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（2019）鄂01民終454號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 武漢市中級人民法院 2019-02-22

上訴人（原審被告）：乙保險公司，住所地湖北省武漢市江岸區(qū)**號遠洋大廈**樓。
負責人：孫XX，總經理。
委托訴訟代理人：汪XX，湖北金楚律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：劉XX，男，漢族，住湖北省武漢市漢陽區(qū)。
被上訴人（原審原告）：龔XX，男，漢族，住湖北省武漢市漢陽區(qū)。
被上訴人（原審原告）：李XX，女，漢族，住湖北省武漢市漢陽區(qū)。
被上訴人（原審原告）：甲，女，漢族，住湖北省武漢市漢陽區(qū)。
被上訴人（原審原告）：乙，男，漢族，住湖北省武漢市漢陽區(qū)。
以上五被上訴人的共同委托訴訟代理人：安XX，上海邦信陽中建中匯（武漢）律師事務所律師。
以上五被上訴人的共同委托訴訟代理人：陳XX，上海邦信陽中建中匯（武漢）律師事務所律師。
原審被告：甲保險公司，，住所地湖北省武漢市江岸區(qū)**號浙商國際大廈**層
負責人：潘XX，總經理。
委托訴訟代理人：汪XX，湖北金楚律師事務所律師。
原審第三人：湖北虹景物業(yè)管理有限公司，住，住所地湖北省武漢市洪山區(qū)**路特**號/div>法定代表人：武XX，總經理。
委托訴訟代理人：何XX，女，該公司員工。
上訴人因與被上訴人劉XX、龔XX、李XX、甲、乙，原審被告，原審第三人湖北虹景物業(yè)管理有限公司（以下簡稱虹景物業(yè)公司）意外傷害保險合同糾紛一案，不服湖北省武漢市江岸區(qū)人民法院（2018）鄂0102民初12886號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年1月8日立案后，依法組成合議庭，經過閱卷、調查和詢問當事人，當事人沒有提出新的事實、證據或者理由，合議庭認為不需要開庭審理，故對本案不開庭進行了審理。本案現已審理終結。
乙保險公司上訴請求：撤銷一審判決，發(fā)回重審或改判駁回被上訴人對乙保險公司一審提出的訴訟請求。事實與理由：一、一審判決認定事實錯誤。乙保險公司提交的《無憂團體人身意外傷害保險條款（2014版）》責任免除條款按照通常理解就可以解釋，不存在理解分歧。1.責任免除條款第七條的字面含義為，被保險人醉酒期間遭受傷害最終導致身故的，乙保險公司依約不承擔支付保險金責任。2.一審判決認定責任免除條款第七條第二、三款有兩種理解，脫離了條款字面含義，該條款強調的是被保險人醉酒的狀態(tài)，而不是強調醉酒行為及醉酒行為與傷害之間是否存在因果關系。3.被上訴人主張“只有被保險人醉酒駕駛的行為必須導致身故，保險公司才能免除保險責任”與責任免除條款規(guī)定不符。二、雖然《道路交通事故認定書》認定被保險人龔某醉酒后駕駛自行車上道行駛的違法行為與交通事故無直接因果關系，但不能證明龔某醉酒后駕駛自行車與其死亡之間不存在因果關系。本案符合責任免除條款第七條第二款的規(guī)定，乙保險公司不承擔支付保險金的責任。
劉XX、龔XX、李XX、甲、乙共同辯稱，一審判決查明事實清楚，適用法律正確，請求駁回上訴，維持原判。1.案涉責任免除條款的字面理解存在分歧，有被保險人醉酒與死亡沒有直接關系或醉酒導致死亡這兩種解釋，兩者有因果關系符合保險法的近因原則，也符合一般人的合同期待。2.從乙保險公司拒賠的理由看，使用了醉酒導致意外死亡的表述，因此，乙保險公司認可被保險人意外死亡與醉酒駕駛之間有因果關系。3.一審根據《道路交通事故認定書》認定被保險人本次事故與醉酒駕駛沒有因果關系，應屬于保險事故并無不當。
甲保險公司述稱，同乙保險公司意見。
虹景物業(yè)公司述稱，認可被上訴人的意見。
劉XX、龔XX、李XX、甲、乙向一審法院起訴請求：乙保險公司、甲保險公司共同賠償保險金300000元。
一審法院認定事實：虹景物業(yè)公司雇傭龔某從事保潔工作，期限2年，雙方于2016年12月28日簽訂《勞務協議書》。2017年3月17日，虹景物業(yè)公司以龔某等人為被保險人，在乙保險公司投保無憂團體意外傷害保險。經虹景物業(yè)公司加蓋公章的《團體人身保險投保單》載明：貴公司所提供的投保單已附保險條款，對保險合同的條款內容履行了說明義務，并對免除保險人責任的條款履行了提示和明確說明義務；投保人已仔細閱知、理解“投保須知”及保險條款尤其是免除保險人責任的條款、解除合同等部分，并同意遵守。乙保險公司同意承保，其出具的《無憂團體意外傷害保險承保明細表》載明：被保險人為龔某等1010人，保險期限為2017年3月21日0時起至2018年3月20日24時或合同列明的終止性保險事故發(fā)生時止，受益人法定，其中意外身故、殘疾的保險金額為300000元／人?！稛o憂團體人身意外傷害保險條款（2014版）》約定：保險責任，在本合同的保險期間內，被保險人遭受意外傷害事故，并自事故發(fā)生之日起180日內因該事故身故的，保險人按保險金額給付身故保險金，對該被保險人的保險責任終止。責任免除，被保險人在醉酒、酒后駕車期間遭受傷害導致身故、殘疾的，保險人不承擔給付保險金責任（第七條第二、三款）。2018年2月18日23時45分，案外人應元同駕駛臨時號牌為蘇Ａ**的白色依維柯牌商品車沿沌口路由北向南行駛至港口一路路口時，遇前方龔某駕駛無號牌自行車沿沌口路順向行駛，因應元同駕車時未及時發(fā)現前方龔某所駕自行車而發(fā)生碰撞，造成龔某倒地受傷、經搶救無效死亡的交通事故。武漢市公安局武漢經濟技術開發(fā)區(qū)（漢南區(qū)）交通大隊作出沌公（交）認字［2018］第Ｂ-02號《道路交通事故認定書》，載明：應元同駕駛機動車未及時發(fā)現前方自行車及駕駛人，違反操作規(guī)范未安全駕駛，事故發(fā)生后未按規(guī)定立即停車保護現場、積極搶救傷員和及時報警，對此次交通事故發(fā)生及造成的嚴重后果起直接作用；龔某醉酒后駕駛自行車上道路行駛，違法行為與此次道路交通事故發(fā)生無直接因果關系；認定應元同負此次事故全部責任，龔某無責任。因本次事故，湖北省武漢經濟技術開發(fā)區(qū)人民法院于2018年5月11日作出（2018）鄂0191刑初77號刑事判決：應元同犯交通肇事罪，判處有期徒刑三年，緩刑五年。事故發(fā)生后，龔某的繼承人劉XX、龔XX、李XX、甲、乙申請理賠，甲保險公司于2018年5月21日出具《拒賠通知書》，載明：經審核，因醉酒駕駛自行車導致意外死亡的事故，依照雙方保險合同中《無憂團體人身意外傷害保險條款（2014版）》第七條第二、三款內容，我司核定本次事故不屬于保險責任，對賠償請求不能給付。一審庭審中，劉XX、龔XX、李XX、甲、乙確認涉案意外傷害保險的保險人系乙保險公司。
一審法院認為，虹景物業(yè)公司與乙保險公司簽訂的保險合同是雙方真實意思表示，未違反法律和行政法規(guī)的強制性規(guī)定，合法有效，對雙方均具有約束力。對各方爭議焦點，評判如下：一、免責條款是否產生效力。乙保險公司為證明其就責任免除條款盡到了提示和明確說明義務，提交了《團體人身保險投保單》，該證據雖為復印件，但虹景物業(yè)公司對該證據真實性無異議。同時，結合《無憂團體意外傷害保險單》所載“本保險內容主要包括明細表、保險條款、投保單及其附件”，投保單應為涉案保險合同必不可少的組成部分，且上述《團體人身保險投保單》與劉XX等人提交的承保明細表所載保險期間、保險保障、保險費等內容相吻合，亦可印證《團體人身保險投保單》的真實性。因此，根據《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第十三條“投保人對保險人履行了符合本解釋第十一條第二款要求的明確說明義務在相關文書上簽字、蓋章或者以其他形式予以確認的，應當認定保險人履行了該項義務。但另有證據證明保險人未履行明確說明義務的除外”的規(guī)定，可以證明乙保險公司就責任免除條款對投保人虹景物業(yè)公司盡到了提示和明確說明義務，該條款發(fā)生效力。二、乙保險公司、甲保險公司是否應承擔賠付保險金的責任。劉XX等人與乙保險公司對《無憂團體人身意外傷害保險條款（2014版）》責任免除條款即第七條第二、三款的理解發(fā)生爭議：劉XX等人認為醉酒駕駛的行為必須導致身故才能免除保險責任，而龔某雖存在醉酒駕駛的情形，但并不是導致龔某死亡的直接原因，保險公司仍應該承擔賠償責任；乙保險公司則認為只要存在醉酒駕駛的情形，就應該免除保險責任。從上述免責條款的文義來看，確實存在上述兩種理解。涉案保險合同是乙保險公司提供的格式合同，《中華人民共和國保險法》第三十條規(guī)定“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋”，據此采信身故保險金受益人一方的理解。本案中，武漢市公安局武漢經濟技術開發(fā)區(qū)（漢南區(qū)）交通大隊已經明確認定龔某醉酒駕駛自行車的行為與本次事故的發(fā)生并無直接因果關系，而龔某在本次交通事故中意外身故，應屬保險合同約定的保險事故，故乙保險公司應承擔賠付保險金的責任，向劉XX、龔XX、李XX、甲、乙賠付保險金300000元。因甲保險公司不是涉案保險合同的一方當事人，故對劉XX等人要求該公司賠付保險金的訴訟請求不予支持。綜上所述，對劉XX、龔XX、李XX、甲、乙的訴訟請求，予以部分支持。依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條、第三十條、第四十二條，《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第十一條、第十三條，《中華人民共和國繼承法》第十條及《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條的規(guī)定，判決：一、乙保險公司向劉XX、龔XX、李XX、甲、乙賠付保險金300000元；二、駁回劉XX、龔XX、李XX、甲、乙的其他訴訟請求。案件受理費5800元減半收取2900元，由乙保險公司負擔。
二審中，當事人沒有提交新證據，且對一審查明的事實無異議，本院對一審查明的事實予以確認。
本院認為，依據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百六十八條的規(guī)定，第二審人民法院應當對上訴請求的有關事實和適用法律進行審查。本案的爭議焦點在于龔某身故是否屬于乙保險公司賠付范圍。乙保險公司上訴主張，案涉保險條款中的責任免除條款按文義解釋不存在歧義，該條款強調的是被保險人醉酒的狀態(tài)，而不是強調醉酒行為及醉酒行為與傷害之間是否存在因果關系，且不能證明龔某醉酒后駕駛自行車與其死亡之間不存在因果關系。按照乙保險公司《無憂團體人身意外傷害保險條款（2014）版》第七條的文字表述，是指被保險人在特定期間遭受傷害導致身故保險人責任免除，條款中并無強調醉酒行為或醉駕與傷害之間的因果關系的文字。但是，從甲保險公司向被上訴人出具的拒賠通知書的拒賠原因來看，其自稱系龔某因醉酒駕駛自行車導致意外死亡的事故不符合保險合同第七條第二款、第三款的規(guī)定。因此，按照保險人對保險合同中責任免除條款第七條第二款、第三款的理解，其中是包含了被保險人醉酒或醉駕自行車與意外死亡之間的因果關系的。《中華人民共和國保險法》第二十四條規(guī)定：“保險人依照本法第二十三條的規(guī)定作出核定后，對不屬于保險責任的，應當自作出核定之日起三日內向被保險人或者受益人發(fā)出拒絕賠償或者拒絕給付保險金通知書，并說明理由?！北ｋU合同是最大誠信合同，保險的最大誠實信用原則適用于保險合同的訂立、履行、解除、理賠、條款解釋、爭議處理等各個環(huán)節(jié)。保險公司作為經營保險業(yè)務的專業(yè)機構，其具有的保險專業(yè)知識遠高于作為一般民眾的投保人及被保險人。保險公司在收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，對于其核定后認為不屬于保險責任的，在向被保險人或者受益人發(fā)出拒絕賠償或給付保險金通知書時，應依法說明理由，該理由既是保險公司全部或部分不應承擔保險責任的專業(yè)意見，又是其向被保險人或者受益人告知的拒賠理由。鑒于本案中保險人并未以被保險人處于特定期間或特定狀態(tài)作為拒賠理由，而是以被保險人特定行為或特定狀態(tài)導致了意外死亡作為拒賠理由，據此，雖然案涉保險合同的責任免除條款文字上未強調醉酒行為與傷害之間是否存在因果關系，但從保險人的角度理解，其責任免除的事由并不僅指特定期間或特定狀態(tài)，還包含了特定期間的特定狀態(tài)與意外死亡的因果關系。根據交通管理部門的認定，被保險人龔某因交通事故導致死亡，而龔某的醉酒駕駛自行車的行為與事故發(fā)生無直接因果關系，即龔某的醉酒駕駛自行車的行為與其意外死亡無因果關系，因此，本案中保險人的拒賠理由不能成立。一審判決對案涉保險合同責任免除條款的解讀與保險人的理解并無沖突，基于此，一審判決被保險人龔某的死亡屬于乙保險公司的賠付范圍并無不當。
綜上所述，乙保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
乙保險公司于本判決生效之日起十日內履行給付義務。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
二審案件受理費5800元，由乙保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　梅　飚
審判員　胡　浩
審判員　胡銘俊
二〇一九年二月二十二日
法官助理吳利
書記員趙藝嫚