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（2018）湘07民終2074號 合同糾紛 二審 民事 常德市中級人民法院 2019-01-15

上訴人(一審被告)：某保險公司，住所地常德市武陵區(qū)。
主要負責人：宋XX，該分公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：謝XX，該公司員工。
委托訴訟代理人：曾X，湖南協(xié)平律師事務(wù)所執(zhí)業(yè)律師。
被上訴人(一審原告)：楊X，男，漢族，學齡前兒童，住臨澧縣。
法定代理人：楊XX(楊X父親)，男，漢族，住臨澧縣。
委托訴訟代理人：李X，湖南遠大律師事務(wù)所執(zhí)業(yè)律師。
上訴人因與被上訴人楊X保險合同糾紛一案，不服湖南省臨澧縣人民法院(2018)湘0724民初1146號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭進行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司上訴請求：撤銷原判，改判某保險公司對判項中的37329元不承擔理賠責任。事實及理由：原判判令某保險公司承擔44900元理賠責任違反了法律規(guī)定和合同約定。某保險公司只應(yīng)按照雙方保險合同約定承擔理賠責任，按照雙方保險合同約定，殘疾賠償金的數(shù)額為3000元，醫(yī)療費只應(yīng)賠償4571元，總計賠償總額為7571元。
楊X答辯稱：某保險公司未將保險合同及條款送達給投保人，投保人不清楚保險合同及免責條款的具體內(nèi)容，免責條款對楊X沒有法律效力。請求駁回上訴，維持原判。
楊X向一審法院起訴請求：判令某保險公司賠償醫(yī)療費32857.69元及殘疾賠償金67896元，合計100753.69元。
一審法院認定：對于楊X因交通事故致殘，殘疾賠償金為67896元，就醫(yī)治療花去醫(yī)療費32857.69元，侵權(quán)人已對醫(yī)療費及殘疾賠償金等損失予以賠償；楊X系臨澧縣太浮鎮(zhèn)中學幼兒園學生，已投保學生幼兒意外傷害保險等事實雙方無爭議，該院予以確認。訴訟中，某保險公司提供的《學生、幼兒意外傷害保險條款》及《人身保險傷殘評定標準》約定：給付各項保險金之和不超過保險金額；保險人按照《評定標準》所對應(yīng)的傷殘等級給付比例乘以保險金額給付殘疾保險金；人身保險傷殘程度分為一至十級，保險金給付比例分為100%-10%；其提供的《承保確認書》載明：意外身故、殘疾給付每人保險金額30000元；住院費用補償每人保險金額15000元，免賠額100元；某保險公司未提供證據(jù)證實已就保險條款及責任免除情形向投保人或被保險人送達，并履行充分告知、說明義務(wù)。
一審法院認為：本案雙方爭議的焦點是某保險公司應(yīng)否承擔賠償責任，賠償?shù)木唧w金額如何確定。保險合同是投保人與保險人約定保險權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議，楊X投保學生、幼兒意外傷害保險，給付保費，二者之間形成了保險合同法律關(guān)系?！吨腥A人民共和國保險法》(以下簡稱《保險法》)第十四條規(guī)定：保險合同成立后，投保人按照約定交付保險費，保險人按照約定的時間開始承擔保險責任。《保險法》第四十六條規(guī)定：被保險人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三者追償?shù)臋?quán)利，但被保險人或者受益人仍有權(quán)向第三者請求賠償。根據(jù)該條法律規(guī)定，楊X作為被保險人既有權(quán)依據(jù)人壽保險合同約定要求保險人對其損失予以賠償，又可以依第三者的侵權(quán)行為獲得賠償，即兼得?！侗ｋU法》第六十條規(guī)定僅是針對財產(chǎn)保險合同中保險人行使代為求償權(quán)的原則規(guī)定，對本案不適用。故某保險公司關(guān)于楊X的損失已在第三者處獲得賠償，不享有重復(fù)賠償權(quán)利的抗辯主張于法無據(jù)，該院不予采納?！吨腥A人民共和國合同法》(以下簡稱《合同法》)第八條規(guī)定：依法成立的合同，對當事人具有法律約束力。當事人應(yīng)當按照約定履行自己的義務(wù)，不得擅自變更或者解除合同。楊X因交通事故受到傷害，屬于保險事故范疇，且事故發(fā)生在保險期內(nèi)，根據(jù)上述法律規(guī)定，某保險公司應(yīng)該承擔相應(yīng)的保險責任，對其損失予以賠償。《保險法》第十七規(guī)定：訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當附格式條款，保險人應(yīng)當向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。某保險公司未舉證證明已就免責條款向投保人或被保險人履行了充分提示和明確說明義務(wù)，故其免責條款對楊X不產(chǎn)生法律效力。保險責任屬于合同中的格式條款，根據(jù)《合同法》第四十一條的規(guī)定，應(yīng)按照通常理解予以解釋，結(jié)合《承保確認書》載明的保險責任及特別約定，應(yīng)理解為保險人承擔的保險責任為基本保險，即人身意外傷害保險僅賠償殘疾賠償金或死亡賠償金，人身意外傷害醫(yī)療保險僅賠償醫(yī)療費(含已發(fā)生或必將發(fā)生的后續(xù)醫(yī)療費)。具體到本案，保險責任載明：人身意外傷害保險限額為30000元，而楊X的殘疾賠償金為67896元，超出保險限額，故保險人應(yīng)承擔的賠償責任為30000元；人身意外傷害醫(yī)療保險限額為15000元加免賠額100元，而楊X實際支出醫(yī)療費32857.69元，超出保險限額，故保險人應(yīng)承擔的賠償責任14900元(15000元-100元)。綜上，某保險公司共應(yīng)賠償44900元(30000元＋14900元)。一審法院判決：1、某保險公司于該判決生效后十日內(nèi)賠償楊X人身意外傷害殘疾保險金及醫(yī)療保險金44900元(直接匯入該院執(zhí)行款賬戶，戶名：臨澧縣人民法院執(zhí)行款專戶，開戶行：建設(shè)銀行湖南常德臨澧支行，賬號：4305016875360000xxxx；2、駁回楊X的其他訴訟請求。若未按該判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費2300元，減半收取1150元，由楊X負擔690元，某保險公司負擔460元。
二審中，各方當事人均未提交新的證據(jù)。本院二審查明的事實與一審認定的事實一致。
本院認為，本案爭議的焦點是某保險公司在本案中應(yīng)按什么標準支付保險理賠金。本案中，雙方對案涉保險合同成立并無異議，本院予以確認。某保險公司上訴稱只應(yīng)依照雙方保險合同約定承擔保險理賠金共7571元，其中殘疾賠償金3000元，醫(yī)療費只應(yīng)賠償4571元。經(jīng)查，首先，依照某保險公司向法院提交的《學生、幼兒意外傷害保險條款》、《人身保險傷殘評定標準》約定：給付各項保險金之和不超過保險金額；保險人按照《評定標準》所對應(yīng)的傷殘等級給付比例乘以保險金額給付殘疾保險金；人身保險傷殘程度分為一至十級，保險金給付比例分為100%-10%。依照上述約定，因楊X的傷殘等級為十級，某保險公司應(yīng)支付的殘疾賠償金為3000元。但從本案查明的事實來看，某保險公司未提交證據(jù)證明上述保險條款及傷殘評定標準已送達給投保人或被保險人，亦沒有證據(jù)證明某保險公司就上述保險條款及傷殘評定標準的相關(guān)內(nèi)容及免責條款盡到了提示和說明義務(wù)，故案涉合同的免責條款對楊X不產(chǎn)生法律效力。一審法院依照《承保確認書》上所載明的保險責任，認定某保險公司應(yīng)賠付楊X人身意外傷害殘疾保險金30000元，人身意外傷害醫(yī)療保險金14900元并無不當，本院予以確認；其次，依照《保險法》第四十六條規(guī)定，楊X作為被保險人既有權(quán)依據(jù)人壽保險合同約定要求保險人對其損失予以賠償，又可以依第三者的侵權(quán)行為獲得賠償，某保險公司稱楊X已從侵權(quán)人處就醫(yī)療費已得到賠償，不能重復(fù)獲利的上訴理由沒有法律依據(jù)，本院不予支持。
綜上所述，原判認定事實清楚，適用法律正確，處理恰當，應(yīng)予維持，某保險公司的上訴理由均不能成立，其上訴請求本院不予支持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費734元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　張秋嵐
審判員　　李　浚
審判員　　許成東
二〇一九年一月十五日
書記員　　郭子琪