險公司可以通過手機網(wǎng)頁方式履行提示和說明義務(wù)。根據(jù)投保人在當庭展示的投保流程，保險條款、投保提示等均未主動彈出，二保險公司也未提供任何履行提示和說明義務(wù)的證據(jù)。保險人未主動向投保人出示保險條款（未主動彈出），故應(yīng)當認為保險公司為提供保險條款。既然保險公司保險條款都未提供，保險公司顯然無法對保險條款上的免責條款進行提示，故該則條款未生效。保險人應(yīng)當主動出示該條款，提醒投保人注意到該條款的存在，否則投保人難以知悉該條款的存在。提示必須發(fā)生在契約訂立之先或者契約訂立之時，以便投保人或者保險人做出締約選擇。提示義務(wù)是明確說明的前置性義務(wù)。保險人只有先履行提示義務(wù)，使投保人知悉免責條款的存在，明確說明義務(wù)才有明確的對象。保險人對履行免責條款的提示義務(wù)和明確說明義務(wù)沒有提供任何證據(jù)。保險法司法解釋二第十二條第一款規(guī)定，保險人對其履行了明確說明義負舉證責任。否則，保險人舉證不能承擔不利后果。根據(jù)《保險法》第十七條規(guī)定，被告應(yīng)當按照《掘活》尊享B計劃人身保險，意外身故傷殘最高賠償50萬元，意外醫(yī)療5萬元，意外住院補貼80元每天，進行理賠。至于“投標須知”項下的“注意事項”內(nèi)容：高空作業(yè)最高傷亡賠付按計劃中總賠付的60%理賠。意外醫(yī)療每次事故有100元的免賠額，該條款不生效。綜上所述，原審判決事實認定清楚，適用法律正確，請求駁回上訴，維持原判。
乙保險公司未提交書面答辯意見。
趙X、趙XX向一審法院起訴請求：判令甲保險公司、乙保險公司共同賠償死亡傷殘保險金500000元、意外醫(yī)療保險金10038.77元、意外住院補貼80元，共計510118.77元。
一審法院認定的事實：上海神鹿商務(wù)咨詢有限公司是上海本榮信息技術(shù)有限公司投資的全資子公司，“掘活”是由上海本榮信息技術(shù)有限公司開發(fā)并運營的一款包含按天意外險的手機應(yīng)用平臺，其中“掘活”平臺內(nèi)“A、B、C計劃”產(chǎn)品中的所有計劃是由中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司和太平財產(chǎn)保險有限公司共同承接。太平財產(chǎn)保險有限公司上海市虹口支公司為乙保險公司的保單銷售業(yè)務(wù)部門。2017年12月5日，甲保險公司與乙保險公司簽訂了一份共保協(xié)議，約定：投保人和被保險人均為上海本榮信息技術(shù)有限公司，共保險種為雇主責任險、共保期限為2017年10月26日至2018年10月25日。趙建飛系趙X、趙XX的次子，其受鐘某雇傭從事相關(guān)勞動。2018年3月15日，鐘某使用手機“掘活”應(yīng)用為包含趙建飛在內(nèi)的十多名雇傭工人投保了尊享B計劃保險，該保險顯示的被保險人為趙建飛等其他工人，受益人為被保險人的法定繼承人，保險期間為2018年3月16日至3月17日止。2018年3月16日15時許，鐘某組織工人在河北省保定市徐水區(qū)巨力索具有限公司鋼絲廠車間進行拆除廠房作業(yè)時，趙建飛不慎從廠房頂摔落地面受傷，受傷后即被送往保定成寶醫(yī)院、保定市第一中心醫(yī)院搶救治療，經(jīng)搶救無效死亡，共支出醫(yī)療費10038.77元。事發(fā)后，鐘某通過“掘活”平臺向“掘活”客服進行了保險報案，“掘活”客服向鐘某發(fā)送了加蓋有太平財產(chǎn)保險有限公司上海市虹口支公司承保專用章的《被保險人及受益人名單》電子文本以及題頭為甲保險公司名稱的《保險出險通知書》電子文本。之后，“掘活”客服告知鐘某，因材料不全，保險公司不予理賠。2018年7月17日，趙X、趙XX向本院提起訴訟，要求乙保險公司、甲保險公司共同賠償趙建飛意外事故傷殘金300000元、意外醫(yī)療保險金9938.77元，意外住院補貼80元，共計310018.77元。2018年9月，趙X、趙XX向本院提出增加訴訟請求申請，要求增加訴訟請求200100元，即請求乙保險公司、甲保險公司共同賠償趙建飛意外事故傷殘金500000元、意外醫(yī)療保險金10038.77元，意外住院補貼80元，共計510118.77元。庭審中，證人鐘某現(xiàn)場演示了在“掘活”應(yīng)用平臺上投?！白鹣鞡計劃”的投保流程，打開“掘活”應(yīng)用平臺后，購買保險頁面內(nèi)顯示有“A計劃”、“B計劃”、“C計劃”三種保險產(chǎn)品，其中“B計劃”下方顯示有“中國太平”和“中國人?！弊謽樱稽c擊“加入計劃”進入后，頁面內(nèi)最上方顯示“尊享B計劃”，并顯示意外身故/傷殘最高賠付500000元/人、意外醫(yī)療50000元/人，意外住院津貼80元/天，下一欄顯示“投保須知”字樣，該“投保須知”未以對話框形式主動彈出；通過點擊“投保須知”，可以進入下一界面，該界面顯示有“查看工種”、“理賠須知”、“注意事項”三個選項，再點擊注意事項選項，進入下一界面，顯示注意事項的具體內(nèi)容，其中該注意事項載明：“1.上海神鹿商務(wù)咨詢有限公司開發(fā)本產(chǎn)品中的所有計劃是由中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司和太平財產(chǎn)保險有限公司共同承接。2.本產(chǎn)品生效時間為加入計劃成功后的次日零時。3.本產(chǎn)品的A、B、C三計劃包含高空作業(yè)最高傷亡賠付按計劃中總賠付的60%理賠。……5.意外醫(yī)療每次事故有100元的免賠額，賠付比例100%。……7.本產(chǎn)品身故受益人默認為法定繼承人。……”；點擊下一步進入直接投保頁面，選擇投保天數(shù)、添加投保人員，確認加入即購買保險成功，隨后在“個人中心”頁面內(nèi)“我的保單”中可以查詢到已投保情況。
一審法院認為，乙保險公司提交的《共保協(xié)議》與趙X、趙XX提交的證人鐘某書面證言、投保情況截屏打印件、被保險人及受益人名單、保險出險通知書、損失清單、證人鐘某當庭就“掘活”平臺上投保“尊享B計劃”演示流程內(nèi)容等證據(jù)相互印證，形成了完整的證據(jù)鏈，足以證實太平洋財保上海分公司與甲保險公司共同承保上海本榮信息技術(shù)有限公司開發(fā)的“掘活”項目的事實，因此，“掘活”應(yīng)用平臺上所售賣由乙保險公司和甲保險公司共同承保的尊享B計劃應(yīng)為合法有效的保險險種。甲保險公司對“尊享B計劃”雖作出系“掘活”平臺私自售賣，與甲保險公司無關(guān)的辯解，卻不能提供相關(guān)證據(jù)佐證其主張，尤其是甲保險公司明知上海本榮信息技術(shù)有限公司或者上海神鹿商務(wù)咨詢有限公司設(shè)立的“掘活”平臺以其名義售賣保險的行為具有侵權(quán)情形，但其既沒有第一時間告知上海本榮信息技術(shù)有限公司予以更正或者要求該保險產(chǎn)品下架，也沒有及時向保險管理部門反映情況，而是放任“掘活”平臺繼續(xù)售賣該保險產(chǎn)品，如此態(tài)度和做法明顯有違常理，也不合實情，其辯解理由不充分，依據(jù)不充足，本院不予采信。投保人鐘某以其雇員趙建飛為被保險人，通過“掘活”應(yīng)用平臺購買尊享B計劃保險，不違反電子保單的相關(guān)規(guī)定，形成的人身保險合同關(guān)系合法有效，被保險人趙建飛在保險期間內(nèi)因意外死亡后，其法定繼承人趙X、趙XX作為保險受益人要求乙保險公司和甲保險公司按照約定給付傷殘金、醫(yī)療保險金、住院補貼的請求，本院應(yīng)予支持。乙保險公司所述投保須知項下注意事項中約定高空作業(yè)意外事故導(dǎo)致傷亡的最高賠付金額按照總賠付金額500000元的60%比例進行賠付和按《共保協(xié)議》約定由甲保險公司先行賠付的辯稱意見，一審法院不予采納，其理由如下：首先，因本案所涉意外保險合同屬于格式合同，系鐘某通過網(wǎng)絡(luò)投保，通過現(xiàn)場投保流程可以明確得知該應(yīng)用平臺并未主動提供保險條款，故應(yīng)認為其未向投保人提供保險條款，亦未向投保人履行提示和說明義務(wù)，該投保須知項下注意事項中關(guān)于比例賠付的規(guī)定不產(chǎn)生效力；其次，乙保險公司提交的與甲保險公司簽訂的《共保協(xié)議》屬于內(nèi)部協(xié)議，對第三人不產(chǎn)生法律效力。綜上，乙保險公司與甲保險公司應(yīng)對趙X、趙XX的合理訴求承擔共同賠償義務(wù)，并承擔連帶責任。依據(jù)《中華人民共和國民法總則》第一百一十九條、第一百七十六條、第一百七十八條，《中華人民共和國合同法》第三十九條、第六十條，《中華人民共和國保險法》第二條、第十條、第十四條、第十七條，《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第九條第一款、第十一條、第十三條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十四條規(guī)定，判決：由乙保險公司、甲保險公司共同賠償趙X、趙XX意外事故傷殘金、意外醫(yī)療保險金、意外住院補貼共計510118.77元。上述給付內(nèi)容在本判決生效后15日內(nèi)給付，如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費8901元，由乙保險公司、甲保險公司共同負擔。
二審中，雙方當事人均未提交新證據(jù)，本院對一審查明的事實予以確認。
本院認為，本案二審爭議焦點為：上訴人甲保險公司應(yīng)否對“掘活”平臺銷售的“人身意外傷害保險”承擔保險賠償責任，應(yīng)否通知“掘活”平臺開發(fā)人參加訴訟以及趙X、趙XX是否為本案適格原告。上訴人主張，上訴人承保的險種為“雇主責任保險”，并非“人身意外傷害保險”，“人身意外傷害保險”產(chǎn)品系“掘活”平臺自行開發(fā)，與上訴人無關(guān)，法院應(yīng)通知“掘活”平臺開發(fā)人到庭，以查明案件事實。本院認為，上訴人甲保險公司與被上訴人乙保險公司2017年12月5日簽訂的《共保協(xié)議》系雙方就“上海本榮信息技術(shù)有限公司‘掘活’項目投保雇主責任險之共保事宜”達成的協(xié)議，雖然該協(xié)議約定“掘活”平臺開發(fā)人上海本榮信息技術(shù)有限公司為投保人，但是因上海本榮信息技術(shù)有限公司對被保險人趙建飛不具有保險利益，故上海本榮信息技術(shù)有限公司為投保人的約定違法了我國保險法第三十一條的規(guī)定，為無效約定。又甲保險公司與乙保險公司共同承保的“雇主責任險”產(chǎn)品在“掘活”平臺上進行公開銷售，該事實能夠證明上海本榮信息技術(shù)有限公司與共保人甲保險公司、乙保險公司就“雇主責任險”產(chǎn)品銷售形成了保險代理法律關(guān)系。本案中鐘某系趙建飛的雇主，鐘某通過手機“掘活”平臺購買了“意外傷害保險”產(chǎn)品，且“掘活”平臺明示該“意外傷害保險”由中國人民財產(chǎn)保險股份公司和太平財產(chǎn)保險有限公司承保。盡管本案現(xiàn)有證據(jù)能夠證實上海本榮信息技術(shù)有限公司銷售“人身意外傷害保險”產(chǎn)品未獲甲保險公司授權(quán)，但上海本榮信息技術(shù)有限公司無權(quán)以甲保險公司、乙保險公司的名義銷售“人身意外傷害保險”的事實鐘某無法知曉。我國保險法第一百二十七條規(guī)定：“保險代理人根據(jù)保險人的授權(quán)代為辦理保險業(yè)務(wù)的行為，由保險人承擔責任。保險代理人沒有代理權(quán)、超越代理權(quán)或者代理權(quán)終止后以保險人名義訂立合同，使投保人有理由相信其有代理權(quán)的，該代理行為有效。保險人可以依法追究越權(quán)的保險代理人的責任”。依照上述法律規(guī)定，上海本榮信息技術(shù)有限公司在“掘活”平臺上銷售“意外傷害保險”的行為構(gòu)成了表見代理，其法律后果應(yīng)由甲保險公司、乙保險公司承擔，上訴人提出的意外傷害保險與其無關(guān)的意見無法律依據(jù)，本院不支持。因甲保險公司、乙保險公司與上海本榮信息技術(shù)有限公司之間形成了表見代理關(guān)系，上訴人主張的為查明其委托銷售的保險產(chǎn)品系“雇主責任保險”抑或“人身意外傷害保險”,進而請求通知“掘活”平臺開發(fā)人到庭參加訴訟的意見本院亦不予支持。趙X、趙XX系被保險人趙建飛的父母，案涉“意外傷害保險”產(chǎn)品注意事項第七項約定：“本產(chǎn)品身故受益人默認為法定繼承人”。鐘某購買該產(chǎn)品時未另行指定受益人，依照上述約定趙X、趙XX作為默認的受益人享有保險金請求權(quán)，系本案適格原告，上訴人的該請求無法律依據(jù)，本院亦不予支持。至于上訴人提出的比例賠付為保險責任范圍非免責條款的意見，本院認為，該比例賠付確實系對保險范圍的約定，并不是免責事由。但是投保人鐘某以其雇員趙建飛為被保險人，通過“掘活”應(yīng)用平臺購買尊享B計劃保險，該保險電子投保單頁面清楚載明“意外身故/傷殘最高賠付50萬/人”，而在投保須知項下注意事項中約定了“高空作業(yè)意外事故導(dǎo)致傷亡的最高賠付金額按照總賠付金額500000元的60%比例進行賠付”。兩部分約定的保險范圍矛盾。我國保險法第十四條規(guī)定：投保單與保險單或者其他保險憑證不一致的，已投保單為準。依照本條法律規(guī)定，該保險的保險范圍應(yīng)當按照“意外身故/傷殘最高賠付50萬/人”予以確定。一審法院按照50萬元保額認定并無不當。
綜上所述，上訴人甲保險公司的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決未正確認定甲保險公司、乙保險公司與上海本榮信息技術(shù)有限公司之間的法律關(guān)系，將保險范圍錯誤理解為免責條款不當應(yīng)予糾正，但判決結(jié)果正確，應(yīng)予維持。依照《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第三百三十四條、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十四條、第一百七十條第一款第（一）項規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費8901元，由上訴人甲保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　劉　曄
審判員　張　平
審判員　豐德勝
二〇一九年三月二十五日
書記員　武　祥